路星星,楊荊艷,王振迪,許奇羚,廖佳麗,李 明

我國(guó)器官移植手術(shù)量和移植后存活率均已達(dá)到世界領(lǐng)先水平,腎移植術(shù)后1年、3年存活率高達(dá)96.7%、95.6%,已成為治療終末期腎臟疾病最有效的方式[1-2]。腎移植病人術(shù)后需要終身服用免疫抑制劑以維持移植腎的長(zhǎng)期存活,住院期間由醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)圍術(shù)期康復(fù)治療,但出院后則依靠病人自我健康管理,病人將從被動(dòng)地接受院內(nèi)治療逐步過(guò)渡到主動(dòng)的家庭自我護(hù)理。腎移植病人出院后口服藥物種類(lèi)繁多、自我檢測(cè)內(nèi)容復(fù)雜、隨訪頻率高,大多數(shù)病人在出院早期可能無(wú)法立即適應(yīng)新角色的轉(zhuǎn)變,從而出現(xiàn)服藥錯(cuò)誤、隨訪不依從、自我管理差等問(wèn)題,但是該過(guò)渡時(shí)期是移植腎功能不穩(wěn)定、并發(fā)癥高發(fā)的關(guān)鍵階段,因此腎移植病人從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡階段尤為重要[3-4]。醫(yī)院—家庭過(guò)渡期是指病人經(jīng)歷從出院前期到返回家庭2個(gè)月內(nèi)這段時(shí)期[5-6]。如何幫助病人安全、平穩(wěn)度過(guò)醫(yī)院—家庭過(guò)渡期,做到精準(zhǔn)用藥、按時(shí)隨訪,養(yǎng)成良好的自我健康管理習(xí)慣,是臨床亟須解決的難題。鑒于此,本研究將復(fù)查記錄表應(yīng)用于腎移植病人醫(yī)院—家庭過(guò)渡階段,以期為腎移植病人的隨訪規(guī)范化建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,選取2021年4月1日—9月30日在我院接受腎移植手術(shù)并在我院門(mén)診進(jìn)行隨訪的病人為對(duì)照組,2021年10月1日起將復(fù)查記錄表應(yīng)用于醫(yī)院—家庭過(guò)渡期管理,以同樣的方法選取2021年10月1日—2022年3月31日在我院行腎移植手術(shù)并長(zhǎng)期在我院門(mén)診隨訪的病人為試驗(yàn)組。醫(yī)院—家庭過(guò)渡期是指出院2個(gè)月內(nèi)的病人,本研究對(duì)納入對(duì)象開(kāi)展為期2個(gè)月的追蹤觀察。納入標(biāo)準(zhǔn):1)在我院手術(shù)并長(zhǎng)期在我院門(mén)診隨訪;2)自愿參與本研究;3)日常生活能自理。排除標(biāo)準(zhǔn):1)移植腎失功;2)無(wú)法長(zhǎng)期在我院門(mén)診規(guī)律隨訪;3)有嚴(yán)重并發(fā)癥、需要長(zhǎng)期臥床、生活不能自理。本研究共納入對(duì)照組病人74例,其中男49例,女25例;試驗(yàn)組病人75例,其中男45例,女性30例,兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組服藥偏差發(fā)生率、門(mén)診隨訪率、自我效能、自我管理能力比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理模式,病人在出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行出院宣教,講解用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)與活動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)生命體征、移植腎觀察、預(yù)防并發(fā)癥等,發(fā)放紙質(zhì)版出院指導(dǎo)手冊(cè)供病人反復(fù)閱讀,并告知病人門(mén)診復(fù)查時(shí)間和復(fù)查項(xiàng)目,護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,將復(fù)查記錄表應(yīng)用在醫(yī)院—家庭過(guò)渡期管理中,具體實(shí)施過(guò)程如下。

1.2.2.1 腎移植病人復(fù)查記錄表的設(shè)計(jì)

腎移植病人復(fù)查記錄表的設(shè)計(jì)由臨床醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士共同擬定,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任總負(fù)責(zé)人,以中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)發(fā)布的《腎移植術(shù)后隨訪規(guī)范(2019)版》[7]為理論基礎(chǔ),檢索相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并考慮病人的實(shí)際情況,確定表格涉及的檢查項(xiàng)目、病人自我監(jiān)測(cè)的內(nèi)容等。在護(hù)士長(zhǎng)的主持下全科室人員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)初稿進(jìn)行修訂,再在腎移植病人中試行,征求病人的意見(jiàn),進(jìn)一步完善后形成腎移植病人復(fù)查記錄表的最終版。內(nèi)容包括5個(gè)部分:第1部分是病人基本信息,主要有復(fù)查日期、腎移植手術(shù)日期、病人身高、體重;第2部分是病人自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容,主要是血壓、血糖、24 h尿量,血糖分為空腹血糖和三餐后血糖,血壓根據(jù)監(jiān)測(cè)的時(shí)間段分為晨起、上午、下午及晚上;第3部分為病人復(fù)查項(xiàng)目結(jié)果,包括血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等常規(guī)檢驗(yàn);第4部分為病人目前口服免疫抑制劑方案,涉及他克莫司/環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉腸溶片、強(qiáng)的松、五酯膠囊/五酯滴丸的用藥方案,以及他克莫司/環(huán)孢素血藥物濃度,如病人涉及其他藥物可增加填寫(xiě);第5部分為醫(yī)生的隨訪意見(jiàn)及下次復(fù)查時(shí)間,醫(yī)生將此次隨診建議記錄下來(lái),包括口服藥調(diào)整方案、相關(guān)注意事項(xiàng),明確下次隨訪的時(shí)間。

1.2.2.2 復(fù)查記錄表應(yīng)用于醫(yī)院—家庭過(guò)渡期管理

本研究著重從出院前期、家庭護(hù)理2個(gè)階段著手。1)出院宣教:病人出院前期由責(zé)任護(hù)士講解醫(yī)院-家庭過(guò)渡期護(hù)理重點(diǎn),出院當(dāng)天由護(hù)理人員為病人建檔,并將其加入微信隨訪群,向病人介紹復(fù)查記錄表,詳細(xì)講解每個(gè)部分的填寫(xiě)要求。2)指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè):指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測(cè)血壓、血糖、尿量等操作,觀察移植腎區(qū)的異常情況,教會(huì)病人閱讀血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,熟知免疫抑制劑的種類(lèi)、劑量、服用時(shí)間,在責(zé)任護(hù)士的監(jiān)督下,病人獨(dú)立完成居家自我監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、填寫(xiě)復(fù)查記錄表,口服藥方案根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑為準(zhǔn),各項(xiàng)內(nèi)容以病人最近1次指標(biāo)為準(zhǔn)。3)以復(fù)查記錄表為依據(jù)開(kāi)展醫(yī)院-家庭過(guò)渡期護(hù)理:病人在家中以復(fù)查記錄表為藍(lán)圖,正確監(jiān)測(cè)自我生命體征、根據(jù)醫(yī)囑精準(zhǔn)用藥、了解自己移植腎功能指標(biāo)、標(biāo)記復(fù)診時(shí)間。根據(jù)隨訪頻率,在每次門(mén)診隨訪前,完善好本次復(fù)查記錄,門(mén)診醫(yī)生通過(guò)查看病人的復(fù)查記錄表,一方面能直接、清晰地了解病人最近的身體狀況,另一方面可查看病人往期隨診記錄,全面、整體地掌握病人的治療方案和恢復(fù)情況,并將復(fù)診意見(jiàn)填寫(xiě)在復(fù)查記錄表上,特別是將免疫抑制劑的用藥調(diào)整記錄在表,以便病人回家查閱、準(zhǔn)確用藥。4)護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)線上隨訪:病人出院回歸家庭后,可以通過(guò)微信交流群與醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)交流,以解決自己在家庭護(hù)理過(guò)程中遇到的疑問(wèn),微信交流群組由營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、醫(yī)生、護(hù)士等多學(xué)科專(zhuān)家組成,每天安排1名護(hù)士收集病人在群里的問(wèn)題,再請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員解答后反饋給病人。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)每周開(kāi)展健康宣教,可以網(wǎng)絡(luò)會(huì)議、科普視頻、幻燈片、漫畫(huà)等多種形式呈現(xiàn)。在出院2個(gè)月時(shí),線上調(diào)查病人服藥偏差發(fā)生率、門(mén)診隨訪率、自我效能、自我管理能力。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 服藥偏差發(fā)生率

采用王秀英等[8]修訂的中文版用藥差異評(píng)估工具中第2部分進(jìn)行評(píng)價(jià),共12個(gè)條目,各條目的答案為“是”“否”,以病人實(shí)際的服藥方案與復(fù)查記錄表上醫(yī)生制訂的方案是否存在偏差為判斷依據(jù),每例病人的12個(gè)條目如果出現(xiàn)≥1個(gè)的答案為“是”,則判定為服藥偏差,出院2個(gè)月內(nèi)服藥偏差發(fā)生率=(出院2個(gè)月內(nèi)服藥偏差者/所在組病人)×100%。

1.2.3.2 門(mén)診隨訪率

我院腎移植病人的隨訪參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)發(fā)布的《腎移植術(shù)后隨訪規(guī)范(2019)版》[7],并結(jié)合我院實(shí)際情況,要求腎移植病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi),每周隨訪2次;術(shù)后1～2月內(nèi)每周隨訪1次;但對(duì)于移植腎功能不穩(wěn)定的病人,需酌情增加隨訪頻率。本研究中2個(gè)月內(nèi)門(mén)診隨訪率=(2個(gè)月內(nèi)隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)者/所在組病人)×100%,其中隨訪次數(shù)達(dá)標(biāo)者是指病人實(shí)際到我院門(mén)診隨訪次數(shù)≥本院要求隨訪的次數(shù)。

1.2.3.3 自我效能

采用美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的“慢性病管理自我效能”[9]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表共6個(gè)條目,從慢性病的癥狀管理、角色功能、情緒控制等方面反映病人對(duì)待慢性病管理的信心,各條目采用Likert 10級(jí)評(píng)分法,“毫無(wú)信心”計(jì)1分,“完全有信心”計(jì)10分,自我效能得分為各項(xiàng)的總分,該量表已被廣泛使用,重測(cè)信度為0.91。

1.2.3.4 自我管理能力

采用莊桂敏等[10]自制的腎移植受者自我管理量表進(jìn)行評(píng)價(jià),量表從飲食、治療、軀體活動(dòng)及社會(huì)心理4個(gè)方面評(píng)價(jià)腎移植病人自我管理能力,共28個(gè)問(wèn)題,每個(gè)問(wèn)題的答案采用4級(jí)(1～4分)評(píng)分法,總分28～112分,得分<68分為自我管理能力差,68～90分為自我管理能力中等,>90分為自我管理能力良好,分?jǐn)?shù)越高代表病人的自我管理能力越好,該量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.899,專(zhuān)家對(duì)量表總體評(píng)定的內(nèi)容指數(shù)0.927,具有較好的信效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 復(fù)查記錄表應(yīng)用于醫(yī)院—家庭過(guò)渡期效果明顯

由于腎移植病人術(shù)后服用免疫抑制劑、控制血壓等數(shù)十種藥物,每天服藥時(shí)間精確、服藥次數(shù)頻繁,且需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整劑量,明顯增加了服藥偏差的發(fā)生率,有研究顯示腎移植病人術(shù)后前3個(gè)月服藥不依從性為20.00%～84.94%,因此病人在剛離開(kāi)醫(yī)院的過(guò)渡期更需要專(zhuān)業(yè)指導(dǎo),進(jìn)一步拓展延續(xù)護(hù)理,這對(duì)病人精準(zhǔn)用藥、養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣、維持移植腎功能和防治并發(fā)癥具有重要意義[11-13]。據(jù)報(bào)道,在醫(yī)院—家庭過(guò)渡期23%的病人經(jīng)歷過(guò)不良事件,這其中和藥物相關(guān)占72%,通過(guò)強(qiáng)化該過(guò)渡階段的管理能明顯降低病人出院后服藥偏差發(fā)生率[14-17],與本研究結(jié)果一致。將復(fù)查記錄表應(yīng)用于過(guò)渡期管理能明確并提醒病人用藥方案、隨訪時(shí)間和頻率,在病人無(wú)法完全掌握藥物方案或調(diào)整用藥時(shí),能及時(shí)、正確引導(dǎo)病人精準(zhǔn)用藥,在病人遇到問(wèn)題不能自我判斷時(shí),醫(yī)護(hù)人員可初步評(píng)估是否需要立即就醫(yī)隨訪;另一方面也能督促病人進(jìn)行居家自我健康監(jiān)測(cè)、提高自我健康管理能力,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理術(shù)后出現(xiàn)的問(wèn)題,以保證移植腎的長(zhǎng)期存活。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言,可以作為隨診的重要依據(jù)之一,通過(guò)記錄表能清楚了解病人目前的健康狀態(tài)和藥物治療的整體情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人目前的問(wèn)題及潛在的并發(fā)癥,針對(duì)性給予個(gè)性化指導(dǎo)或調(diào)整,達(dá)到病人、醫(yī)護(hù)人員共同受益的效果。

3.2 進(jìn)一步推進(jìn)腎移植病人隨訪的規(guī)范化建設(shè)

有研究表明,病人期望在醫(yī)院—家庭過(guò)渡期護(hù)士能作為護(hù)理實(shí)踐者進(jìn)行有效溝通、協(xié)調(diào)資源,具有心理支持及健康教育能力以指導(dǎo)其能夠平穩(wěn)地向家庭過(guò)渡。但是我國(guó)目前并沒(méi)有固定護(hù)士擔(dān)任這一角色,大部分過(guò)渡期護(hù)理只作為延續(xù)護(hù)理的一部分,這并不能滿足病人的過(guò)渡期需求,特別是對(duì)于并發(fā)癥高發(fā)、自我健康管理要求高的腎移植病人來(lái)說(shuō),更需要獨(dú)立的過(guò)渡期護(hù)士提供專(zhuān)業(yè)、連續(xù)、全方位的服務(wù),幫助他們?cè)诨貧w家庭的開(kāi)端建立良好的自我管理習(xí)慣[18-19]。因此,下一步應(yīng)加強(qiáng)、完善腎移植過(guò)渡期管理,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和再入院率,為病人長(zhǎng)期的自我健康管理奠定基礎(chǔ)。

目前,基于腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)(CSRKT)建立的三級(jí)隨訪制度是各移植中心的基本隨訪模式,隨訪的形式從最初的門(mén)診隨訪、電話隨訪逐漸過(guò)渡到依靠微信、手機(jī)應(yīng)用程序等專(zhuān)業(yè)信息化平臺(tái),這種轉(zhuǎn)變明顯減少了臨床數(shù)據(jù)錄入的工作量,也能提高病人的隨訪率,未來(lái)會(huì)成為主要的隨訪形式[20-21]。但是考慮到腎移植病人終身服用免疫抑制劑的特殊性和術(shù)后病情變化的復(fù)雜性,再加上可能存在年齡偏大、接受能力差的受者,單純網(wǎng)絡(luò)化隨訪形式可能無(wú)法完全滿足其需求,定期進(jìn)行門(mén)診隨訪是必要且必須的,特別是在并發(fā)癥高發(fā)病人的醫(yī)院—家庭過(guò)渡時(shí)期。因此,為了保證隨訪效果和隨訪數(shù)據(jù)的完整性,需要依靠多種形式的隨訪方式,根據(jù)病人的接受程度和術(shù)后的不同階段,建立以互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、多種隨訪方式并存、互補(bǔ)、轉(zhuǎn)化的隨訪模式,進(jìn)一步向著信息全面化覆蓋、制度精細(xì)化管理、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化的趨勢(shì)發(fā)展[22-23]。

4 小結(jié)

將復(fù)查記錄表應(yīng)用于醫(yī)院—家庭過(guò)渡期管理能降低腎移植病人服藥偏差發(fā)生率、提高病人隨訪率和自我管理能力,幫助病人在回歸家庭初期建立良好的自我管理習(xí)慣,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生、維持移植腎的長(zhǎng)期存活率,為腎移植病人長(zhǎng)期的自我健康管理及規(guī)范化隨訪提供依據(jù)。但本研究只進(jìn)行了初步探討,如何在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院—家庭過(guò)渡期護(hù)理,建立以網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、多種隨訪形式并存的隨訪制度,實(shí)施分級(jí)隨訪管理、明確不同時(shí)期的隨訪重點(diǎn)、落實(shí)質(zhì)量控制是下一步的工作和研究重點(diǎn)。