李苗苗,方海雁,王 翔,孟亞慧

護(hù)士人力資源流失一直以來都是全世界醫(yī)療行業(yè)面對(duì)的問題,據(jù)調(diào)查醫(yī)院護(hù)士離職率高達(dá)12.4%,平均工作年限僅為5.4年[1]。護(hù)士人力不足的問題不僅會(huì)造成護(hù)理服務(wù)質(zhì)量低下,還會(huì)增加醫(yī)療相關(guān)的經(jīng)濟(jì)支出[2]。如何減少護(hù)士職業(yè)倦怠和發(fā)展護(hù)理隊(duì)伍是組織層面需要重視的問題,近年來積極心理學(xué)發(fā)展為其提供了新視角。個(gè)人社會(huì)心理層面中“堅(jiān)毅(grit)”意味著為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而長(zhǎng)期保持熱情和堅(jiān)持不懈[3],過往的研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)毅是一種強(qiáng)大的人格特質(zhì),擁有高堅(jiān)毅水平的人不僅傾向于適應(yīng)樂觀的方式來解釋逆境,還與個(gè)人的成功息息相關(guān)[4]。國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)毅也是護(hù)士群體中值得關(guān)注的一個(gè)概念,堅(jiān)毅在提高護(hù)士的臨床實(shí)踐適應(yīng)性和降低離職意向方面有著重要作用[5]。除此之外,我國(guó)關(guān)于護(hù)士堅(jiān)毅的研究尚處于萌芽階段,缺少對(duì)這一概念的系統(tǒng)描述及實(shí)際調(diào)查研究,因此有必要?dú)w納梳理堅(jiān)毅在護(hù)士群體中的概念內(nèi)涵。概念分析是通過對(duì)已有文獻(xiàn)的整合分析,將在多學(xué)科廣泛應(yīng)用的、模糊的概念進(jìn)行系統(tǒng)的整理總結(jié)。本文采用Walker等[6]的概念分析方法對(duì)護(hù)士群體堅(jiān)毅的概念進(jìn)行分析,為了解護(hù)士心理特質(zhì)、加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、參考信息存儲(chǔ)系統(tǒng)(Reference Information Storage System,RISS)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年6月。同時(shí),采用“滾雪球”的方法追溯已發(fā)布研究的參考文獻(xiàn),避免遺漏重要文獻(xiàn)。確定英文檢索詞為“grit”“nursing”“nurse”;中文檢索詞為“堅(jiān)毅”“護(hù)理”“護(hù)士”。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入以護(hù)士群體為研究對(duì)象,涉及“堅(jiān)毅”相關(guān)概念定義、屬性、模型范例、前因、后果和評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)。排除會(huì)議、不完整的以及除護(hù)士外其他群體為研究對(duì)象的文獻(xiàn)。本研究共檢索得到233篇文獻(xiàn),去重后得到198篇文獻(xiàn),閱讀標(biāo)題和摘要后篩選出87篇文獻(xiàn),經(jīng)過閱讀全文后最終納入英文文獻(xiàn)16篇。

1.3 文獻(xiàn)分析

本研究采用Walker等[6]的概念分析方法來概念化護(hù)士群體的堅(jiān)毅,主要包括8個(gè)步驟:1)選擇概念,護(hù)士堅(jiān)毅;2)明確分析目的,查明護(hù)士堅(jiān)毅的概念屬性,并做出理論性和操作性定義;3)明確概念在多領(lǐng)域的應(yīng)用;4)確定概念的屬性;5)構(gòu)建典型范例;6)舉出附加案例(臨界案例、相關(guān)案例、反對(duì)案例);7)查明概念的先決條件和后果;8)提供評(píng)價(jià)指標(biāo)。本文所檢索到的案例未涉及臨界案例、相關(guān)案例和反對(duì)案例,因此未進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 概念應(yīng)用

2.1.1 堅(jiān)毅的字面解釋

堅(jiān)毅最初由“Grit”翻譯而來,Grit的詞典意義在Merriam-Webster Dictionary(2016)[7]中是指沙子或堅(jiān)硬的小顆粒;在牛津字典(2022)[8]中Grit被定義為“沙礫”或“在艱難的情況下持續(xù)的勇氣和意志力”;Psychology Dictionary(2022)[9]中將Grit描述為一種個(gè)性特質(zhì),其主要特征是穩(wěn)定和對(duì)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo)的熱情。

2.1.2 堅(jiān)毅在多領(lǐng)域的定義

堅(jiān)毅是由Duckworth等[3]于2007年對(duì)其字典定義賦予了心理意義,并以“長(zhǎng)期的興趣和堅(jiān)持不懈的努力”對(duì)其做出定義,并認(rèn)為擁有堅(jiān)毅特質(zhì)的人擅長(zhǎng)通過心態(tài)、技能和有利的環(huán)境發(fā)展自己。堅(jiān)毅的概念在首次定義后主要在教育學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)福利學(xué)等領(lǐng)域中被研究[10-11]。Tlaler等[12]將堅(jiān)毅定義為:在困難的環(huán)境中克服挑戰(zhàn)的強(qiáng)烈意愿,以及通過堅(jiān)定的意志向目標(biāo)不懈努力的前進(jìn),并表現(xiàn)出激情和興趣。Kim等[13]在以高中生為對(duì)象的研究中表示:堅(jiān)毅是指隨著時(shí)間的流逝也不會(huì)改變的關(guān)心和熱情,為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)會(huì)進(jìn)行有意識(shí)的練習(xí),并獲得及時(shí)的反饋。一項(xiàng)在對(duì)預(yù)備幼兒教師的堅(jiān)毅研究中指出堅(jiān)毅是基于人際關(guān)系和教師能力的追求,即在個(gè)人關(guān)系、日常生活、專業(yè)生活的連線上,為了完成長(zhǎng)期的目標(biāo),將逆境和困難情況作為飛躍的機(jī)會(huì),克服困難的過程[14]。

2.1.3 堅(jiān)毅在護(hù)理領(lǐng)域的定義

在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域,2014年首次以“grit”的概念對(duì)專業(yè)護(hù)士開始進(jìn)行研究[15],之后也以護(hù)生為對(duì)象進(jìn)行了相關(guān)研究[16]。在以護(hù)士為對(duì)象的研究中,堅(jiān)毅的概念被定義為即使在惡劣的工作環(huán)境下,也可以為了積極地履行自己的職務(wù)而努力的力量。在針對(duì)護(hù)生的研究中,堅(jiān)毅被認(rèn)為是在面臨繁重的課程、考試、臨床實(shí)習(xí)等困難時(shí),以成為護(hù)士作為長(zhǎng)期目標(biāo),并為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)而堅(jiān)持不懈的努力。最近以腦腫瘤病人為對(duì)象進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),堅(jiān)毅可以使病人在疾病引起的逆境中尋找生活的意義,對(duì)疾病以外的事物表現(xiàn)出興趣,并作為努力進(jìn)行自我管理的概念使用[17]。這些研究結(jié)果的共同點(diǎn)是堅(jiān)毅的概念被解釋為在逆境中也能維持興趣和持續(xù)努力的情感、認(rèn)知過程。因此,對(duì)于臨床護(hù)理人員來說,面對(duì)惡劣的臨床工作環(huán)境及病情千變?nèi)f化的病人,堅(jiān)毅是護(hù)士不可或缺的品質(zhì),也是一個(gè)非常值得關(guān)注的概念。

2.1.4 相關(guān)概念鑒別

在眾多領(lǐng)域中與堅(jiān)毅混合使用的相似概念多為韌性、自我調(diào)節(jié)、斗志等。但是如果說韌性是克服眼前困難的心理資源,那么堅(jiān)毅則是指在長(zhǎng)期目標(biāo)上的熱情和不懈的努力[18]。即堅(jiān)毅不局限于短期,而是具有長(zhǎng)期積累形成的濃厚興趣和熱情的特性[3]。另外,堅(jiān)毅與沒有持續(xù)維持關(guān)心的情況下執(zhí)行而產(chǎn)生的毅力也有差異,與抑制無關(guān)沖動(dòng)的即時(shí)調(diào)節(jié)能力的自我調(diào)節(jié)也有差異[19]。斗志強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持不懈努力的意義,而堅(jiān)毅是包括興趣的持續(xù)性和一貫性的概念,可以說是比斗志更廣泛的概念[20]。

2.2 堅(jiān)毅的定義屬性

明確概念的定義屬性是概念分析中最核心的部分,有助于概念的深層次理解和掌握。通過文獻(xiàn)回顧的方法,堅(jiān)毅的屬性可以大致分為認(rèn)知上“堅(jiān)持不懈努力”、行為上“培養(yǎng)專業(yè)性”和情感上“保持興趣”3個(gè)維度。見圖1。

圖1 護(hù)士堅(jiān)毅的概念結(jié)構(gòu)

2.2.1 堅(jiān)持不懈努力

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)護(hù)士在工作中面對(duì)艱巨的護(hù)理任務(wù),保持耐心和決心是堅(jiān)毅的一個(gè)重要因素,擁有堅(jiān)毅特質(zhì)的護(hù)士會(huì)在認(rèn)知層面設(shè)定目標(biāo),并為了目標(biāo)的達(dá)成不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)[21-31]。在文獻(xiàn)中的指標(biāo)包括“千方百計(jì)地完成工作”“對(duì)適應(yīng)有執(zhí)著的追求”“為實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)而繼續(xù)學(xué)習(xí)”等。

2.2.2 培養(yǎng)專業(yè)性

堅(jiān)毅在行為層面的屬性為具備專業(yè)護(hù)士的責(zé)任感和提升個(gè)人能力。護(hù)理工作與其他職業(yè)不同,需要護(hù)理人員具備較高的專業(yè)素養(yǎng),面對(duì)千差萬別的病人,護(hù)士需要豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床操作技術(shù),由此衍生出“培養(yǎng)專業(yè)性”這一屬性[22-28,29-32]。具備堅(jiān)毅特質(zhì)的護(hù)士會(huì)不斷提高自身專業(yè)素養(yǎng),努力為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。除此之外與同事分享臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)、掌握護(hù)理發(fā)展的新趨勢(shì)也是護(hù)士堅(jiān)毅特質(zhì)的一種表現(xiàn)。在文獻(xiàn)回顧中的指標(biāo)為“接受培訓(xùn)以保持專業(yè)素養(yǎng)”“為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理”等。

2.2.3 保持興趣

Duckworth提出的堅(jiān)毅雙因素結(jié)構(gòu)認(rèn)為,激情和毅力對(duì)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo)至關(guān)重要。在通過對(duì)護(hù)士群體堅(jiān)毅的文獻(xiàn)回顧也歸納出情感層面的屬性—“保持興趣”。興趣和熱情是行為的原動(dòng)力,而護(hù)士具有長(zhǎng)期的興趣就會(huì)促使護(hù)士自主地參與本職工作、對(duì)病人保持關(guān)注,并通過工作維持興趣[21-23,26-32]。在文獻(xiàn)回顧中的指標(biāo)為“不斷為自我發(fā)展而奮斗”“預(yù)設(shè)一項(xiàng)有趣的工作”等。

2.3 堅(jiān)毅的模型范例

模型范例是指在明確堅(jiān)毅的屬性后根據(jù)文獻(xiàn)回顧所確定的包含概念全部屬性的案例。Horner[33]展示了1個(gè)護(hù)士群體堅(jiān)毅的模型范例:Cliff Evans是1名資深的急診科護(hù)士,在28年的職業(yè)生涯中曾在19個(gè)急診科工作或與之合作,并開發(fā)了多個(gè)急診科研究生課程。Cliff Evans的工作環(huán)境不僅局限于醫(yī)院,還多次參與戰(zhàn)爭(zhēng)前線的護(hù)理工作,在面對(duì)復(fù)雜多變的工作環(huán)境,曾出現(xiàn)人力不足、組織功能混亂等情況。但他一直堅(jiān)定自己的信念致力于使急診護(hù)理工作變成可控的、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理程序。Cliff Evans指出在急診科中為病人建立高水平的、安全的護(hù)理環(huán)境會(huì)使他感到一種奇妙的放松感,面對(duì)自己的病人也時(shí)?？梢垣@得成就感。28年的堅(jiān)持和熱愛使Cliff Evans成為1名優(yōu)秀且深具影響力的護(hù)士。此案例包括了護(hù)士堅(jiān)毅堅(jiān)持不懈努力、培養(yǎng)專業(yè)性、保持興趣的3個(gè)重要屬性。

2.4 堅(jiān)毅的先決條件

先決條件是指概念產(chǎn)生之前必須發(fā)生或存在的事件。護(hù)士群體堅(jiān)毅的先決條件主要包括:1)人格類型。He等[28]研究發(fā)現(xiàn)在人格類型中擁有合群性、自覺性、開放性人格特征的護(hù)士表現(xiàn)出更高水平的堅(jiān)毅。2)思維模式。有研究指出采用隱形理論(增量理論)思考的護(hù)士,即認(rèn)為能力是動(dòng)態(tài)可塑的、可以通過個(gè)人的努力或情況來改變,擁有較高水平的堅(jiān)毅[22]。3)人口學(xué)資料。年齡、性別、學(xué)歷、工齡、婚姻狀況等對(duì)護(hù)士的堅(jiān)毅水平產(chǎn)生影響[23,25,28,31]。4)工作相關(guān)因素:研究表明良好的社會(huì)支持可以提高護(hù)士的堅(jiān)毅水平[21];工作滿意度與護(hù)士的堅(jiān)毅水平呈正相關(guān)[23]。

2.5 堅(jiān)毅的后果

1)促進(jìn)心理健康:堅(jiān)毅可以減少壓力、焦慮、抑郁情緒的發(fā)生[24]。2)增加工作積極性:堅(jiān)毅對(duì)護(hù)士減少職業(yè)倦怠[25]、離職意向[23],增加臨床實(shí)踐能力[30]、工作投入[26,31]、工作績(jī)效[27]、組織承諾[27]、照護(hù)意向[26]、留職意愿[30,32]有明顯效果。3)心理特質(zhì):研究表明堅(jiān)毅可以幫助護(hù)士提高心理韌性[22]、積極心理資本[31]、自我效能感[29]。4)改善生活質(zhì)量:除工作方面之外堅(jiān)毅也對(duì)護(hù)士感知生活意義[21-22],促進(jìn)健康生活方式方面有所幫助[29]。

2.6 堅(jiān)毅的評(píng)價(jià)指標(biāo)

概念的評(píng)價(jià)指標(biāo)是概念分析的最后一步,它表明概念的屬性存在于實(shí)際現(xiàn)場(chǎng),通過評(píng)價(jià)指標(biāo)可以對(duì)概念做出操作性定義,并明確概念具有可觀察性。

2.6.1 堅(jiān)毅量表(Original Grit Scale)

該量表由Duckworth等[3]于2007年開發(fā)并驗(yàn)證,包含了6個(gè)關(guān)于維持興趣的問題和6個(gè)持續(xù)努力的問題,共12個(gè)題目,每個(gè)題目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法?！熬S持興趣”是指為了特定的目標(biāo)而長(zhǎng)期保持興趣和熱情,“持續(xù)努力”是指為了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而控制或積極調(diào)整自己的情緒和行為以及在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過程中遇到失敗或逆境也堅(jiān)持努力的行為特征。該量表具有良好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.85。

2.6.2 簡(jiǎn)短堅(jiān)毅量表(Short Grit Scale,Grit-S)

該量表由Duckworth等[34]于2009年開發(fā)和驗(yàn)證,該量表中包含長(zhǎng)期的熱情和堅(jiān)持不懈的努力2個(gè)部分,共8個(gè)條目,各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。中文版本的Grit-S[28]具有良好的可靠性和有效性,總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.69～0.72,子量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.58～0.71。

2.6.3 三因素堅(jiān)毅量表(Triarchic Model of Grit Scale,TMGS)

Datu等[35]基于亞洲國(guó)家的集體主義文化在原有二因素量表的基礎(chǔ)上增加了“情境適應(yīng)性”這一元素,制定了三因素堅(jiān)毅量表,該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,共16個(gè)條目。

3 討論

21世紀(jì)隨著人民群眾健康意識(shí)的增強(qiáng)和對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的追求逐漸增加,對(duì)護(hù)士專業(yè)性和人力資源方面的需求也逐年上升。根據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每千人護(hù)士數(shù)量?jī)H有3.35人,遠(yuǎn)低于美國(guó)(9.8人)、日本(11.49人)、瑞士(16.0人)等國(guó)家[37]。因此,在護(hù)士的人力管理方面減少人員流失、提高穩(wěn)定性非常重要。為了提高護(hù)士人力資源質(zhì)量和數(shù)量不僅需要改善工作環(huán)境及待遇,同時(shí)也應(yīng)當(dāng)重視心理因素,提高護(hù)士適應(yīng)性。本研究從積極心理學(xué)的角度出發(fā),對(duì)護(hù)士堅(jiān)毅進(jìn)行概念分析得出護(hù)士堅(jiān)毅的3個(gè)重要屬性,其中“堅(jiān)持不懈的努力”“保持興趣”2個(gè)屬性與過往研究相似。Farrington等[38]以學(xué)生群體為對(duì)象的研究證實(shí)堅(jiān)毅是持續(xù)的努力和興趣以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期目標(biāo);Eskreis-Winkler[4]等研究也發(fā)現(xiàn)堅(jiān)毅在幼師群體中表現(xiàn)為保持熱情和持續(xù)努力地適應(yīng)職場(chǎng)。但護(hù)理職業(yè)是帶著使命感工作,并為病人的康復(fù)進(jìn)行具有專業(yè)性的操作,“培養(yǎng)專業(yè)性”這一屬性反映出護(hù)理工作的特殊性。

通過對(duì)護(hù)士堅(jiān)毅的前因后果的分析得出堅(jiān)毅在提高護(hù)理質(zhì)量和促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)方面的重要意義,護(hù)士的心理狀況直接關(guān)系到護(hù)理工作績(jī)效、病人滿意度和醫(yī)院效率[39],具有高水平的職業(yè)工作投入的護(hù)士可以更集中精力為病人提供護(hù)理服務(wù)[40]。另外,護(hù)士職業(yè)倦怠也會(huì)影響病人的死亡率,增加離職率。

目前堅(jiān)毅的評(píng)價(jià)指標(biāo)多為通用型量表,尚未針對(duì)護(hù)士群體或結(jié)合我國(guó)文化制訂更為精準(zhǔn)的評(píng)測(cè)工具,但本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士群體中堅(jiān)毅具有“培養(yǎng)專業(yè)性”這一特殊屬性,而在目前已有的測(cè)量工具中并未得到體現(xiàn)。因此,未來可以以護(hù)士堅(jiān)毅的屬性為基礎(chǔ),結(jié)合本土化文化因素構(gòu)建護(hù)士堅(jiān)毅的特異性評(píng)測(cè)工具。

4 不足與展望

本研究所采用的概念分析方法僅通過文獻(xiàn)回顧的方式進(jìn)行,且缺少護(hù)士堅(jiān)毅的質(zhì)性研究,因此未來研究可以采用混合模型的方法,如Schwartz-Barcott等[41]的概念分析方法,對(duì)護(hù)士堅(jiān)毅的個(gè)人體驗(yàn)、心理過程等方面進(jìn)行更深入研究。另外,本研究由于堅(jiān)毅概念在護(hù)士群體的相關(guān)研究處于初期階段,納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,因此在附加案例的分析中存在缺失。目前國(guó)內(nèi)護(hù)士堅(jiān)毅的研究尚有不足,未來研究不僅需要重視積極心理學(xué)在護(hù)理行業(yè)的作用,也要結(jié)合我國(guó)臨床環(huán)境開展更加系統(tǒng)化的、深層次的研究,為開發(fā)護(hù)士堅(jiān)毅的評(píng)測(cè)工具和設(shè)計(jì)干預(yù)項(xiàng)目提供理論基礎(chǔ)。