張櫨勻,畢懷梅,車正瑤,王心慧,馬 壹,王 濤

新生兒窒息是指因分娩前、分娩時(shí)及分娩后多種原因造成缺氧或多種重要器官損傷,致使新生兒出現(xiàn)身體殘疾或死亡。在新生兒早期死亡原因中,窒息約占15%[1]。早期斷臍常被用作新生兒常規(guī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[2],但近年來,國內(nèi)外學(xué)者提倡新生兒無需復(fù)蘇時(shí)使用延遲斷臍(DCC)方法[3-4]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)提出除必須進(jìn)行復(fù)蘇的新生兒外盡量使用延遲斷臍的護(hù)理方法。美國婦產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合會(ACOG)建議新生兒和早產(chǎn)兒斷臍時(shí)間推遲30～60 s,以增加新生兒血容量、提高新生兒血氧飽和度、改善缺氧[5-7]。目前延遲臍帶結(jié)扎具體時(shí)間尚無準(zhǔn)確定論,國內(nèi)外也沒有最佳斷臍時(shí)間指南,因此,本文在收集國內(nèi)外新生兒窒息相關(guān)資料的基礎(chǔ)上,運(yùn)用Meta分析探討新生兒窒息率、血?dú)夥治鰌H值等因素對新生兒窒息的影響,為新生兒臍帶的管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT);2)研究對象為健康新生兒,包含足月兒和未出現(xiàn)窒息的健康早產(chǎn)兒;3)干預(yù)措施為對照組新生兒使用常規(guī)斷臍法或早斷臍法,試驗(yàn)組新生兒則使用延遲斷臍法;4)結(jié)局指標(biāo)為新生兒窒息率,血?dú)夥治鰌H值、堿剩余、二氧化碳分壓(PaCO2),新生兒氧分壓(PO2)以及新生兒1 min Apgar 評分和5 min Apgar 評分;5)語言類型為中文或英文。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)已經(jīng)出現(xiàn)窒息的新生兒;2)結(jié)局指標(biāo)或干預(yù)措施不相符;3)文獻(xiàn)質(zhì)量較低或無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

本研究以主題與自由詞匯為基礎(chǔ)進(jìn)行檢索,并以“滾雪球”的形式搜尋所收錄文獻(xiàn),以獲取更完整的資料。檢索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)。中文檢索詞為“延遲斷臍/延遲臍帶結(jié)扎/延遲結(jié)扎/晚斷臍”“窒息”,英文檢索詞為“umbilical cord clamping/clamping”“umbilical cord/delayed umbilical cord clamping/delayed cord clamping/cord clamping”“delayed/placental transfusion/transfusion”“placental/umbilical cord milking/milking”“umbilical cord/immediate umbilical cord clamping/immediate cord clamping/cord clamping”“asphyxia neonatorum/asphyxia/suffocation/suffocation/synonyms”。檢索時(shí)限為建庫至2022年12月,語言為中英文發(fā)表。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料提取。提取內(nèi)容如下:文獻(xiàn)基本信息、研究對象基礎(chǔ)資料、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)。使用Cochrane手冊5.1.0版[8]推薦的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),對有爭議條目進(jìn)行協(xié)商達(dá)到一致結(jié)果或邀請第3位研究者進(jìn)行評判。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行分析。用χ2檢驗(yàn)和I2值來判定各試驗(yàn)之間的異質(zhì)性,當(dāng)P≥0.1,I2≤50%時(shí),表明該試驗(yàn)異質(zhì)性較低,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)P<0.1,I2>50%時(shí),表明該試驗(yàn)存在明顯的異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。在出現(xiàn)異質(zhì)性時(shí),使用敏感性分析找出異質(zhì)性來源,并通過亞組分析降低異質(zhì)性。連續(xù)性變量使用均數(shù)差(MD)表示,二分類變量使用相對危險(xiǎn)度(RR)表示,同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間(CI),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出552篇文獻(xiàn),通過EndNote X9軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)后,共獲得文獻(xiàn)381篇,閱讀標(biāo)題和摘要后剩余37篇,認(rèn)真閱讀全文后得到8篇,跟蹤參考文獻(xiàn)后得到1篇文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)9篇[9-17],中文文獻(xiàn)6篇[12-17],英文文獻(xiàn)3篇[9-11]。

2.2 文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入9篇RCT文獻(xiàn),其中6項(xiàng)研究[9-10,12,14,16-17]對受試者使用了隨機(jī)方法并描述隨機(jī)序列;2項(xiàng)研究[12,17]在研究中實(shí)施了分配隱藏;2項(xiàng)研究[15,17]對研究者或受試者采用了盲法,7項(xiàng)研究[9-12,15-17]對評價(jià)結(jié)果者實(shí)施了盲法,8項(xiàng)研究[9-12,14-17]結(jié)局指標(biāo)完整,6項(xiàng)研究[9-10,12,15-17]選擇性報(bào)告結(jié)果偏倚為低風(fēng)險(xiǎn);8項(xiàng)研究[9-12,14-17]沒有其他偏倚。文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 不同斷臍時(shí)間對新生兒PO2值的影響

2項(xiàng)研究[16-17]描述了不同斷臍時(shí)間對新生兒PO2值的影響,其異質(zhì)性明顯(P=0.07,I2=70%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,合并效應(yīng)量后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.86,95%CI(0.53,5.18),Z=2.41,P=0.02],說明延遲斷臍提高了新生兒PO2值,見圖1。

圖1 不同斷臍時(shí)間對新生兒PO2值影響的Meta分析

2.3.2 不同斷臍時(shí)間對新生兒窒息率的影響

5項(xiàng)研究[10,12,14-16]比較了不同斷臍時(shí)間對新生兒出生后窒息率的影響,使用RR值和95%CI來描述該變量,其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性不明顯(P=0.24,I2=27%),選用固定效應(yīng)模型分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。見圖2。

圖2 不同斷臍時(shí)間對新生兒窒息率影響的Meta分析

2.3.3 不同斷臍時(shí)間對新生兒血?dú)夥治鲋衟H值的影響

7項(xiàng)研究[9,11,13-17]比較了不同斷臍方法對新生兒血?dú)夥治鰌H值的影響,因統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性不明顯(P=0.35,I2=10%),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)。見圖3。

2.3.4 不同斷臍時(shí)間對新生兒堿剩余的影響

6項(xiàng)研究[9,13-17]文獻(xiàn)描述了不同斷臍時(shí)間對血?dú)夥治鲋袎A剩余的影響。納入的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.005,I2=70%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,合并效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.36,95%CI(-1.01,0.29),Z=1.09,P=0.28]。行敏感性分析,刪除樊雪梅[13]的文獻(xiàn)后,異質(zhì)性顯著下降(P=0.68,I2=0),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果仍不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.11,95%CI(-0.26,0.05),Z=1.31,P=0.19],這意味該項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)對堿剩余沒有影響。分析異質(zhì)性的來源可能是由于此文獻(xiàn)的樣本量只包括了胎齡<32周的早產(chǎn)兒。見圖4。

2.3.5 不同斷臍時(shí)間對新生兒PaCO2值的影響

2項(xiàng)研究[16-17]文獻(xiàn)對血?dú)夥治鲋蠵aCO2值的影響進(jìn)行了描述。因不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.80,I2=0)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,合并后效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.32,95%CI(-2.71,0.08),Z=1.85,P=0.06],表明斷臍時(shí)間長短不會影響新生兒PaCO2值。見圖5。

圖5 不同斷臍時(shí)間對新生兒PaCO2值的影響

2.3.6 不同斷臍時(shí)間對新生兒Apgar評分的影響

7項(xiàng)研究[9-15]新生兒Apgar評分變化,本研究將描述新生兒1 min Apgar評分和5 min Apgar評分的文獻(xiàn)分別納入組1和組2。進(jìn)行亞組分析后其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=96%),采用敏感性分析剔除高燕等[14]文獻(xiàn)后異質(zhì)性顯著下降(P=0.000 4,I2=68%),使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,合并效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,意味著不同的斷臍方法對新生兒1 min Apgar評分[MD=0.08,95%CI(-0.29,0.46),Z=0.44,P=0.66]和5 min Apgar評分[MD=-0.01,95%CI(-0.09,0.08),Z=0.18,P=0.86]不會造成影響。見圖6。分析此文獻(xiàn)的異質(zhì)性來源可能是因?yàn)榇宋墨I(xiàn)的斷臍時(shí)間為2 min,與其他2篇文獻(xiàn)相比較長,其他兩篇文獻(xiàn)斷臍時(shí)間皆控制在30 s至1 min。

圖6 不同斷臍時(shí)間對新生兒Apgar評分的影響

3 討論

3.1 延遲斷臍能增加新生兒PO2含量

Meta分析表明,延遲斷臍可以提高新生兒PO2含量,這可能與延遲斷臍可以延長胎盤供血時(shí)間,提高胎兒血容量有關(guān)。血容量的增加可以改善胎兒供氧,增強(qiáng)缺氧耐受能力。胎兒成功娩出后,子宮進(jìn)行收縮造成的壓力差可以使胎盤繼續(xù)向胎兒輸血一段時(shí)間,而早期斷臍會導(dǎo)致胎盤—胎兒間循環(huán)的血容量在胎盤中滯留,剩余約30%。如果將斷臍時(shí)間延長到胎兒娩出后60 s,就能將殘留量降低到20%,延長到3 min以上可以下降到13%[18]。Farrar等[19]的研究中對未斷臍的胎兒進(jìn)行了稱量以測定胎盤供血量,發(fā)現(xiàn)胎盤輸血量可以達(dá)到80～110 mL。因此,延長斷臍時(shí)間可延長胎盤供血時(shí)間,使嬰兒血液中PO2含量升高。

3.2 延遲斷臍不會影響新生兒窒息率及血?dú)夥治鼋Y(jié)果

新生兒窒息主要表現(xiàn)為酸中毒和低氧血癥[20],血?dú)夥治霰徽J(rèn)為是判斷酸堿平衡和氧合程度的重要指標(biāo),本文通過對相關(guān)文獻(xiàn)中pH值、堿剩余、PaCO2指標(biāo)進(jìn)行分析,結(jié)果均顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明不同斷臍時(shí)間不會造成新生兒窒息。這可能是因?yàn)檠舆t斷臍能擴(kuò)充新生兒血容量,提高新生兒PO2值,有效增加胎盤對胎兒血供,胎盤和臍帶中殘留血液可以提供一定的緩沖酸堿成分,延遲斷臍的嬰兒得到更多的緩沖成份到最后pH值增加和堿剩余減少,降低了新生兒出現(xiàn)酸中毒概率,減少窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高已出現(xiàn)窒息新生兒的復(fù)蘇率[21-23],這與曹琳琳等[24]研究結(jié)果一致。本研究中在對堿剩余值的效應(yīng)量進(jìn)行合并后存在明顯的異質(zhì)性,而異質(zhì)性來源為研究對象包含了早產(chǎn)兒的文獻(xiàn),這可能是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒組織發(fā)育沒有完全成熟,常常面臨血液供應(yīng)不足、缺氧等問題,而血?dú)夥治龅臋z測常反映的是當(dāng)下的狀況,容易受到這些因素的影響。

3.3 延遲斷臍不會影響新生兒Apgar評分

將新生兒Apgar評分的效應(yīng)量進(jìn)行合并后其結(jié)果存在顯著的異質(zhì)性,進(jìn)行敏感性分析和亞組分析后,結(jié)果仍然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與任春裕等[25]研究結(jié)果是一致的。Apgar評分包含的指標(biāo)常用來反映新生兒窒息和復(fù)蘇情況,由于此次Meta分析納入的研究對象是未出現(xiàn)窒息的新生兒,所以該項(xiàng)指標(biāo)結(jié)局為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但陳淑梅[20]的研究中采用了延遲斷臍法的窒息新生兒Apgar評分比對照組有所升高,他們能夠更快地建立呼吸,在較短的時(shí)間內(nèi)肌張力、皮膚顏色、心率也得到更好的恢復(fù),預(yù)后較好。

4 小結(jié)

延遲斷臍能增加新生兒血容量從而增加PO2含量,提高鐵元素儲備能力,并且對新生兒窒息率、血?dú)夥治鲋械膒H值、堿剩余值、PaCO2值和Apgar得分無明顯影響,可以將此方法用于臨床。但此次Meta分析也有一定的局限性:1)僅收錄了中英文文章,有可能忽略了其他語種的優(yōu)質(zhì)文章;2)納入的文獻(xiàn)數(shù)量不多,在對入選的文獻(xiàn)進(jìn)行評估后,僅發(fā)現(xiàn)1篇質(zhì)量為A級的論文,因而在收錄的文獻(xiàn)質(zhì)量上仍需進(jìn)一步改進(jìn)。