李雪年

江蘇淮安市第一人民醫(yī)院分院普外科，淮安 223001

甲狀腺腫瘤由甲狀腺中的異常細(xì)胞增生所形成，是臨床常見的頭頸部腫瘤，腫瘤的種類較多，依據(jù)異常細(xì)胞類型不同可分為良性與惡性兩種。手術(shù)治療是臨床治療甲狀腺惡性腫瘤的首選方案，除髓樣癌、未分化癌等少數(shù)惡性腫瘤具有高度侵襲性，預(yù)后較差以外，絕大多數(shù)預(yù)后良好[1]?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是丹麥腹部外科醫(yī)師Henrik Kehlet于2001 年提出的康復(fù)理念，強(qiáng)調(diào)通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]。二十年來，F(xiàn)TS 不斷豐富發(fā)展，基于該理念的快速康復(fù)干預(yù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。循證是以循證論證方式進(jìn)行研究和分析的，可以通過收集、整理和分析相關(guān)證據(jù)，提出支持或反駁某個(gè)觀點(diǎn)和假設(shè)，能夠?yàn)榭焖倏祻?fù)干預(yù)制訂各項(xiàng)措施提供循證依據(jù)，從而確保干預(yù)措施的可行性與有效性[3]?，F(xiàn)以江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院近年收治的甲狀腺腫瘤手術(shù)患者為例，探究基于循證指導(dǎo)的快速康復(fù)干預(yù)的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2020 年1 月至2023 年5 月淮安市第一人民醫(yī)院分院普外科收治的甲狀腺腫瘤手術(shù)患者為研究對象。本研究獲江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備外科手術(shù)指征的甲狀腺良性病變或甲狀腺癌；②接受同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)治療；③行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全切或次全切手術(shù)，術(shù)程順利；④ASA 麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤年齡18～70 歲；⑥術(shù)后住院時(shí)間≥3 d；⑦一般狀況良好，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1～2 分，生活完全自理；⑧臨床資料完整齊全；⑨患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶；②合并凝血功能異常、主要臟器嚴(yán)重功能障礙或免疫系統(tǒng)疾?。虎跙MI ≥28.0 kg/m2；④既往頸部手術(shù)史；⑤慢性疼痛病史；⑥合并認(rèn)知異常、視聽障礙等，無法建立有效溝通；⑦依從性差。

1.2 方法 將所有患者依據(jù)入組時(shí)間不同分為兩組，先入組的30 例為對照組，后入組的30 例為觀察組。

對照組予以圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，術(shù)前予以一般健康宣教及患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如禁食、禁水等；術(shù)中注意患者身體非術(shù)區(qū)部位保溫；術(shù)后常規(guī)禁食，待肛門排氣后再進(jìn)食；術(shù)后臥床至少24 h，臥床期間床上適當(dāng)活動，疼痛不耐受時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛劑。

觀察組予以基于循證指導(dǎo)的快速康復(fù)干預(yù)?？剖页闪⒏深A(yù)小組，圍繞甲狀腺腫瘤術(shù)后TFS 關(guān)鍵技術(shù)，于中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索平臺查找并篩選證據(jù)文獻(xiàn)，結(jié)合科室工作實(shí)際與患者需要，制訂快速康復(fù)干預(yù)措施。具體內(nèi)容如下：①術(shù)前干預(yù)：術(shù)前宣教以獲得患者理解和配合，提高依從性。指導(dǎo)患者頸部過伸、頸部放松等體位訓(xùn)練，并做好其他術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作。②術(shù)中干預(yù)：減少術(shù)中不必要暴露，使用加熱毯對患者進(jìn)行保溫，術(shù)中輸液及沖洗液使用前均預(yù)加熱，預(yù)防術(shù)中體溫降低。③術(shù)后干預(yù)：以NRS 密切評估患者疼痛程度，詢問患者疼痛性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間，視情況進(jìn)行個(gè)體化疼痛管理，一般疼痛以舒適體位、注意力轉(zhuǎn)移、深呼吸放松訓(xùn)練等幫助緩解，疼痛控制不佳或有加重傾向時(shí)及時(shí)使用藥物鎮(zhèn)痛。鼓勵(lì)患者麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后主動活動。耐受前提指導(dǎo)患者術(shù)后早期發(fā)聲練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 評價(jià)兩組下列指標(biāo)：（1）圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)：術(shù)前及術(shù)后3 d，采集兩組清晨空腹肘靜脈血樣，提取血清測定應(yīng)激指標(biāo)皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（adrenaline，Ad）與C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），檢測使用浙江海爾施生物醫(yī)藥生產(chǎn)的DXI800 全自動生化分析儀及配套試劑，采用酶聯(lián)免疫法。（2）術(shù)后疼痛評分及相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)：采用NRS評估兩組術(shù)后12 h、1 d和3 d時(shí)的疼痛情況，疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）依據(jù)疼痛有無及嚴(yán)重程度計(jì)0（無痛）～10（劇痛）分，評分越高痛感越強(qiáng)。另記錄兩組首次下床時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間與住院時(shí)間，時(shí)間以患者術(shù)畢推出手術(shù)室起算，觀察指標(biāo)差異。（3）手術(shù)并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后有無切口感染、切口出血、聲嘶、消化道反應(yīng)、下肢DVT 等并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)為：切口感染：切口不愈，紅腫疼痛，有膿性分泌物或伴發(fā)熱；切口出血：傷口包扎處明顯滲血形成血斑或發(fā)生滲漏；聲嘶：患者術(shù)后發(fā)聲的音調(diào)較術(shù)前明顯變低、變粗甚至失音；消化道反應(yīng)：患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉腹脹等消化道癥狀同時(shí)排除藥物因素影響；下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）：下肢腫脹疼痛，皮溫升高，皮色紫紅，淺靜脈曲張，彩超示下肢深靜脈管腔無血流，中低回聲填充。（4）舒適度與生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3 d，以Kolcaba 舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）評估兩組舒適度，以甲狀腺疾病患者生活質(zhì)量問卷（thyroidspecific patient-reported outcome，ThyPRO-39）評估兩組生活質(zhì)量。其中，CGQ 共28 項(xiàng)，從生理、心理、精神、社會環(huán)境與文化四個(gè)維度評價(jià)，每個(gè)維度各7 項(xiàng)，采用1～4 Likert Scale 評分法，取各項(xiàng)計(jì)分之和，結(jié)果百分制換算，得分越高，患者舒適度越高。ThyPRO-39共39 項(xiàng)，從軀體（18 項(xiàng)）、心理和社會（11 項(xiàng)）、外觀（9 項(xiàng)）三個(gè)維度評價(jià)，另有1 項(xiàng)單條目評價(jià)總體生活質(zhì)量，采用1～4 Likert Scale 評分法，結(jié)果百分制換算，得分越高，患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料經(jīng)Shaopro-Wilk 檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以表示，結(jié)果t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，結(jié)果χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究共納入甲狀腺腫瘤術(shù)后患者60 例，觀察組：男性12 例（40.00%）；年齡范 圍29～64 歲，平 均（48.83±5.92）歲；BMI：19.7～26.9 kg/m2，平均（22.87±0.64）kg/m2；甲狀腺良性病變9 例，甲狀腺癌21 例；單側(cè)手術(shù)9 例，雙側(cè)手術(shù)21 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級20 例，Ⅱ級10 例；行甲狀腺次全切術(shù)4 例，甲狀腺全切除術(shù)17 例，甲狀腺全切聯(lián)合淋巴結(jié)清掃9例；采用腔鏡下手術(shù)20例，開放手術(shù)10 例。對照組：男性11 例（36.67%）；年齡范圍28～67 歲，平均（48.40±6.35）歲；BMI：19.4～27.1 kg/m2，平均（22.93±0.67）kg/m2；甲狀腺良性病變8 例，甲狀腺癌22 例；單側(cè)手術(shù)9 例，雙側(cè)手術(shù)21 例；ASA 分級Ⅰ級19 例，Ⅱ級11 例；行甲狀腺次全切術(shù)3 例，甲狀腺全切除術(shù)19 例，甲狀腺全切聯(lián)合淋巴結(jié)清掃8 例；采用腔鏡手術(shù)。兩組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)NRS 評分比較 觀察組術(shù)后12 h 與術(shù)后1 d NRS 評分均低于對照組（均P＜0.05），兩組術(shù)后3 d NRS評分對比無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)NRS評分比較（分）

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后首次下床、排氣與排便時(shí)間均早于對照組，住院時(shí)間短于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后下床、排氣、排便與住院時(shí)間比較

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后未見切口感染、出血、消化道反應(yīng)與下肢DVT，聲嘶1 例（3.33%），并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；對照組切口出血1 例（3.33%），聲嘶2 例（6.67%），消化道反應(yīng)2 例（6.67%），下肢DVT1 例（3.33%），無切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2＝4.043，P＝0.044）。

2.5 兩組舒適度與生活質(zhì)量比較 術(shù)前兩組GCQ與ThyPRO-39 評分比較無差異（均P＞0.05），術(shù)后兩組GCQ 評分均低于術(shù)前，ThyPRO-39 評分均高于術(shù)前，其中觀察組術(shù)后GCQ 評分高于對照組，ThyPRO-39 評分低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

2.6 兩組圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)比較 兩組術(shù)前血Cor、Ad 與CRP 水平對比無差異（均P＞0.05），術(shù)后兩組三項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前升高，且觀察組各指標(biāo)水平均低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

快速康復(fù)干預(yù)是基于FTS 理念提出的綜合性護(hù)理干預(yù)模式，旨在通過一系列護(hù)理干預(yù)措施，降低手術(shù)對患者的不利影響，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。快速康復(fù)干預(yù)的措施貫穿手術(shù)始末，術(shù)前圍繞健康宣教、器官功能鍛煉、禁食禁飲要求、營養(yǎng)支持等內(nèi)容開展，術(shù)中圍繞體溫管理、提高手術(shù)配合度以及縮短手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容開展，術(shù)后圍繞疼痛管理、早期進(jìn)食與活動等內(nèi)容開展[4]。其中，術(shù)前預(yù)康復(fù)、充分鎮(zhèn)痛、早期禁食禁飲和早期功能鍛煉是快速康復(fù)護(hù)理的四大核心技術(shù)，旨在減少患者手術(shù)所致的創(chuàng)傷性應(yīng)激、降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者器官與功能早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間，這也是圍手術(shù)期開展快速康復(fù)干預(yù)的核心要點(diǎn)[5-6]。予以甲狀腺腫瘤手術(shù)患者快速康復(fù)干預(yù)時(shí)，為了確保干預(yù)有效性，應(yīng)堅(jiān)持以下幾點(diǎn)[7]：第一，建立一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師等，共同制訂和實(shí)施個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃；第二，早期康復(fù)介入，以幫助患者更好的應(yīng)對手術(shù)，促進(jìn)術(shù)后活動能力與自理能力的恢復(fù)；第三，根據(jù)患者的實(shí)際需求和情況變化，制訂和調(diào)整個(gè)性化的護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃。本研究于循證指導(dǎo)下對甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行快速康復(fù)干預(yù)，基于此法制訂的快速康復(fù)干預(yù)措施均有循證學(xué)依據(jù)作為支持。而循證學(xué)方法最突出的特點(diǎn)在于以最新的臨床研究和證據(jù)來指導(dǎo)實(shí)踐，基于此制訂的各項(xiàng)護(hù)理措施均是經(jīng)過研究證實(shí)的安全有效的干預(yù)措施，可以確?？茖W(xué)性、有效性、可行性與安全性，從而保證臨床干預(yù)效果[8]。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血Cor、Ad 與CRP 水平均低于對照組（均P＜0.05），三項(xiàng)指標(biāo)急性升高均提示機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符，表明循證指導(dǎo)下的快速康復(fù)干預(yù)可以有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[9]。應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)患者圍手術(shù)期常見問題，包括軀體應(yīng)激和生理應(yīng)激兩種，前者主要由手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物作用、術(shù)后疼痛等引起，后者則與圍手術(shù)期緊張、焦慮等負(fù)性情緒有關(guān)。兩種應(yīng)激反應(yīng)相互作用，不僅會加重患者的生理負(fù)擔(dān)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，還會導(dǎo)致心理健康問題，延緩術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)甚至可以誘發(fā)心腦血管急癥，危及生命[10]?？焖倏祻?fù)干預(yù)強(qiáng)調(diào)術(shù)前對患者的心理干預(yù)和支持，穩(wěn)定患者負(fù)性情緒，使患者以平穩(wěn)的心態(tài)面對手術(shù)，減少心理應(yīng)激。另外，本研究中觀察組術(shù)后12 h 與術(shù)后1 d 的NRS 評分低于對照組（均P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[11]，可見循證指導(dǎo)下的快速康復(fù)干預(yù)可以有效減輕患者術(shù)后疼痛。快速康復(fù)干預(yù)將主動疼痛管理作為一項(xiàng)關(guān)鍵干預(yù)技術(shù)，通過選擇合適的疼痛管理方法減輕患者疼痛，可以有效提高患者舒適度，指導(dǎo)患者緩解疼痛的方法也屬于應(yīng)激管理技巧范疇[12]。觀察組術(shù)后下床、排氣與排便時(shí)間早于對照組，住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（均P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[13]，證實(shí)了循證指導(dǎo)下的康復(fù)護(hù)理干預(yù)減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者器官與功能早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間的有效性與可行性。原因分析：患者術(shù)后恢復(fù)需要消耗大量的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，快速康復(fù)干預(yù)不僅縮短了患者圍手術(shù)期禁食時(shí)間，為患者提供了必要的身體能量，而且能夠刺激腸道早期蠕動，利于患者術(shù)后消化功能恢復(fù)，從而促進(jìn)早期排氣排便；快速康復(fù)理念主張患者條件允許情況下盡早康復(fù)鍛煉，而術(shù)后早期康復(fù)鍛煉是經(jīng)研究證實(shí)的可以加速促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、預(yù)防并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量、加速康復(fù)進(jìn)程切實(shí)有效的方法。

此外，手術(shù)創(chuàng)傷與活動受限會不可避免的造成患者術(shù)后早期舒適度降低、生活質(zhì)量下降的問題，本研究中觀察組術(shù)后GCQ 評分高于對照組，ThyPRO-39評分低于對照組（均P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[14]，可見快速康復(fù)干預(yù)也可相較常規(guī)護(hù)理更好的改善患者術(shù)后早期生活質(zhì)量，提高舒適度。原因分析：各項(xiàng)干預(yù)措施的聯(lián)合應(yīng)用加速了患者術(shù)后康復(fù)，可以將手術(shù)引起不適癥狀的時(shí)間縮短，使患者更早恢復(fù)到正常生活，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，圍手術(shù)期予以甲狀腺腫瘤手術(shù)患者基于循證指導(dǎo)的快速康復(fù)干預(yù)，可以更好的減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后早期疼痛，預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程，提高患者術(shù)后舒適度與生活質(zhì)量。