李子琪, 劉海偉, 王 耿, 王效增, 王 斌, 齊 斌, 荊全民, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification,CAC)是冠心病患者介入治療的棘手問題,行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)時易出現(xiàn)并發(fā)癥,影響支架的置入和患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。目前,處理鈣化病變的一線手段包括耐高壓球囊高壓力擴(kuò)張、切割球囊、準(zhǔn)分子激光冠狀動脈消蝕術(shù)、冠狀動脈旋磨術(shù)等,但對于部分嚴(yán)重環(huán)形及深層鈣化病變患者治療效果仍欠佳,且存在操作風(fēng)險高、技術(shù)復(fù)雜等問題。Shockwave IVL血管內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)區(qū)別于以往的鈣化病變治療技術(shù),可以將微型能量發(fā)射電極整合在球囊擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi),在鈣化病變局部發(fā)射非聚焦的血管內(nèi)沖擊波,有效斷裂鈣化,操作簡單,其有效性及安全性已得到初步印證[2]。本研究對北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的7例嚴(yán)重鈣化病變患者行Shockwave IVL血管內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)治療,總結(jié)結(jié)果及經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2022年7月29日至2023年6月16日北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的7例冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變患者為研究對象。其中,男性5例,女性2例;平均年齡(68.00±8.78)歲;高血壓史4例,糖尿病史3例,吸煙史4例;冠心病病程(6.03±7.61)年;左室內(nèi)徑(47.14±4.67)mm;左室射血分?jǐn)?shù)(60.71%±5.82%);氨基末端腦鈉肽前體(453.02±458.61)pg/ml;肌酐(68.11±12.83)μmol/L;低密度脂蛋白膽固醇(2.11±0.66)mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn):有癥狀的急性冠狀動脈綜合征,未注射造影劑時透視下可見靶病變嚴(yán)重鈣化,同時造影見狹窄程度≥70%;嚴(yán)重鈣化處真實(shí)管腔直徑2.5～4.0 mm;嚴(yán)重鈣化處最小管腔直徑>2.0 mm,且應(yīng)用2.5 mm以上型號耐高壓球囊擴(kuò)張,球囊膨脹不良;應(yīng)用冠狀動脈旋磨術(shù)后,嚴(yán)重鈣化處最小管腔直徑>2.0 mm,且應(yīng)用球囊擴(kuò)張后鈣化環(huán)仍未打開;鈣化角度>270°。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性完全閉塞病變;血管嚴(yán)重鈣化迂曲,Shockwave IVL沖擊波球囊無法通過;嚴(yán)重鈣化處實(shí)際管腔直徑<2.5 mm;支架內(nèi)再狹窄;急性心肌梗死;橋血管病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 沖擊波球囊選擇與準(zhǔn)備 通過血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)腔內(nèi)影像學(xué)評估需要處理的嚴(yán)重鈣化處的真實(shí)管腔直徑,按照真實(shí)管腔直徑至少1∶1比例選擇沖擊波球囊導(dǎo)管尺寸(保證充分貼壁、能量有效傳遞)。造影劑和鹽水按1∶1配比后,將球囊充分抽真空(完全抽真空3次)。

1.2.2 沖擊波球囊操作 完成準(zhǔn)備后,推送沖擊波球囊到達(dá)嚴(yán)重鈣化病變位置,以4 atm擴(kuò)張后觸發(fā)血管內(nèi)沖擊波,1個周期為10脈沖,每個周期脈沖釋放后球囊繼續(xù)加壓至6 atm,維持10 s,完全泄壓后完成下1個治療周期,每個沖擊波球囊可釋放80脈沖。如連續(xù)病變采用回撤式治療,相鄰部位重疊2 mm。操作過程中全程透視,觀察球囊位置及膨脹情況[3]。釋放脈沖時密切監(jiān)測患者的生命體征及心電圖變化情況,酌情調(diào)整脈沖釋放次數(shù)及時間。

1.2.3 球囊擴(kuò)張或支架置入 沖擊波球囊處理后,根據(jù)術(shù)中沖擊波球囊的膨脹情況,腔內(nèi)影像學(xué)評估的鈣化環(huán)斷裂情況,以及耐高壓球囊再次擴(kuò)張的膨脹情況,對靶病變置入支架或藥物球囊治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)嚴(yán)重鈣化病變情況:應(yīng)用大于鈣化病變處的最小管腔直徑的球囊擴(kuò)張膨脹不良,或腔內(nèi)影像學(xué)證實(shí)旋磨及球囊擴(kuò)張后鈣化環(huán)仍未斷裂(>270°),或鈣化環(huán)直徑>2.0 mm旋磨無法進(jìn)一步處理等。(2)即刻成功率:嚴(yán)重鈣化病變經(jīng)Shockwave IVL血管內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)治療后,球囊可完全膨脹,腔內(nèi)影像學(xué)證實(shí)鈣化環(huán)打開,并成功置入支架或藥物球囊處理,同時無IVL沖擊波球囊及PCI相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。(3)IVL沖擊波球囊相關(guān)并發(fā)癥:IVL沖擊波球囊處理后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層、急性血栓、血管閉塞、慢血流或無復(fù)流等。(4)臨床成功率:手術(shù)即刻成功且住院及隨訪1個月期間無主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的發(fā)生。MACE事件包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡、心血管原因再住院等。(5)基線最小管腔面積:應(yīng)用IVL沖擊波球囊前通過OCT或血管內(nèi)超聲評估的鈣化處最小管腔面積。(6)術(shù)后最小管腔面積:應(yīng)用IVL沖擊波球囊后,置入支架或藥物球囊擴(kuò)張,通過OCT或血管內(nèi)超聲評估的鈣化處最小管腔面積。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)資料及隨訪結(jié)果 嚴(yán)重鈣化病變靶血管:左主干-左前降支1例,左前降支4例,左主干-左回旋支1例,右冠狀動脈1例。平均參考血管直徑(3.67±0.45)mm。平均鈣化病變長度(29.14±2.67)mm。Shockwave IVL沖擊波球囊直徑(3.57±0.45)mm。脈沖平均釋放次數(shù)(70.00±26.46)次?；€最小管腔面積(2.61±0.44)mm2。支架后最小管腔面積(5.70±1.32)mm2。置入支架患者6例,置入支架數(shù)量(1.43±1.13)個,置入支架長度(45.17±20.49)mm。

2.2 手術(shù)結(jié)果 7例患者在Shockwave IVL血管內(nèi)沖擊波球囊治療前均通過腔內(nèi)影像學(xué)評估鈣化環(huán)>270°,且在IVL沖擊波球囊處理后再次通過腔內(nèi)影像學(xué)證實(shí)鈣化環(huán)均有不同程度的斷裂,判定為鈣化環(huán)打開。見圖1。最終6例患者成功置入支架,1例應(yīng)用藥物球囊處理,術(shù)中無IVL沖擊波球囊及PCI相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,即刻成功率100.0%(7/7)?；颊咦≡?、隨訪1個月均未發(fā)生MACE事件,臨床成功率100.0%(7/7)。

圖1 Shockwave IVL沖擊波球囊輔助下的嚴(yán)重鈣化病變PCI治療(a.左主干-左前降支嚴(yán)重鈣化病變;b.4.0 mm沖擊波球囊近段膨脹不良;c.80個脈沖釋放后球囊膨脹良好;d.置入支架后結(jié)果;e.OCT評估IVL前基線最小管腔面積;f.OCT評估IVL后支架后最小管腔面積)

3 討論

目前,部分嚴(yán)重鈣化病變?nèi)允荘CI治療的難點(diǎn),如環(huán)形及深層鈣化。Shockwave IVL技術(shù)來源于體外碎石術(shù)與血管成形術(shù),將兩者整合在同一帶有脈沖電極球囊導(dǎo)管內(nèi),通過低壓球囊膨脹及液電效應(yīng)釋放沖擊波實(shí)現(xiàn)對鈣化的破壞,具有能量高度組織選擇性,根據(jù)組織的密度大小產(chǎn)生不同程度的作用,不會對血管內(nèi)的軟組織造成損傷,并將鈣化碎片保留在原位,減少了慢血流和無復(fù)流的發(fā)生,提高了安全性。此外,Shockwave IVL血管內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)可有效斷裂鈣化,在一定程度上恢復(fù)血管的順應(yīng)性,持續(xù)增加管腔面積[4]。本研究中,患者IVL沖擊波球囊治療前后均行腔內(nèi)影像學(xué)評估,術(shù)后鈣化環(huán)均出現(xiàn)明顯的斷裂,且術(shù)后面積較術(shù)前有著明顯的增加。另有研究報道,Shockwave IVL血管內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)可提高手術(shù)成功率,降低MACE發(fā)生率[5]。

有研究報道,Shockwave IVL血管內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)可有效地修飾不同程度的鈣化,優(yōu)化血管結(jié)構(gòu),便于后續(xù)支架置入,且并發(fā)癥發(fā)生率低[6]。此外,IVL血管內(nèi)沖擊波球囊可在無需耐高壓球囊擴(kuò)張情況下使鈣化斑塊斷裂,有效作用于環(huán)形及深層鈣化,效果優(yōu)于旋磨治療,且鈣化程度越重,鈣化環(huán)斷裂越明顯[7-8]。本研究通過腔內(nèi)影像學(xué)發(fā)現(xiàn),應(yīng)用IVL沖擊波球囊處理后,鈣化環(huán)有不同程度的充分?jǐn)嗔?且無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后殘余狹窄很小。

鈣化病變多發(fā)生在左主干和前降支,此段血管直徑常較大,冠狀動脈旋磨術(shù)治療存在局限性。本研究中,左前降支嚴(yán)重鈣化病患者5例,包含1例左主干-左前降支嚴(yán)重鈣化病變。此外,本研究納入1例左主干-左回旋支的嚴(yán)重鈣化病變患者,總計2例涉及左主干處的鈣化病變。左主干鈣化病變患者行介入治療難度大、風(fēng)險高,如球囊高壓擴(kuò)張容易出現(xiàn)夾層影響血流,左主干處行冠狀動脈旋磨術(shù)治療風(fēng)險高且效果一般,強(qiáng)行置入支架后,若支架膨脹不良,容易發(fā)生血栓,后果嚴(yán)重。有研究報道,左主干鈣化病變應(yīng)用IVL安全有效,觀察終點(diǎn)良好[9-10]。本研究應(yīng)用IVL沖擊波球囊治療左主干鈣化病變患者,因左主干位置的重要性,部分患者很難耐受至脈沖釋放完整個周期,以及釋放脈沖后以6 atm維持10 s的全部時間。本研究密切監(jiān)測左主干部位應(yīng)用IVL沖擊波球囊患者的生命體征,透視下觀察心臟搏動,酌情調(diào)整脈沖釋放次數(shù)及時間,且注意減少操作的順序,以減少整體時間,2例患者術(shù)中以收縮壓90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為臨界點(diǎn),下降至90 mmHg時,結(jié)束脈沖釋放或球囊維持?jǐn)U張,待血壓上升后繼續(xù)操作?？偨Y(jié)經(jīng)驗,若透視下心臟搏動明顯減弱,應(yīng)停止IVL沖擊波球囊操作,立即恢復(fù)左主干供血,必要時將球囊撤出病變處。

本研究中,患者選用的Shockwave IVL沖擊波球囊個數(shù)均為1個,IVL球囊選擇平均直徑為(3.57±0.45)mm,脈沖平均釋放次數(shù)為(70.00±26.46)次。這提示,IVL沖擊波碎石技術(shù)對嚴(yán)重深層及環(huán)形鈣化病變效果良好,可在80個脈沖內(nèi)充分?jǐn)嗔砚}化環(huán)。但本研究存在局限性,為單中心研究,缺乏對照,且總樣本量較少,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。

綜上所述,Shockwave IVL血管內(nèi)沖擊波碎石技術(shù)能夠充分?jǐn)嗔砚}化環(huán),改善血管的順應(yīng)性,學(xué)習(xí)曲線短,并發(fā)癥發(fā)生率低,安全有效。