王麗鑫, 何 林, 張 萌, 王雪竹, 周沛霖, 高 峰

1.運城市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,山西 運城 044000;2.聯(lián)勤保障部隊第九六九醫(yī)院 消化內(nèi)分泌科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000;3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科,遼寧 沈陽 110016

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前臨床上膽胰系統(tǒng)疾病的重要診治技術(shù)[1]。有研究報道,目前膽管插管失敗率為5%～18%,與操作者的經(jīng)驗、十二指腸乳頭的位置、解剖特征等有關(guān),隨著手術(shù)時間的延長,ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥風(fēng)險逐漸增高,影響患者預(yù)后[2-3]。因此,為縮短手術(shù)時間,提高膽管插管率,許多輔助插管技術(shù)應(yīng)運而生,如雙導(dǎo)絲法、胰管占據(jù)法、十二指腸乳頭預(yù)切開術(shù)等[4-6]。雙導(dǎo)絲法,即在胰管中置入1根導(dǎo)絲,同時嘗試應(yīng)用第2根導(dǎo)絲進行膽管插管,從而減小膽管遠(yuǎn)端成角,提高插管成功率。本研究旨在探討早期雙導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合胰管支架置入術(shù)在膽總管結(jié)石ERCP中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2022年3月至2023年3月收治的225例膽總管結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～80歲;在初始插管時將導(dǎo)絲無意進入主胰管中。排除標(biāo)準(zhǔn):胃切除術(shù)后重建者;既往曾行十二指腸乳頭切開術(shù)者;存在膽胰管合流異常、胰腺分裂、急慢性胰腺炎或各種良惡性膽管、胰管狹窄者;伴有嚴(yán)重心、腦血管病者。根據(jù)不同的治療方案將患者分為A組(n=120)與B組(n=105)。A組:男性67例,女性53例;年齡39～78歲,平均年齡(58.00±6.13)歲。B組:男性57例,女性48例;年齡36～79歲,平均年齡(57.40±6.10)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血系列、免疫系列、尿淀粉酶、心電圖、肺部CT、上腹部CT、上腹部磁共振胰膽管成像等檢查。術(shù)前禁食、禁水12 h。術(shù)前15～30 min,口服丁卡因膠漿5 ml。術(shù)中采用左側(cè)臥位,常規(guī)靜脈麻醉。十二指腸鏡進鏡至十二指腸降部,尋找十二指腸乳頭,觀察十二指腸乳頭形態(tài)。兩組患者均初次嘗試選擇性膽管插管,無意將導(dǎo)絲誤入胰管。A組患者未留置導(dǎo)絲于胰管內(nèi),繼續(xù)應(yīng)用該導(dǎo)絲反復(fù)嘗試選擇性膽管插管。B組患者留置導(dǎo)絲于主胰管內(nèi),重新選擇第2根導(dǎo)絲,應(yīng)用雙導(dǎo)絲法于胰管導(dǎo)絲左上方選擇性插入膽管,在膽管插管成功及十二指腸乳頭切開術(shù)后,沿導(dǎo)絲于胰管內(nèi)置入胰管塑料內(nèi)支架。從切開刀帶導(dǎo)絲嘗試選擇性膽管插管開始計算時間及插管次數(shù),插管時間>10 min或插管次數(shù)>10次,視為插管失敗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者插管成功率、平均插管時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管成功率比較 A組:插管成功94例,插管未成功26例。B組:插管成功92例,插管未成功13例。A組、B組患者插管成功率分別為78.3%(94/120)、87.6%(92/105),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者平均插管時間比較 B組患者平均插管時間為(5.70±0.61)min,低于A組的(8.62±0.75)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組:高淀粉酶血癥21例,胰腺炎8例。B組:高淀粉酶血癥16例。A組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為24.2%(29/120),高于B組的15.2%(16/105),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前,ERCP仍然是內(nèi)鏡治療領(lǐng)域中難度最大,挑戰(zhàn)性最高的一項技術(shù),難點及挑戰(zhàn)性主要在于十二指腸乳頭插管的不確定性與術(shù)后并發(fā)癥的不可控性[7-8]。有研究報道,困難插管及插管時間延長是誘發(fā)胰腺炎的獨立危險因素[9]。國內(nèi)外針對困難插管的輔助插管技術(shù)主要有雙導(dǎo)絲法,十二指腸乳頭針狀刀預(yù)切開術(shù)、經(jīng)胰管膽管預(yù)切開術(shù)等[10]。雙導(dǎo)絲法在同一工作通道同時管理2根導(dǎo)絲,對技術(shù)要求更高,但與標(biāo)準(zhǔn)插管方法相比仍具優(yōu)勢[11-12]。雙導(dǎo)絲技術(shù)利于插管的原因有:導(dǎo)絲占據(jù)胰管,一定程度上可避免導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管;有固定十二指腸、拉直膽道的作用,并為導(dǎo)絲進入膽道提供標(biāo)識。有研究報道,導(dǎo)絲留置于胰管內(nèi)時,長時間的推動或旋轉(zhuǎn)十二指腸鏡可能會損傷乳頭及胰管,而置入胰管支架可有效降低胰管所承受的壓力,在取石時減少對胰管的擠壓,同時引流胰液,緩解胰管高壓,從而降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率[13-16]。

本研究結(jié)果顯示,A組、B組患者插管成功率分別為78.3%(94/120)、87.6%(92/105),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示,與常規(guī)單導(dǎo)絲法相比,早期雙導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合胰管支架置入術(shù)的插管成功率無明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示,B組患者平均插管時間為(5.70±0.61)min,低于A組的(8.62±0.75)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,早期雙導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合胰管支架置入術(shù)可以明顯縮短插管時間。此外,A組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為24.2%(29/120),高于B組的15.2%(16/105),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示,與常規(guī)單導(dǎo)絲法相比,早期雙導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合胰管支架置入術(shù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,是一種安全、有效的插管術(shù)式。

綜上所述,早期雙導(dǎo)絲技術(shù)聯(lián)合胰管支架置入術(shù)在膽總管結(jié)石ERCP治療中雖然不能有效提高插管成功率,但能縮短插管時間,降低術(shù)后并發(fā)癥率,療效及安全性顯著。