魯冬青, 南曉勇, 南曉娟, 任 軍, 李瑛琪, 王 銳

運(yùn)城市中心醫(yī)院1.超聲醫(yī)學(xué)科;2.影像科;3.麻醉科;4.耳鼻咽喉頭頸外科,山西 運(yùn)城 044000

橋本甲狀腺炎為自身免疫性疾病,發(fā)病人數(shù)呈上升趨勢[1]。甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤,以甲狀腺乳頭狀癌最為常見且為最具代表性。橋本甲狀腺炎患者甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率高于正常人群[2]。橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺濾泡、纖維結(jié)締組織及淋巴細(xì)胞病理變化的超聲表現(xiàn)與惡性結(jié)節(jié)相似,單純超聲檢查假陽性率高,易誤診造成不必要的檢查或治療[3-4]。中文版甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Chinese version Thyroid Imaging Reporting and Data System,C-TIRADS)使用6個基本參數(shù)分類計(jì)數(shù),應(yīng)用便捷,且較韓國放射學(xué)會提出的K-TIRADS和美國放射學(xué)會提出的ACR-TIRADS分類方法更具良惡性結(jié)節(jié)的診斷優(yōu)勢[5-6]。新型超聲成像技術(shù)-剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)可提供結(jié)節(jié)硬度相關(guān)信息,輔助甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷[7]。本研究旨在探討SWE聯(lián)合C-TIRADS分類方法對橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評估價值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年1月至2022年12月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的226例橋本甲狀腺炎背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前均完成甲狀腺超聲及SWE檢查;(2)具有明確的組織病理學(xué)結(jié)果;(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲檢查質(zhì)量不佳或缺失;(2)無明確的組織病理學(xué)結(jié)果;(3)超聲檢查前接受過放療或手術(shù)治療。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,將患者分為良性結(jié)節(jié)組(n=93)和惡性結(jié)節(jié)組(n=133)。良性結(jié)節(jié)組中,男性40例,女性53例,平均年齡(45.2±9.6)歲;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例,甲狀腺瘤11例,橋本結(jié)節(jié)36例,嗜酸性結(jié)節(jié)5例;結(jié)節(jié)平均直徑(17.5±8.0)mm。惡性結(jié)節(jié)組中,男性58例,女性75例;平均年齡(45.1±8.9)歲;甲狀腺乳頭狀癌90例,甲狀腺濾泡狀癌25例,髓樣癌15例,淋巴瘤3例;結(jié)節(jié)平均直徑(10.0±4.5)mm。良性組結(jié)節(jié)平均直徑大于惡性結(jié)節(jié)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 甲狀腺超聲檢查方法 患者取仰臥位,確保頸部完全顯露。選用頻率為4～15 MHz的剪切波成像超聲診斷儀(Supersonic Imaagine Aixplorer型)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查,觀察并記錄結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、邊緣和回聲等特征。然后選取結(jié)節(jié)的最大縱切切面,最大限度地將腫塊放置于取樣框的中央位置,然后囑患者屏氣,待圖像穩(wěn)定3 s后保存圖像用于測量SWE彈性模量值。SWE彈性模量值測量操作需對每個結(jié)節(jié)重復(fù)3次,取平均值,為最終彈性模量值。

1.3 C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn) C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)中,可疑惡性超聲特征包括實(shí)性、垂直位、微鈣化、極低回聲、邊界模糊/不規(guī)則及甲狀腺外侵,彗星尾偽象則屬于良性特征。每出現(xiàn)1個可疑惡性超聲特征加1分,出現(xiàn)良性特征扣1分,得到總分;根據(jù)總分將檢測的結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,即得分為-1的屬于類別2(良性,惡性率為0),得分為0的屬于類別3(良性可能,惡性率<2%),得分為1的屬于類別4A(低度可疑惡性,惡性率為2%～10%),得分為2的屬于類別4B(中度可疑惡性,惡性率為10%～50%),而得分為3或4的屬于類別4C(高度可疑惡性,惡性率為50%～90%),得分為5的則屬于類別5(高度惡性,惡性率>90%)[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲表現(xiàn)比較 兩組超聲表現(xiàn)中的結(jié)構(gòu)、回聲、邊緣、鈣化情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 C-TIRADS對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果及相關(guān)性分析結(jié)果 根據(jù)C-TIRADS分類標(biāo)準(zhǔn),各分級中的計(jì)算惡性率均在指南建議惡性率范圍內(nèi)。見表2。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,C-TIRADS分級與甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果相關(guān)(r=0.798,P<0.001)。

表2 C-TIRADS在診斷橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)中各分級惡性風(fēng)險(xiǎn)評估

2.3 ROC曲線分析結(jié)果 C-TIRADS、SWE聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積、靈敏度、特異度高于SWE、C-TIRADS單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。約登指數(shù)確定SWE診斷的最佳截?cái)帱c(diǎn)為>47.78 kPa,C-TIRADS分類診斷的最佳截?cái)帱c(diǎn)為>4b類。見圖1、表3。

圖1 ROC曲線

表3 C-TIRADS、SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能

3 討論

在橋本甲狀腺炎的背景下,甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣,在結(jié)節(jié)良惡性診斷過程中容易誤診和漏診[9-10]。本研究兩組二維超聲縱橫比、聲暈比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與既往研究[3]結(jié)果一致。有研究報(bào)道,縱橫比≥1的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)程度較高[11-12]。本研究未發(fā)現(xiàn)縱橫比存在明顯差異的原因可能與橋本甲狀腺炎的炎癥反應(yīng)及纖維化等病理改變相關(guān),上述病理改變使良性結(jié)節(jié)沿縱向增長,與惡性結(jié)節(jié)的縱橫比無明顯差異。此外,本研究發(fā)現(xiàn),惡性結(jié)節(jié)實(shí)性比例高達(dá)88.0%,這與C-TIRADS分類評估中將實(shí)性結(jié)節(jié)視為惡性征象相符。但本研究中,良性結(jié)節(jié)組存在較高的實(shí)性比例,這可能與本研究中橋本結(jié)節(jié)占比較高有關(guān),橋本結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)在既往研究中也以實(shí)性結(jié)節(jié)居多[13]。

橋本甲狀腺炎所導(dǎo)致的炎性細(xì)胞浸潤和間質(zhì)纖維化等病理變化可能增加甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的難度?；芈暿桥袛嗉谞钕俳Y(jié)節(jié)良惡性的重要指標(biāo)。本研究中,良性結(jié)節(jié)組出現(xiàn)高回聲或等回聲的比例高于惡性結(jié)節(jié)組。高/等回聲在判斷良性結(jié)節(jié)方面具有較高的特異性,惡性結(jié)節(jié)一般表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)[14-15]。值得注意的是,本研究良性結(jié)節(jié)組存在極低回聲或低回聲,與惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)存在重疊,這可能與橋本甲狀腺炎所導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞浸潤有關(guān),該病理改變減弱聲反射,從而增加了極低回聲或低回聲在良性結(jié)節(jié)組的比例。

本研究發(fā)現(xiàn),各級別計(jì)算的惡性率均在指南推薦的惡性風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi),C-TIRADS用于診斷的最佳截?cái)帱c(diǎn)為>4b類,與既往研究[16]一致。本研究中,C-TIRADS的靈敏度稍低于既往研究[6,16]結(jié)果,這可能是因?yàn)楸狙芯考{入的患者合并橋本甲狀腺炎,與單純甲狀腺結(jié)節(jié)患者相比,超聲表現(xiàn)復(fù)雜且不夠典型,對惡性結(jié)節(jié)的檢出能力不夠,易與橋本結(jié)節(jié)等良性結(jié)節(jié)混淆。此外,甲狀腺實(shí)質(zhì)血供對本研究診斷的輔助作用不大。血供增加主要出現(xiàn)在橋本甲狀腺炎的早期和中期[17],而實(shí)質(zhì)血供減少則更常見于晚期。因此,C-TIRADS診斷橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的特異度較低,這可能是由于超聲表現(xiàn)受結(jié)節(jié)大小、形態(tài)和血流動力學(xué)等多種因素的綜合影響,診斷難度增加。本研究中,SWE診斷的曲線下面積為0.826,表明該技術(shù)能夠在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性區(qū)分中達(dá)到較好的效果;C-TIRADS、SWE聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積、靈敏度、特異度高于SWE、C-TIRADS單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示C-TIRADS聯(lián)合SWE對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能較高。

本研究的局限性在于樣本規(guī)模有限,且其他可能用于區(qū)分橋本甲狀腺炎背景下結(jié)節(jié)性質(zhì)的超聲特征可能未被考慮,導(dǎo)致結(jié)果存在一定的誤差。因此,仍需進(jìn)一步開展樣本收集和驗(yàn)證工作。此外,本研究未對不同觀察者對C-TIRADS分類診斷的影響進(jìn)行深入探究。

綜上所述,C-TIRADS聯(lián)合SWE可提高橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能。