張坤 王敏 宣學(xué)孝 易偉宏 楊大志

骨質(zhì)疏松癥是由于骨組織微結(jié)構(gòu)破壞及骨量減少引起易于骨折的代謝性骨病[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是老年人常見的骨折類型，也是骨質(zhì)疏松常見的并發(fā)癥之一[2]。OVCF 是指骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨量及骨密度下降，在外力作用下引起椎體骨折，以胸腰段受累為多，臨床主要表現(xiàn)以胸腰部活動(dòng)受限及疼痛為主[3]。隨著老齡化人口不斷呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，OVCF 患病率逐年上升，未及時(shí)治療會(huì)增加再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加患者死亡率[4]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是一種向傷椎注入骨水泥以實(shí)現(xiàn)椎體強(qiáng)化的手術(shù)，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，且效果確切，可以快速緩解患者癥狀，恢復(fù)傷椎強(qiáng)度，并有效改善腰椎功能[5]。PVP 不僅在治療OVCF 方面被廣泛采用，而且在治療其他椎體病變?nèi)缱刁w轉(zhuǎn)移瘤、椎體血管瘤及骨髓瘤等方面也具有重要的臨床意義[6-8]。通過(guò)對(duì)PVP 不同入路的深入剖析，可以為選擇手術(shù)路徑提供理論依據(jù)，從而幫助脊柱外科醫(yī)師做出科學(xué)的決策，提高手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。

1 雙側(cè)椎弓根入路

行雙側(cè)椎弓根入路時(shí)，穿刺針沿椎弓根左側(cè)9～10 點(diǎn)及椎弓根右側(cè)2～3 點(diǎn)位置進(jìn)針[9]，進(jìn)針?lè)较蚺c矢狀面呈15°～20°，沿椎弓根進(jìn)入椎體，正位透視顯示穿刺針達(dá)椎體中線附近，側(cè)位透視顯示穿刺針達(dá)椎體前1/3，拔出穿刺針，置入套管，將調(diào)配好的骨水泥注入傷椎，以同樣的操作方法進(jìn)行另一側(cè)骨水泥填充[9]。雙側(cè)椎弓根入路以較小的穿刺角度進(jìn)行穿刺，可以在椎體內(nèi)獲得較多的操作空間，同時(shí)有效降低了損傷椎弓根內(nèi)壁的風(fēng)險(xiǎn)[9]。雙側(cè)穿刺可以有效避免椎體應(yīng)力集中在骨水泥增強(qiáng)側(cè)，使骨水泥充分彌散到骨小梁中，使椎體受力更加均勻[10]。對(duì)于嚴(yán)重椎體變形的患者，建議采用雙側(cè)椎弓根入路PVP；對(duì)于輕微椎體變形的患者，建議采用單側(cè)椎弓根入路PVP[11]。椎體對(duì)椎間盤產(chǎn)生的壓力是導(dǎo)致椎間盤退變的原因之一，雙側(cè)椎弓根入路PVP 可平衡椎體受力，降低椎間盤的最大應(yīng)力，穩(wěn)定性優(yōu)于單側(cè)椎弓根入路PVP，同時(shí)降低了椎間盤退變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2 單側(cè)椎弓根入路

單側(cè)椎弓根入路的進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根左側(cè)9～10點(diǎn)或椎弓根右側(cè)2～3 點(diǎn)位置，進(jìn)針?lè)较蚺c矢狀面呈15°～20°，通過(guò)椎弓根到達(dá)椎體，正位透視顯示穿刺針達(dá)椎體中線附近，側(cè)位透視顯示穿刺針達(dá)椎體前1/3 附近，拔出穿刺針，置入骨水泥套管，通過(guò)推進(jìn)泵將骨水泥注入椎體[9]。單側(cè)椎弓根入路的穿刺角度較大，這增加了損傷椎弓根內(nèi)壁和脊髓的風(fēng)險(xiǎn)，因此須盡可能沿著椎弓根外側(cè)緣進(jìn)針，盡量在不損害椎弓根的前提上，增加穿刺角度，從而留下更多的操作空間。王想福等[13]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)穿刺時(shí)骨水泥彌散超過(guò)椎體中線，可恢復(fù)椎體穩(wěn)定性及增加椎體剛強(qiáng)度和高度。由于椎弓根限制了穿刺針的調(diào)整，可能無(wú)法充分外展達(dá)到穿刺靶點(diǎn)，這易導(dǎo)致骨水泥聚集在椎體一側(cè)，造成椎體單側(cè)承重，使脊柱軸向應(yīng)力向未注入一側(cè)彎曲[14]。單側(cè)椎弓根入路具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少和出血量少等優(yōu)點(diǎn)[15]。對(duì)于高齡、體弱、手術(shù)耐性較差的患者，單側(cè)椎弓根入路具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3 經(jīng)皮彎角入路

行經(jīng)皮彎角入路時(shí)，采取單側(cè)椎弓根入路放置穿刺針，置入椎體后拔出穿刺內(nèi)芯，置入彎角椎體成形裝置，前緣約達(dá)椎體對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)壁，側(cè)位透視顯示彎角椎體成形裝置達(dá)椎體前1/3，拔出鎳?yán)徍辖饘?dǎo)芯后置入彎角骨水泥注射器，分別在對(duì)側(cè)1/3、中部1/3、同側(cè)1/3 處多點(diǎn)注入骨水泥[16]。經(jīng)皮彎角入路采取單側(cè)穿刺的方式，可以在不增加穿刺角度的情況下，通過(guò)彎角裝置直達(dá)椎體對(duì)側(cè)，降低了損傷椎弓根內(nèi)壁、脊髓和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)骨水泥可以更好地彌散到椎體對(duì)側(cè)[17]。OVCF患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果與骨水泥在椎體內(nèi)分布形態(tài)密切相關(guān)，骨水泥在椎體內(nèi)彌散后，脊柱生物力學(xué)會(huì)發(fā)生改變，如骨水泥椎體分布不均，將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生椎體再骨折，經(jīng)皮彎角入路以其特殊的彎角技術(shù)進(jìn)行多點(diǎn)注射，有效避免了骨水泥在椎體內(nèi)分布不均[18]。經(jīng)皮彎角入路在椎體內(nèi)多點(diǎn)推注，推注時(shí)若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，可及時(shí)更換推注點(diǎn)，避免骨水泥滲漏的發(fā)生[19]。經(jīng)皮彎角入路PVP 骨水泥滲漏率及椎體再骨折率均低于雙側(cè)椎弓根入路PVP 及單側(cè)椎弓根入路PVP[20]。經(jīng)皮彎角入路PVP既保留了單側(cè)椎弓根入路PVP 手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也保留了雙側(cè)PVP 椎弓根入路骨水泥分布均勻等優(yōu)點(diǎn)[21]。

4 橫突-椎弓根入路

行橫突-椎弓根入路時(shí)，穿刺針沿著椎弓根投影外側(cè)1.5～2.0 cm 處進(jìn)針，至橫突外側(cè)緣后，緩慢移至關(guān)節(jié)突外側(cè)，沿椎弓根進(jìn)入椎體，在不破壞椎弓根內(nèi)側(cè)壁的前提下，盡可能增加穿刺角度，待側(cè)位透視顯示穿刺針達(dá)椎體前1/3 附近，更換骨水泥套管，將骨水泥注入椎體[22]。橫突-椎弓根入路進(jìn)針點(diǎn)位于關(guān)節(jié)突外緣斜坡部，不易滑移，易穿刺定位，穿刺成功率高[23]。術(shù)后殘留腰背部疼痛是PVP 術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，常見原因是穿刺損傷了腰椎小關(guān)節(jié)面，橫突-椎弓根入路具有清晰的骨性標(biāo)記，降低了損傷腰椎上、下關(guān)節(jié)突小關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)[22]。Wang 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橫突-椎弓根入路L1～L5椎體進(jìn)針點(diǎn)與中線之間的距離大于單側(cè)椎弓根入路，外展角度也大于單側(cè)椎弓根入路，穿刺角度安全范圍更廣，單側(cè)椎弓根入路穿刺成功率為51.7%，而橫突-椎弓根入路穿刺成功率高達(dá)87.7%。王江等[22]對(duì)794 例接受橫突-椎弓根入路或單側(cè)椎弓根入路PVP 的OVCF 患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)橫突-椎弓根組未發(fā)生椎體再骨折，小關(guān)節(jié)損傷率為3.25%，單側(cè)椎弓根組椎體再骨折率為2.03%，小關(guān)節(jié)損傷率為9.90%。Yan等[25]對(duì)136 例接受橫突-椎弓根入路或雙側(cè)椎弓根入路PVP 的OVCF 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)橫突-椎弓根入路組椎體再骨折率為9.5%，小關(guān)節(jié)很少出現(xiàn)損傷，雙側(cè)椎弓根入路組椎體再骨折率為9.7%，小關(guān)節(jié)損傷率為10.5%。

5 單側(cè)后外上方入路

行單側(cè)后外上方入路時(shí)，從骨折上位椎體下終板水平旁開中線5～7 cm 處進(jìn)針，越過(guò)后外上方安全區(qū)，后外上方安全區(qū)上界為傷椎椎體上終板，下界為傷椎椎弓根上緣，內(nèi)界為傷椎椎板關(guān)節(jié)外側(cè)緣或椎弓根外側(cè)緣，外界為傷椎椎體外側(cè)緣，穿刺針外展約30°，頭傾約15°，進(jìn)入椎體后外上方骨皮質(zhì)，更換骨水泥套管，向椎體注入骨水泥[26]。單側(cè)后外上方入路穿刺不受椎弓根約束，穿刺針甚至可過(guò)椎體中線，使骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散，該入路避開了脊髓神經(jīng)根、椎體節(jié)段動(dòng)脈，安全性較高，骨水泥滲漏率低。王燁峰等[26]對(duì)98 例接受單側(cè)后外上方入路或雙側(cè)椎弓根入路PVP 的OVCF 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)單側(cè)后外上入路組骨水泥滲漏率為10.7%，雙側(cè)椎弓根入路組骨水泥滲漏率為19.1%，兩組均無(wú)血腫、骨水泥栓塞脊髓或神經(jīng)損傷發(fā)生。

6 橫突上緣椎體外側(cè)壁入路

行橫突上緣外側(cè)壁入路時(shí)，從橫突中點(diǎn)上緣旁開處進(jìn)針，越過(guò)橫突上緣，增加外展角度，避開椎弓根外側(cè)靜脈叢，到達(dá)椎弓根外壁，滑向椎體，適當(dāng)尾傾，從椎弓根與椎體交界處進(jìn)針，隨后更換骨水泥套管，將骨水泥通過(guò)骨水泥套管注入椎體[27]。橫突上緣椎體外側(cè)入路途經(jīng)橫突上緣、椎弓根外壁及椎體后外側(cè)皮質(zhì)，3 個(gè)骨性標(biāo)志定位清晰，從安全三角區(qū)底邊進(jìn)行操作，術(shù)中不受椎弓根的約束，可靈活調(diào)整骨水泥套管方向和深度，提高了穿刺的精準(zhǔn)性，遠(yuǎn)離椎體內(nèi)側(cè)壁，降低了損傷硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)，容易到達(dá)椎體前1/3，使注射骨水泥更加靈活[27]。然而，部分患者L4和L5椎體形態(tài)呈半橢圓形，椎弓根外側(cè)壁和椎體的交界處不易定位，一定程度上限制了該穿刺技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于橫突位置較高的患者，矢狀面角度調(diào)整受限，增加了穿刺的難度，該穿刺技術(shù)更適用于L1～L3椎體壓縮程度小于50%的患者[27]。

7 橫突-椎弓根極外側(cè)入路

橫突-椎弓根極外側(cè)入路的皮膚進(jìn)針點(diǎn)約位于椎弓根投影外側(cè)1 cm 處，越過(guò)橫突尖部，從椎弓根內(nèi)緣進(jìn)入椎體，穿刺外展角度可達(dá)50°，頭尾側(cè)傾斜可達(dá)30°，更換骨水泥套管，將骨水泥通過(guò)套管注入椎體[28]。單側(cè)椎弓根入路穿刺常會(huì)造成單側(cè)承重，軸向壓力可能使未灌注側(cè)發(fā)生冠狀彎曲，橫突-椎弓根極外側(cè)入路穿刺具有較大的穿刺角度，可從單側(cè)穿刺，達(dá)到雙側(cè)骨水泥分布的效果，且具有遠(yuǎn)期傷椎Cobb 角及前后緣高度丟失少等優(yōu)點(diǎn)。李玉偉等[28]對(duì)156 例接受橫突-椎弓根極外側(cè)入路或單側(cè)椎弓根入路PVP 的OVCF 患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)橫突-椎弓根極外側(cè)入路組骨水泥注入量明顯高于單側(cè)椎弓根入路組，橫突-椎弓根極外側(cè)入路組骨水泥滲漏率為12.5%，單側(cè)椎弓根入路組骨水泥滲漏率為11.9%，術(shù)后2 年橫突-椎弓根極外側(cè)入路組Cobb 角顯著優(yōu)于單側(cè)椎弓根入路組。

8 肋橫突間入路

行肋橫突間入路時(shí)，沿著肋角透視定位處進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)約位于橫突中外1/3 處，進(jìn)針后調(diào)整穿刺方向，沿著肋骨滑動(dòng)，穿過(guò)肋椎關(guān)節(jié)交界處進(jìn)入傷椎，然后用加壓注射器將骨水泥注入椎體[29]。胸椎椎弓根細(xì)小且直，穿刺不當(dāng)易損傷脊髓或造成骨水泥滲漏。而肋橫突間入路不受椎弓根限制，穿刺更加靈活，可適當(dāng)增加穿刺角度[30]。肋橫突間入路由于穿刺易損傷肋橫突關(guān)節(jié)或肋下神經(jīng)，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)胸痛[31]。該入路解剖定位清晰，穿刺靈活，不易損傷椎弓根，同時(shí)具有單側(cè)穿刺時(shí)間短、透視次數(shù)少、出血少等優(yōu)勢(shì)。

9 前外側(cè)入路

行前外側(cè)入路時(shí)，穿刺約從皮膚前正中線旁開1 cm 處做切口進(jìn)針，鈍性分離食管、氣管及頸內(nèi)動(dòng)脈，向內(nèi)側(cè)牽開氣管及食管，穿刺針沿著頸內(nèi)動(dòng)脈及氣管與食管之間進(jìn)入椎體，更換骨水泥套管，向椎體注入骨水泥[32]。前外側(cè)入路具有感染風(fēng)險(xiǎn)低、解剖結(jié)構(gòu)易分離、損傷周圍毗鄰結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)，是頸椎PVP 較為常用的穿刺入路[33-34]。骨水泥可殺傷腫瘤細(xì)胞，并破壞椎體的感覺(jué)神經(jīng)末梢，迅速緩解疼痛，遏制腫瘤擴(kuò)散，在治療頸椎腫瘤中效果顯著[34]。頸椎前外側(cè)入路PVP 穿刺常見的并發(fā)癥有骨水泥滲漏、食管損傷、喉上肌損傷、喉返神經(jīng)損傷等，骨水泥滲漏至椎管容易導(dǎo)致患者癱瘓，骨水泥滲漏至椎旁靜脈容易導(dǎo)致肺患者栓塞[32]。

10 Kambin 三角入路

行Kambin 三角入路時(shí)，從椎體下終板投影外側(cè)處進(jìn)針，途徑Kambin 三角區(qū)域，進(jìn)入椎體，正位透視下不可超過(guò)同側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)邊緣，側(cè)位透視顯示穿刺針達(dá)椎體前1/3 處，隨后更換骨水泥套管，向椎體注入骨水泥[35]。Kambin 三角區(qū)域是由出行神經(jīng)根、下位椎體上終板及下行神經(jīng)根或硬膜囊組成的三角區(qū)域，此區(qū)域神經(jīng)及血管走形較少[36]。穿刺針在椎體內(nèi)可以調(diào)整角度和方向，輕松越過(guò)椎體中線，有效避免損傷出行神經(jīng)及節(jié)段動(dòng)脈，使骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布，椎體應(yīng)力均衡。該入路穿刺不受椎弓根的限制，穿刺更加靈活，易于解剖定位[37]。Wang 等[35]對(duì)109 例接受Kambin 三角入路PVP 的OVCF 患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)僅1 例出現(xiàn)氣胸，可能由于穿刺角度過(guò)于陡峭造成，并未出現(xiàn)其他神經(jīng)損傷、血管損傷、骨水泥滲漏及栓塞等并發(fā)癥，因此認(rèn)為Kambin 三角入路是一種安全有效的PVP 手術(shù)入路。

11 結(jié)語(yǔ)

機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)、數(shù)字導(dǎo)航輔助下PVP 可以使穿刺更加精準(zhǔn)，提高了手術(shù)成功率，一些新的PVP 改良術(shù)式如OsseoFix System、SpineJack System、椎體射頻后凸成形術(shù)和Kiva VCF 系統(tǒng)等在恢復(fù)椎體高度、降低骨水泥滲漏率、減少椎體再骨折方面具有不同程度的優(yōu)勢(shì)，可能是未來(lái)的研究方向。研究不同的穿刺入路可提高PVP 的安全性和有效性，同時(shí)也為患者提供了更多選擇。這些技術(shù)具有廣泛的應(yīng)用前景，有望將來(lái)得到廣泛應(yīng)用。