梁開鑫 高澤 王軍軒 陳家樂 李永平

三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）是位于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)定義明確的解剖實(shí)體，本質(zhì)是橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的延伸，主要用于穩(wěn)定遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)（DRUJ），可充當(dāng)橫跨尺腕關(guān)節(jié)的減震器[1]。該區(qū)域復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及負(fù)荷傳導(dǎo)機(jī)制使TFCC 易于受傷，這是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的重要原因[2]。TFCC 損傷可能單獨(dú)發(fā)生，也可能合并其他腕關(guān)節(jié)損傷。隨著對TFCC 解剖、病理生理及生物力學(xué)等研究的逐步深入，TFCC 損傷分型逐漸完善，治療理念得到發(fā)展，修復(fù)方式也不斷更新，但仍沒有達(dá)成共識。

1 發(fā)病機(jī)制

尺側(cè)偏腕關(guān)節(jié)的軸向負(fù)荷常導(dǎo)致TFCC 損傷。這種情況常發(fā)生在突然摔倒時(shí)手掌側(cè)撐地，以及揮動球拍或球棒時(shí)，手腕承受著尺偏的旋前力。另一常見原因是正常尺骨變異，這很可能繼發(fā)于既往創(chuàng)傷，導(dǎo)致尺骨遠(yuǎn)端長于尺腕關(guān)節(jié)面，使TFCC容易因尺腕骨撞擊而受傷和退化。有研究發(fā)現(xiàn)，TFCC 損傷的發(fā)病率隨年齡增長而增加，70 歲及以上患者發(fā)病率為49%，30 歲及以下患者為27%[3]。

2 解剖特征與血供

TFCC 由近端和遠(yuǎn)端兩部分組成。近端包括關(guān)節(jié)盤本身和橈尺掌背側(cè)韌帶，遠(yuǎn)端包括半月板同系物、尺腕伸肌腱鞘、尺月及尺三角韌帶。根據(jù)“冰山”理論[4]，在橈腕關(guān)節(jié)鏡檢查中，TFCC “浮出”的尖端（即遠(yuǎn)端TFCC）主要起減震作用；“淹沒”部分以中央凹插入點(diǎn)（即近端TFCC）為代表，對于DRUJ 和腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)支持、穩(wěn)定起最相關(guān)的作用。

TFCC 的血管表現(xiàn)與膝關(guān)節(jié)半月板相似，由尺動脈和骨間前動脈的掌側(cè)支和背側(cè)支供血，以放射狀方式穿透TFCC 并供應(yīng)其外周10%～40%血供，而橈側(cè)和中央部分接受關(guān)節(jié)液的營養(yǎng)支持[5]。這種血管分布模式表明，外周掌背側(cè)及尺側(cè)區(qū)域由于富集血管而具有良好的愈合能力，而中央和橈側(cè)區(qū)域由于血供差，愈合潛力很小，損傷后通常需要清創(chuàng)[6]。

3 診斷

TFCC 損傷臨床準(zhǔn)確診斷對及時(shí)、精準(zhǔn)的治療尤為重要。誤診與漏診會延誤治療，甚至導(dǎo)致病程進(jìn)一步發(fā)展或惡化。該疾病診斷通常包括典型癥狀、特有體征、輔助檢查及腕關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果。

3.1 臨床表現(xiàn)

通?；颊咧髟V腕尺側(cè)疼痛、活動度減小、抓握無力或活動時(shí)異響（咔嗒聲）。疼痛常與手腕旋轉(zhuǎn)活動如旋轉(zhuǎn)門把手、擰開瓶蓋相關(guān)，會產(chǎn)生不同程度的癥狀。但并非所有TFCC 損傷都會導(dǎo)致尺側(cè)疼痛。潛在的DRUJ 不穩(wěn)定而導(dǎo)致的旋前和旋后無力是TFCC 損傷常見特征[7]。特有的體征有助于診斷TFCC 損傷。中央凹征陽性提示TFCC 中央凹損傷或ULL 撕裂，敏感度為95.2%，特異度為86.5%[6]。研磨試驗(yàn)敏感性較高，患者前臂垂直位時(shí)腕部最大尺偏、軸向應(yīng)力下做被動旋后、旋前動作時(shí)引起腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛為陽性。在腕關(guān)節(jié)尺偏下對其施加軸向負(fù)荷會再現(xiàn)癥狀，稱為壓力測試陽性。如果拇指按壓尺骨遠(yuǎn)端使其在掌、背側(cè)自由移動，稱為琴鍵征陽性[8]，提示存在潛在性DRUJ 不穩(wěn)定；如果前臂旋前、中立或旋后位移大于對側(cè)位移，稱為沖擊試驗(yàn)陽性，用來檢測DRUJ 穩(wěn)定性。同時(shí)必須排除尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛的其他原因，如尺腕伸肌肌腱炎、月骨缺血性壞死和尺骨莖突撞擊綜合征等。

3.2 輔助檢查

初始病情檢查通常從X 線檢查開始，可以提示與TFCC 損傷相關(guān)的異常，如尺骨莖突骨折、尺骨變異、尺骨脫位、皮質(zhì)硬化或附著點(diǎn)透明或囊性變化等[9]。下一步通常是在有或沒有關(guān)節(jié)造影的情況下進(jìn)行MRI 檢查。鑒于腕關(guān)節(jié)核磁共振血管造影引起的不適及成本增加，且其效果只是稍好一點(diǎn)，因此不值得使用于疑似病例[10]，非增強(qiáng)MRI 檢查足以檢測TFCC 撕裂[11]。

3.3 關(guān)節(jié)鏡檢查

目前腕關(guān)節(jié)鏡被認(rèn)為是診斷TFCC 損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗梢灾苯雍蜏?zhǔn)確地顯示受損結(jié)構(gòu)[12]，蹦床試驗(yàn)和探鉤試驗(yàn)可精確判斷TFCC 損傷的嚴(yán)重程度、撕裂位置以及愈合潛力，并在確診的同時(shí)開展治療。探鉤試驗(yàn)陽性與近端TFCC 撕裂之間存在高度相關(guān)性[13]。Atzei 等[4]根據(jù)蹦床試驗(yàn)和探鉤試驗(yàn)結(jié)果判斷TFCC 撕裂情況：蹦床試驗(yàn)陽性提示遠(yuǎn)端TFCC 撕裂；探鉤試驗(yàn)陽性提示近端TFCC撕裂；蹦床試驗(yàn)及探鉤試驗(yàn)均陽性提示TFCC 完全撕裂。遠(yuǎn)端TFCC 和近端TFCC 具體撕裂情況可以分別通過橈腕關(guān)節(jié)和DRUJ 關(guān)節(jié)鏡檢查明確。

4 臨床分型

TFCC 損傷分型決定了恢復(fù)功能或防止進(jìn)一步損傷需要的治療方式。Palmer 等[14]將TFCC 損傷分為創(chuàng)傷性（Ⅰ型）和退行性（Ⅱ型）。Ⅰ型：ⅠA 型為TFCC 中央穿孔；ⅠB 型為TFCC 尺側(cè)附著撕脫，伴或不伴尺骨遠(yuǎn)端骨折；ⅠC 型為TFCC 遠(yuǎn)端撕脫；ⅠD 型為TFCC 橈側(cè)附著撕脫，伴或不伴乙狀切跡骨折。Ⅱ型：ⅡA 型為TFCC 磨損；ⅡB 型為TFCC 磨損，月骨或尺骨軟骨軟化；ⅡC 型為TFCC 穿孔，月骨或尺骨軟骨軟化；ⅡD 型為ⅡC 型基礎(chǔ)上存在月三角韌帶穿孔；ⅡE 型為ⅡD 型基礎(chǔ)上合并尺腕關(guān)節(jié)炎。

Atzei 等[15]基于ⅠB 型損傷，又提出了一種更貼近臨床且更有利于治療的分型，旨在將損傷類型、位置和嚴(yán)重程度與臨床及關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相關(guān)聯(lián)，為每類損傷提供治療建議和預(yù)后。1 型，遠(yuǎn)端TFCC 撕裂；2 型，TFCC 完全撕裂；3 型，近端TFCC 撕裂；4 型，不可修復(fù)撕裂；5 型，DRUJ 關(guān)節(jié)炎。其中，遠(yuǎn)端TFCC 和近端TFCC 被合并進(jìn)行對比。當(dāng)存在遠(yuǎn)端TFCC 單獨(dú)撕裂時(shí)，DRUJ 穩(wěn)定性不變。而當(dāng)撕裂涉及近端TFCC 即2、3 型時(shí)，DRUJ 不穩(wěn)定。

5 治療

5.1 非手術(shù)治療

在沒有DRUJ 不穩(wěn)定或移位性骨折的情況下，TFCC 損傷通常是保守治療，治療時(shí)間為3 個(gè)月。保守治療包括生活方式改變、支具固定、休息、物理治療和皮質(zhì)類固醇注射等。關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射兼具診斷和治療特性，更適用于希望保守治療的患者[16]。Lee 等[17]報(bào)道，約半數(shù)TFCC 損傷患者經(jīng)保守治療后恢復(fù)良好。當(dāng)因急性創(chuàng)傷或炎癥導(dǎo)致的不適癥狀緩解，即可以開始進(jìn)行功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)僵硬和活動范圍受限，強(qiáng)化鍛煉通常在成功恢復(fù)6 周后開始。TFCC 損傷保守治療結(jié)果高度依賴于患者對治療的依從性。

5.2 手術(shù)治療

對于TFCC 損傷患者，如果保守治療失敗或DRUJ 不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)。目前研究表明，開放手術(shù)與腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC 損傷的預(yù)后結(jié)果并沒有明顯差異[18]。然而，Luchetti 等[19]研究表明，腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC 損傷后改良Mayo 腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于常規(guī)開放手術(shù)。由此可見，TFCC 損傷的手術(shù)選擇尚存在爭議。但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益發(fā)展，在關(guān)節(jié)鏡輔助下診斷并修復(fù)TFCC 損傷成為許多術(shù)者的首選[20-21]。

5.2.1 Palmer ⅠA 型

Palmer ⅠA 型TFCC 損傷為累及TFCC 中央?yún)^(qū)域的穿孔。這種損傷位于無血管區(qū)域，如果不接受治療，將無法愈合，因此清創(chuàng)是首選治療措施[22]。清創(chuàng)是一種誘導(dǎo)出血以刺激愈合的手術(shù)，目的是為了去除撕裂處周邊影響關(guān)節(jié)生物力學(xué)的區(qū)域，從而保證相對穩(wěn)定的狀態(tài)。Adams 等[23]研究表明，在不造成醫(yī)源性不穩(wěn)定的情況下，清創(chuàng)可以去除高達(dá)80%的軟骨盤物質(zhì)。Palmer ⅠA 型TFCC 損傷不會引起DRUJ 不穩(wěn)定或改變其運(yùn)動學(xué)。

5.2.2 Palmer ⅠB 型

Palmer ⅠB 型TFCC 損傷涉及TFCC 的尺側(cè)附著，根據(jù)撕裂程度，包括從穩(wěn)定到不穩(wěn)定的一系列損傷。

Atzei 1 型TFCC 損傷手術(shù)方式主要為尺腕關(guān)節(jié)囊或尺腕伸肌腱鞘的關(guān)節(jié)鏡縫合。目前報(bào)道的手術(shù)修復(fù)技術(shù)有3 種：全內(nèi)（all-inside）、由內(nèi)向外（inside-out）、由外向內(nèi)（outside-in）。迄今為止，這些技術(shù)之間的直接比較研究尚未報(bào)道，目前描述最多的是outside-in 技術(shù)[20,24-25]。袁輝宗等[26]和Unglaub 等[27]報(bào)道，在關(guān)節(jié)鏡下采用outside-in技術(shù)修復(fù)TFCC，取得了良好的效果。對于Atzei 2 型TFCC 損傷，建議將TFCC 重新附著于中央凹，可通過開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下使用錨釘或經(jīng)骨隧道縫線。建立骨隧道可以增強(qiáng)松質(zhì)骨的新鮮出血，有利于TFCC 撕脫、回縮和瘢痕纖維端愈合。目前常采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)骨中央凹修復(fù)技術(shù)。Nakamura 等[28]描述將TFCC 通過兩骨隧道重新連接(使用雙1.2 mm 隧道)。Iwasaki 等[29]和Abe 等[18]提出單個(gè)2.9 mm 經(jīng)骨隧道縫合，結(jié)果令人滿意。Park 等[30]和Srinivasan 等[31]研究表明，單骨隧道技術(shù)是恢復(fù)DRUJ 穩(wěn)定性和功能的可靠方法。

Atzei 3 型與Atzei 2 型TFCC 損傷臨床表現(xiàn)一樣，DRUJ 出現(xiàn)輕至重度松弛。DRUJ 關(guān)節(jié)鏡檢查顯示近端TFCC 撕裂，DRUJ 軟骨良好。與2 型一樣，3 型TFCC 損傷需要將TFCC 重新附著于中央凹。

Atzei 4 型TFCC 損傷標(biāo)準(zhǔn)治療為使用肌腱移植物進(jìn)行DRUL 重建。Adams 等[32]描述了經(jīng)骨隧道使用肌腱移植物重建DRUL 的技術(shù)，該技術(shù)成為目前治療該類型損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，如今已逐漸由開發(fā)手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡技術(shù)。近期Nakamura[33]和Abe等[34]提出了使用肌腱移植物增強(qiáng)TFCC的技術(shù)。這種技術(shù)適用于TFCC 尺側(cè)不可修復(fù)的不完全撕裂及有活性和功能的殘留韌帶組織。相反，對于伴有韌帶組織廣泛回縮或退變的完全TFCC 撕裂，建議重建TFCC。

Atzei 5 型TFCC 損傷患者存在與DRUJ 不穩(wěn)定相關(guān)的慢性TFCC 損傷，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)改變，即關(guān)節(jié)炎。臨床上不建議修復(fù)或重建該類損傷，因?yàn)樗赡芗又靥弁醇肮δ苷系K。對于此類患者，最好采用關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)[15]。

5.2.3 Palmer ⅠC 型

Palmer ⅠC 型TFCC 損傷涉及掌側(cè)結(jié)構(gòu)、尺月及尺三角韌帶的腕關(guān)節(jié)附著點(diǎn)分離，可能表現(xiàn)為尺腕脫位，但具有穩(wěn)定的DRUJ，因此可能需要清創(chuàng)處理，以減輕癥狀。

5.2.4 Palmer ⅠD 型

Palmer ⅠD 型TFCC 損傷涉及TFCC 橈側(cè)附著，通常合并橈骨遠(yuǎn)端骨折，因此DRUJ 不穩(wěn)定發(fā)生率較高。如果涉及橈尺關(guān)節(jié)損傷，手術(shù)是首選治療方法，反之可以通過關(guān)節(jié)鏡行部分切除。Edgerton等[35]描述了一種全新的全關(guān)節(jié)鏡下橈側(cè)TFCC 修復(fù)技術(shù)，并取得了良好的效果。

5.2.5 Palmer Ⅱ型

所有的Palmer Ⅱ型TFCC 損傷都可能與尺骨變異相關(guān)。Ⅱ型TFCC 損傷治療方式取決于月三角韌帶是撕裂還是完好無損。對月三角韌帶完整的ⅡA、ⅡB 和ⅡC 型TFCC 損傷，通常采取保守治療。如果保守治療失敗，可采用開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，主要為清創(chuàng)術(shù)。對合并尺骨正變異并有撞擊表現(xiàn)的患者，可考慮行腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)聯(lián)合尺骨短縮截骨術(shù)。對于ⅡD 型TFCC 損傷，建議行尺骨短縮截骨術(shù)，但只有當(dāng)DRUJ 為Tolat 1 型（平行）或2型（斜向），而不是3 型（反向斜向）時(shí)，才可以考慮此術(shù)式，因?yàn)檫@種治療可能導(dǎo)致3 型DRUJ 的不良結(jié)果[36]。對ⅡE 型TFCC 損傷可采用尺骨遠(yuǎn)端切除處理。DRUJ 關(guān)節(jié)置換是替代治療，能維持腕關(guān)節(jié)正常的力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)最大程度地恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。然而，該技術(shù)并發(fā)癥率和再手術(shù)率較高，使得該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步考證[37]。

5.3 輔助治療

TFCC 的血供對于TFCC 損傷修復(fù)成功具有決定性意義，因此可以應(yīng)用再生材料加速損傷組織愈合。富血小板血漿（PRP）可以提供血小板的自體來源，并能釋放含有轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1和血小板源性生長因子（PDGF）等來促進(jìn)細(xì)胞活力和膠原蛋白合成，有利于關(guān)節(jié)鏡下腕關(guān)節(jié)手術(shù)效果，可以減輕疼痛，改善功能結(jié)局，預(yù)防術(shù)后再撕裂[38]。因此，TFCC 損傷患者有望早日實(shí)現(xiàn)令人滿意的功能恢復(fù)[39]。

6 手術(shù)并發(fā)癥

研究報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)TFCC 損傷并發(fā)癥發(fā)生率占其所有修復(fù)手術(shù)病例的4.8%[40]。關(guān)節(jié)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生率取決于術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)的掌握、手術(shù)操作技術(shù)及對設(shè)備的了解。TFCC 損傷手術(shù)并發(fā)癥主要包括感染、增生性瘢痕、神經(jīng)肌腱損傷、短暫性神經(jīng)失用癥、軟骨損傷、關(guān)節(jié)僵硬、囊腫或血腫形成等。它的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是潛在的尺神經(jīng)背側(cè)感覺支損傷，其導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域感覺功能障礙通常無需處理，3 個(gè)月后可自行恢復(fù)。

7 結(jié)語

臨床上TFCC 損傷診斷和治療具有挑戰(zhàn)性，根據(jù)損傷類型和程度選取合理、個(gè)性化治療措施，有望獲得滿意的預(yù)后。未來仍需更多的研究來進(jìn)一步加深TFCC 損傷的理解及完善治療策略，以提高患者生活質(zhì)量。