楊逸明 馬睿辰 溫博智 馬玉峰

跟腱是下肢中最大且最有力的肌腱，由比目魚肌、內(nèi)外側(cè)腓腸肌等肌腱融合而成，在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及各種下肢活動(dòng)中起到重要作用。跟腱病（AT）是以跟腱內(nèi)血管增生為特征的退行性疾病，是常見的足踝疾病之一，其主要表現(xiàn)為跟腱局部疼痛、肌肉僵硬和功能下降[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)發(fā)病部位不同，AT 可以分為止點(diǎn)性跟腱?。↖AT）和非止點(diǎn)性跟腱病（NIAT）。IAT 病變部位位于跟骨止點(diǎn)上2 cm 以內(nèi)，NIAT 位于跟骨止點(diǎn)上2～7 cm 跟腱處[2]。目前AT 名稱已基本確定，但其流行病學(xué)、病因、診斷和治療等尚未達(dá)成共識(shí)。本文將從AT 流行病學(xué)、解剖學(xué)、生物力學(xué)、病因、診斷、治療等多方面進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

目前國內(nèi)尚未見有關(guān)AT 系統(tǒng)流行病學(xué)調(diào)查的文獻(xiàn)報(bào)告。Riel 等[3]通過收集2016 年就診于丹麥一家全科診所共8 836 例患者的基層醫(yī)療國際分類二類編碼（ICPC-2），篩選出AT、髕腱病、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征等下肢腱病患者，發(fā)現(xiàn)普通人群AT 患病率為1.7%，而職業(yè)運(yùn)動(dòng)員AT 流行率和發(fā)病率更高。長期專業(yè)訓(xùn)練下所積累的跟腱負(fù)荷是造成職業(yè)運(yùn)動(dòng)員AT 的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。Aiyegbusi 等[5]通過觀察85 名專業(yè)田徑運(yùn)動(dòng)員發(fā)現(xiàn)，其AT 患病率為15.3%。Florit 等[6]通過收集2008 年至2016 年間5 個(gè)綜合運(yùn)動(dòng)俱樂部的3 839 名職業(yè)和青年運(yùn)動(dòng)員的信息得出，不同職業(yè)的運(yùn)動(dòng)員AT 患病率分別為籃球69.9%，曲棍球64.4%、五人足球36.2%、足球33.1%和手球26.6%。綜上得出，普通人群AT 發(fā)病率較低，而職業(yè)運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)愛好者發(fā)病率顯著提高。

2 解剖學(xué)

跟腱長約15 cm，自小腿中部由腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭起始，在距離跟骨結(jié)節(jié)5～6 cm 處與比目魚肌交織形成跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)[7]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腓腸肌內(nèi)側(cè)束構(gòu)成跟腱后部，腓腸肌外側(cè)束構(gòu)成跟腱前部，比目魚肌纖維則構(gòu)成跟腱中央和內(nèi)側(cè)區(qū)[8]。足跖肌起源于股骨腘面深方及腓腸肌外上頭，游走于腓腸肌與比目魚肌之間，約8%的個(gè)體不存在這塊肌肉。它插入跟骨中部，是發(fā)生NIAT 源頭之一[7]。

跟腱血供主要有3 個(gè)來源，即肌-腱結(jié)合處血管、腱周組織內(nèi)血管和骨-腱結(jié)合部血管。肌-腱結(jié)合處的血供主要來自肌支，腱周組織血供來自腱旁的節(jié)段性橫支、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈的跟腱支，骨-腱結(jié)合部血供來自脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支和腓動(dòng)脈跟外側(cè)支的骨和骨膜動(dòng)脈。以上血供均來自脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，腓動(dòng)脈分支分布于跟腱中段，脛后動(dòng)脈分支分布于跟腱的上下兩端。有學(xué)者通過血管造影進(jìn)一步描述跟腱內(nèi)部血管系統(tǒng)，認(rèn)為跟腱內(nèi)側(cè)區(qū)血流最豐富，外側(cè)區(qū)次之，正中部位血管最匱乏[9]，這也解釋了手術(shù)切口位于跟腱正中部位時(shí)恢復(fù)較慢的原因，故在手術(shù)時(shí)應(yīng)避免行跟腱正中切口。

跟腱支配神經(jīng)主要來自腓腸神經(jīng)和脛神經(jīng)。腓腸神經(jīng)不僅在跟腱運(yùn)動(dòng)感覺中占有主要支配地位，同時(shí)還支配中足、后足的外側(cè)緣和踝關(guān)節(jié)的外側(cè)皮膚感覺。在跟骨上緣近端8～10 cm 處，腓腸神經(jīng)穿過跟腱外側(cè)緣進(jìn)入跟腱[10]。由于腓腸神經(jīng)位置表淺，在行跟腱手術(shù)時(shí)易受到損傷并可造成下肢部分皮膚感覺障礙，盡力確保腓腸神經(jīng)的完整性可降低醫(yī)源性損傷概率。脛神經(jīng)位置較深，對跟腱支配作用較小。

3 生物力學(xué)

跟腱的主要作用是將肌肉產(chǎn)生的拉力傳遞至骨骼，跟腱在傳遞力量過程中具有最理想的機(jī)械力學(xué)特性。大量實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，跟腱在不同狀態(tài)下所承受的拉力區(qū)別較大，散步時(shí)約為2.6 KN，跳躍時(shí)為3.8 KN，深蹲跳時(shí)為2.2 KN，反向跳躍時(shí)為1.9 KN，跑步時(shí)則可達(dá)到9 KN，是身體重量的6～8 倍[7]，此時(shí)跟腱橫斷面壓強(qiáng)為11 KN/cm2。跟腱生物力學(xué)特性與年齡和性別也密切相關(guān)[11]。與女性和老年人相比，男性和年輕人通常跟腱橫截面積更大，跟腱韌性和斷裂耐受力更高。

當(dāng)跟腱放松時(shí)，其膠原纖維呈波浪式卷曲結(jié)構(gòu)；當(dāng)跟腱拉伸超過2%時(shí)，膠原纖維波浪式卷曲結(jié)構(gòu)消失并變?yōu)榫€性結(jié)構(gòu)，但只要拉伸未超過4%，膠原纖維仍可以通過其自我修復(fù)能力恢復(fù)至先前結(jié)構(gòu)狀態(tài)；當(dāng)跟腱拉伸處于4%～8%之間時(shí)，膠原纖維的內(nèi)部分子連接開始斷裂，造成纖維紊亂；當(dāng)跟腱拉伸超過8%時(shí)，跟腱斷裂發(fā)生[12]。Andere 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與正常跟腱相比，AT 跟腱肌肉表現(xiàn)力和肌肉抵抗力更差，肌肉力量也更小。Tavakkoli Oskouei 等[14]對不同年齡段、不同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)跟腱疼痛程度與訓(xùn)練負(fù)荷存在相關(guān)性，負(fù)荷增大會(huì)引起跟腱收縮能力下降，并引發(fā)疼痛，從而造成功能下降。

4 病因

AT 發(fā)病因素可分為內(nèi)部因素和外部因素兩類。

內(nèi)部因素：①患者一般情況，如年齡、性別、體重[15]等；②局部解剖因素，如跟腱內(nèi)血管情況、高弓足、足底屈肌力量降低、踝關(guān)節(jié)背屈和距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍異常、踝關(guān)節(jié)異常內(nèi)旋、下肢不等長等[16]；③系統(tǒng)性疾病因素，如痛風(fēng)、風(fēng)濕、遺傳變異和AT 史等。

外部因素：①跟腱過度使用；②訓(xùn)練負(fù)荷（強(qiáng)度、時(shí)間）增加；③恢復(fù)時(shí)間減少；④訓(xùn)練后的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)不徹底、鞋類、運(yùn)動(dòng)類型、地面平坦度以及環(huán)境因素[17]。有研究表明，使用某些藥物如皮質(zhì)類固醇藥物和氟喹諾酮類抗生素，可能加速AT 進(jìn)展[18]。

5 影像學(xué)檢查

X 線檢查在診斷骨異常方面特異性較高，常規(guī)X 線檢查可排除癥狀持續(xù)超過6 周的患者骨異常，并可發(fā)現(xiàn)跟腱內(nèi)鈣化和骨沉積。X 線側(cè)位片可以直接觀察跟骨后方骨質(zhì)鈣化情況，并在一定程度上顯示軟組織病變情況[19]。MRI 檢查通常用于頑固性病例，可以提供關(guān)于肌腱、骨骼以及周圍軟組織內(nèi)部形態(tài)的廣泛信息，在區(qū)分AT 與腱周病變時(shí)發(fā)揮重要作用。與其他檢查相比，MRI 檢查在輔助診斷跟腱不完全斷裂方面優(yōu)勢更大[20]。

超聲檢查是一種經(jīng)濟(jì)高效、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、快捷方便的檢查方式，可以顯示正常肌腱纖維結(jié)構(gòu)、肌腱形態(tài)以及滑囊結(jié)構(gòu)[21]。AT 的超聲表現(xiàn)有跟腱厚度增加、內(nèi)部回聲減弱、血管增生、局部鈣化、脂肪墊回聲增強(qiáng)以及跟腱腱膜增厚等。與其他影像學(xué)檢查相比，超聲檢查不但操作簡便，而且可以同時(shí)完成檢查與治療操作。超聲組織測定（UTC）是運(yùn)用三維穩(wěn)定回聲分析跟腱結(jié)構(gòu)的新型檢查方法。UTC 通過連續(xù)圖像的像素亮度差異對跟腱組織進(jìn)行區(qū)分，并將跟腱內(nèi)回聲顯像細(xì)分為4 種：①Ⅰ型為完整排列的纖維束；②Ⅱ型為斷續(xù)或波浪狀纖維束；③Ⅲ型為高度變化的細(xì)小纖維束，④Ⅳ型為含有細(xì)胞和（或）液體的無形狀組織[21]。UTC 為AT 診斷提供了更精準(zhǔn)的判斷。

6 功能評估

維多利亞體育研究中心跟腱評估問卷（VISA-A）是衡量AT 癥狀嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)之一，涉及3 個(gè)方面共8 個(gè)問題，疼痛（問題1～3）、功能（問題4～6）和活動(dòng)（問題7～8）?？偡譃?00 分，評分越高提示癥狀越輕[22]。

美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）功能評分表總分為100 分，其中疼痛評分40 分，功能（活動(dòng)受限情況、穿鞋需求、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)、跖趾及趾間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、跖趾及趾間關(guān)節(jié)胼胝）評分45 分及力線評分15 分。評分結(jié)果可以分為4 個(gè)等級，即90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，50 分以下為差，分?jǐn)?shù)越低提示患者病情越嚴(yán)重[23]。

足踝功能評估表（FAAM）是綜合全面評估下肢、足部和踝部肌肉骨骼疾病所致功能受限情況的自我報(bào)告式調(diào)查，包含評估日常活動(dòng)能力的分量表和評估運(yùn)動(dòng)功能的分量表[24]，滿分為100 分，得分越高提示功能水平越好。FAAM 是可靠、有效、反應(yīng)靈敏的自我報(bào)告式評估方法。

疼痛數(shù)字評價(jià)量表（NRS）使用0～10 代表不同程度的疼痛。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)：①0 為無痛；②1～3 為輕度疼痛；③4～6 為中度疼痛；④7～10 為重度疼痛[25]。

此外，疼痛災(zāi)難化量表（PCS）和運(yùn)動(dòng)恐懼量表（TSK）常用于評估患者患病期間心理變化過程，某些心理活動(dòng)對疼痛等刺激做出反饋時(shí)會(huì)導(dǎo)致身體和精神痛苦加劇[26]。研究者應(yīng)該根據(jù)研究目的、研究方法選擇合適的評估方法。

7 診斷

AT 的臨床診斷主要根據(jù)病史、癥狀和疼痛激發(fā)試驗(yàn)[27]?；颊卟∈?、跟腱局部壓痛、體格檢查以及影像學(xué)檢查等可以進(jìn)行系統(tǒng)評估的臨床資料都是診斷AT 的關(guān)鍵依據(jù)[28]?；颊咄ǔ?huì)出現(xiàn)跟骨止點(diǎn)或跟腱中段疼痛，典型癥狀是跟腱局部壓痛、增厚以及負(fù)重活動(dòng)受限。跟腱僵硬疼痛通常于晨起后第一步和活動(dòng)開始時(shí)出現(xiàn)，活動(dòng)后緩解。慢性AT 患者也會(huì)出現(xiàn)休息時(shí)疼痛[29]。

診斷AT 時(shí)應(yīng)排除由其他疾病引起后踝疼痛的各種情況?？赡芤鸷篚滋弁吹钠渌颍孩俟趋啦∽?，如后踝撞擊綜合征、三角籽骨綜合征、距骨軟骨損傷、骨應(yīng)力損傷以及脛骨遠(yuǎn)端或跟骨骨髓炎或腫瘤；②軟組織病變，如跟骨后滑囊疾病、脛腓骨遠(yuǎn)端腱周?。虎凵窠?jīng)系統(tǒng)病變，如S1神經(jīng)根病、腓腸神經(jīng)和脛神經(jīng)病變。同時(shí)應(yīng)排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核和強(qiáng)直性脊柱炎等系統(tǒng)性疾病[19]。

8 治療

AT 雖然治療方式多樣，但均缺乏循證醫(yī)學(xué)支持，且有長期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故臨床結(jié)果難以預(yù)測。一般治療原則為首選保守治療，保守治療3～6 個(gè)月無效后方考慮手術(shù)治療，約3/4 的患者可以通過保守治療緩解AT 癥狀[19]。

8.1 保守治療

臨床常用治療方式有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、富血小板血漿（PRP）注射治療、低能量沖擊波治療（ESWT）、高容量注射治療（HVI）、口服非甾體消炎藥（NSAID）等方法[30]。

8.1.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是AT 早期治療的良好選擇，運(yùn)動(dòng)的目的是為肌腱提供機(jī)械負(fù)荷，以促進(jìn)重塑，減少疼痛，并提高小腿肌肉力量、耐力以及功能[30]。Rhim 等[31]總結(jié) 了NIAT 6 種訓(xùn)練方式，即Alfredson 方案、低強(qiáng)度Alfredson 方案、Silbernagel方案、向心力量訓(xùn)練、負(fù)重低速阻力訓(xùn)練和Stanish方案。Alfredson 方案是指將病變足后跟緩慢降至臺(tái)階邊緣以下，進(jìn)行離心偏轉(zhuǎn)，達(dá)到治療目的。該方案至少進(jìn)行12 周，每天2 次，需要在膝蓋伸直和輕微彎曲的情況下分別進(jìn)行[32]。離心訓(xùn)練多采用Alfredson 方案，其也是應(yīng)用范圍最廣的方案[33]。Silbernagel 方案、重低速阻力訓(xùn)練和Stanish 方案均以離心訓(xùn)練為基礎(chǔ)。

改良版Alfredson 方案治療IAT 的臨床效果更好。以脛距關(guān)節(jié)為中點(diǎn)進(jìn)行跟腱離心運(yùn)動(dòng)可以避免后踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征[34]。Park 等[17]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)改良后Alfredson 方案對于IAT 有著較好療效。

8.1.2 PRP

PRP 是通過離心全血產(chǎn)生的生物活性成分如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子和表皮生長因子等強(qiáng)活性因子，可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂，促進(jìn)血管增長和膠原增殖，從而加速疾病恢復(fù)。近期研究表明，PRP 治療AT 的短期療效較為滿意，患者功能評分也提示癥狀有所改善，而長期觀察結(jié)果則是患者雖然AT 癥狀有所改善且功能得以恢復(fù)，但在功能評分、影像學(xué)檢查結(jié)果和安全性等方面并未獲得實(shí)質(zhì)性益處[35]。有關(guān)PRP 臨床療效的爭議仍然存在，需要采用隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步予以證實(shí)。

8.1.3 ESWT

體外試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，ESWT 可以破壞瘢痕組織，增加病變組織內(nèi)部血流，刺激損傷部位生長因子釋放，從而促進(jìn)細(xì)胞恢復(fù)，是治療頑固性AT 的無創(chuàng)方法之一。大量研究表明，ESWT對AT 有較好療效[36]。同時(shí)有研究指出，劇烈疼痛是實(shí)施ESWT 治療的風(fēng)險(xiǎn)因素，使用麻醉劑雖然可以提高患者耐受，但無法確定是否會(huì)對療效造成影響[37]。

8.1.4 HVI

超聲引導(dǎo)下HVI 靶向目標(biāo)是跟腱與下方Kager脂肪墊交界處，目的是破壞新生血管、異常神經(jīng)生長、組織黏連，以減輕疼痛癥狀[30]。根據(jù)既往研究，注射生理鹽水和局部麻醉劑等常用藥物均可以取得較好的療效[38]。部分研究也指出，在隨機(jī)對照試驗(yàn)中激素注射可以取得良好的短期療效[39]。但目前激素治療在使用量、使用時(shí)間、使用頻次等方面的統(tǒng)一規(guī)范尚不明確，且易造成跟腱斷裂等并發(fā)癥，故應(yīng)盡量避免使用[19]。

8.1.5 NSAID

由于AT 缺乏炎性細(xì)胞和炎癥狀態(tài)，且口服NSAID 只能緩解疼痛癥狀，故NSAID 在AT 中的使用一直備受爭議。NSAID 更適合于治療滑囊炎及腱周炎。受用藥途徑、次數(shù)和不良反應(yīng)等影響，NSAID 并不適合長期治療AT，但可以在早期使用，以防止AT 進(jìn)展[40]。

除上述常用方法外，臨床上還有如硬化劑注射、抗凝劑注射、夜間夾板、矯形器、冷凍療法、熱敷療法等保守治療方式[41]。

8.2 手術(shù)治療

盡管多數(shù)AT 患者可以通過保守治療取得良好療效，但仍有24%～45.5%的患者在經(jīng)過6 個(gè)月保守治療后未獲得明顯效果，需考慮手術(shù)治療[19]。手術(shù)原則包含剝離跟腱、清理病變組織和滑囊炎、消除Haglund 畸形以及跟腱重建[42]。對IAT 可以采用Haglund 切除術(shù)、自體移植跟腱重建術(shù)治療，對NIAT 則可以采用經(jīng)皮縱向跟腱剝脫術(shù)、腓腸肌松解術(shù)、跟腱清理術(shù)和跟腱移植等治療方式[43]。

目前，Haglund 綜合征開放方法有開放Haglund骨突切除術(shù)、跟骨截骨術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下Haglund 骨突切除術(shù)。Amlang 等[44]在研究中將手術(shù)分為3 個(gè)步驟：第一步為修整跟骨粗隆表面；第二步為修復(fù)跟骨轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)邊緣至跖肌腱止點(diǎn)處；第三步為消除Haglund 畸形，并以縫合錨釘對跟腱進(jìn)行固定。結(jié)果顯示，12 例患者中有7 例疼痛消失，5 例顯著改善。手術(shù)步驟的細(xì)化有助于辨認(rèn)解剖組織和提升療效。

經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)和跟腱內(nèi)鏡是臨床上治療NIAT 的常用方法。對于不伴有Haglund 畸形和跟骨后滑囊炎的NIAT 患者，經(jīng)皮跟腱剝脫術(shù)可以取得與開放手術(shù)相似的良好療效[45]。跟腱內(nèi)鏡可以維持跟腱解剖結(jié)構(gòu)連續(xù)性，并最大程度地避免跟腱軟組織損傷，因而得到廣泛應(yīng)用。Wagner 等[46]收集11 例行內(nèi)鏡清理術(shù)的NIAT 患者，發(fā)現(xiàn)10 例患者達(dá)到滿意程度。上述研究證實(shí)，跟腱內(nèi)鏡無需切除跟腱組織即可獲得良好療效，可減少跟腱血流信號(hào)，緩解疼痛，且術(shù)后并發(fā)癥少。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為AT 治療提供新的方向。

9 結(jié)語

AT 是一種常見且多發(fā)的下肢疾病。IAT 與NIAT 疾病特點(diǎn)和診斷依據(jù)均有所不同，因而治療方法的選擇也各有不同?？傮w來看，3/4 的AT 患者可以通過保守治療取得良好預(yù)后，對于頑固性AT，應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)療法。但由于現(xiàn)有研究數(shù)量較少，循證醫(yī)學(xué)等級較低，未來或可通過更高等級數(shù)據(jù)證實(shí)治療效果。