楊 濤 楊 靜 陳敏紅

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外二四五科，江西 南昌 330006）

小兒抽動(dòng)癥（Tourette Syndrome，TS）是一種于兒童和青少年時(shí)期起病的神經(jīng)精神障礙性疾病，主要表現(xiàn)為快速、不自主、無(wú)目的的一個(gè)或多個(gè)部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)，常因感染、精神緊張等因素加重或復(fù)發(fā)，近幾年發(fā)病率有上升趨勢(shì)［1，2］。該病無(wú)論是在生活上還是學(xué)習(xí)上，都對(duì)患兒的心理和生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生了一定的影響，故尋求有效的控制治療方法顯得尤為重要。本次研究針對(duì)臨床常見(jiàn)的氣郁化火型抽動(dòng)癥患兒，采用中醫(yī)情志療法聯(lián)合臟腑圖推拿干預(yù)治療，效果良好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月—2022 年3 月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科就醫(yī)的氣郁化火型抽動(dòng)癥患兒60例，隨機(jī)分組，以1∶1分配至試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。2 組患兒性別、年齡、病程、中醫(yī)證候積分、耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組氣郁化火型抽動(dòng)癥患兒性別、年齡、病程、中醫(yī)證候積分及YGTSS評(píng)分比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》［3］第5 版（DSM-Ⅴ）診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）具有多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和一種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，但不一定同時(shí)存在，表現(xiàn)為突然的、快速的、反復(fù)性的、非節(jié)律性的、刻板的動(dòng)作和發(fā)聲。（2）可每天發(fā)作或有間歇，病程持續(xù)或間歇發(fā)作超過(guò)1 年；在此期間，其無(wú)抽動(dòng)的間歇期持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3 個(gè)月。（3）上述癥狀可引起明顯的不安，影響社交、就業(yè)和其他重要領(lǐng)域的活動(dòng)。（4）發(fā)病于18歲前。（5）上述癥狀不是直接由某些藥物（如可卡因）或其他疾?。ㄈ绾嗤㈩D舞蹈癥、病毒性腦炎）引起。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)兒科學(xué)》［4］小兒抽動(dòng)癥氣郁化火型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主癥：皺眉眨眼，張口噘嘴，搖頭聳肩，發(fā)作較頻繁，抽動(dòng)有力，或口出異聲穢語(yǔ)。（2）次癥：煩躁易怒，唇紅耳赤，大便秘結(jié)。（3）舌脈象：舌紅苔黃，脈弦數(shù)。以上主癥必備其一，結(jié)合次癥、舌脈即可診斷。

1.2.3 中醫(yī)證候分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)以YGTSS 為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。主癥：運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、發(fā)聲性抽動(dòng)，按癥狀的由輕到重，分別記0、1、2、3、4 分；次癥：面黃體瘦或形體消瘦、精神倦怠或食欲不振、嗜食肥甘、兩顴潮紅或五心煩熱或頭暈耳鳴、大便異常、舌質(zhì)、舌苔，由輕到重，分別記0、1、2 分；脈象按平和、異常分別記0、1分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡5～15 歲；（2）家屬知情同意，并簽署知情同意書；（3）治療周期大于4周。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有嚴(yán)重心、肝、腎、腦及內(nèi)分泌等內(nèi)科疾病者，有癲癇、精神發(fā)育遲滯等神經(jīng)精神病者；（2）治療過(guò)程中依從性差，難以評(píng)價(jià)療效者。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組在常規(guī)心理行為干預(yù)基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)情志療法及臟腑圖推拿，二者同步進(jìn)行。

（1）中醫(yī)情志療法：①溝通緩解焦躁：就診時(shí)告知治療方法非常舒適，緩解患兒緊張和壓力。然后讓患兒閉眼休息，按臟腑圖穴位分別予頭部及足底按摩，動(dòng)作輕柔，通過(guò)肢體接觸緩和焦躁和抗拒情緒。再用親切言語(yǔ)和患兒溝通以了解情況，讓患兒表達(dá)自己的想法，找出精神或生活誘因（比如詢問(wèn)學(xué)習(xí)壓力、睡眠情況等）。②音樂(lè)舒緩情志：整個(gè)推拿過(guò)程中配合輕快音樂(lè)療法，按照五行選擇對(duì)應(yīng)音樂(lè)，徵調(diào)入心，可選用代表曲如《漁歌》《山居吟》等；角調(diào)入肝，可選用代表曲如《列子御風(fēng)》《莊周夢(mèng)蝶》等；也可選擇歡快喜悅節(jié)奏兒歌，如《泉水叮咚》《抓泥鰍》等；或是患兒自己喜歡聽(tīng)的音樂(lè)。③呼吸調(diào)暢情緒：臟腑圖點(diǎn)穴推拿時(shí)動(dòng)作輕柔，配合呼吸引導(dǎo)，深吸氣、慢呼氣；按肝俞穴后讓患兒發(fā)“噓”字長(zhǎng)音，連續(xù)5 次；點(diǎn)按心俞穴后讓患兒發(fā)“呵”字長(zhǎng)音，連續(xù)5 次（配有簡(jiǎn)短錄音視頻供兒童模仿發(fā)音）。④保持整個(gè)過(guò)程氛圍輕松。共治療4周。

（2）臟腑圖推拿治療：主要通過(guò)調(diào)整沖、任、督三脈的經(jīng)氣，以達(dá)到治療疾病的目的。取穴參照王雅儒、王振國(guó)著《臟腑圖點(diǎn)穴法 按摩療法》［6］所記載的穴位，具體取穴和操作如下：①頭部推拿放松：開(kāi)天門、推坎宮、揉太陽(yáng)各200 次，拿風(fēng)池、風(fēng)府各10 次。②腹部臟腑點(diǎn)穴：首先點(diǎn)按“闌門穴”。此穴是臟腑點(diǎn)穴法的特殊穴位。是本法重要之穴，于臍上1.5 寸取穴，點(diǎn)按1 min左右直至氣通；然后用泄法，使上焦?jié)釟庀陆?。繼之輕調(diào)輕補(bǔ)建里穴，以補(bǔ)益中氣。再點(diǎn)氣海穴，先泄后補(bǔ)微調(diào)，以促升陽(yáng)、固護(hù)正氣。然后“放”帶脈（即以兩手拇指與食指在帶脈上操作“放”的手法），進(jìn)一步溝通上、下焦，使周身氣血運(yùn)行通暢。再順序點(diǎn)按章門、梁門、石關(guān)諸穴。③腧穴點(diǎn)按：點(diǎn)按背俞穴，以肝俞穴、心俞穴為主，配合情志療法。點(diǎn)揉肝俞、心俞各200 次，橫擦肺俞以透熱為度；捏脊7～9 遍。④四肢按摩：清心經(jīng)300 次，清肝經(jīng)300 次，搗小天心50 次，調(diào)五臟（掐五指節(jié)5 次、揉五指節(jié)50 次），補(bǔ)脾經(jīng)200 次，按揉太沖穴200次。共治療4周。

（3）常規(guī)心理行為治療：①改善醫(yī)患關(guān)系，淡化醫(yī)師給患兒帶來(lái)的心理壓力；②對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行抽動(dòng)癥知識(shí)教育，使家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)抽動(dòng)癥和對(duì)待抽動(dòng)癥發(fā)作；找出精神誘因，采取相應(yīng)處理方法，從而幫助其緩解緊張情緒、樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；③合理安排好患兒日常作息制度和活動(dòng)內(nèi)容，使其生活有規(guī)律、不單調(diào)、勞逸有序，精神放松，不過(guò)度興奮和緊張，讓患兒生活學(xué)習(xí)環(huán)境輕松愉快；④培養(yǎng)患兒的興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，增加其信心及與伙伴的親和力；⑤行為矯正治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行松弛訓(xùn)練、習(xí)慣訓(xùn)練等。心理行為治療共4周。

1.5.2 對(duì)照組選用氟哌啶醇配合常規(guī)心理行為干預(yù)?？诜叨ù计▽幉ù蠹t鷹藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020585，規(guī)格：2 mg），3～5歲，每次1 mg，每天1次；6～11歲，每次1 mg，每天2次；12～18歲，每次2 mg，每天2次。服用4周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）觀察治療前后2組中醫(yī)證候積分變化［7］。臨床控制：中醫(yī)證候積分減分率≥95%（抽動(dòng)癥狀得到控制，偶有輕度發(fā)作，可自行緩解）；顯效：中醫(yī)證候積分減分率≥70%但＜95%（抽動(dòng)癥狀得到明顯控制，偶有發(fā)作，不能自行緩解）；有效：中醫(yī)證候積分減分率≥30%但＜70%（抽動(dòng)癥狀部分得到控制，時(shí)有發(fā)作）；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減分率＜30%（抽動(dòng)癥狀未得到明顯控制，仍頻繁發(fā)作）。中醫(yī)證候積分減分率=（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分×100%。（2）觀察治療前后YGTSS［8］評(píng)分的變化。按尼莫地平法分級(jí)為臨床控制（療效指數(shù)≥95%）、顯效（70%≤療效指數(shù)＜95%）、有效（30%≤療效指數(shù)＜70%）、無(wú)效（療效指數(shù)＜30%）。療效指數(shù)（%）=（治療前嚴(yán)重程度總積分-治療后嚴(yán)重程度總積分）/治療前嚴(yán)重程度總積分×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗(yàn)。按α=0.05 水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較

2.1.1 YGTSS評(píng)分療效試驗(yàn)組的YGTSS評(píng)分總有效率為90.00%（27/30），高于對(duì)照組的86.67%（26/30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組氣郁化火型抽動(dòng)癥患兒YGTSS評(píng)分療效比較 [例（%）]

2.1.2 中醫(yī)證候積分療效試驗(yàn)組的中醫(yī)證候積分總有效率為96.67%（29/30），高于對(duì)照組的80.00%（24/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組氣郁化火型抽動(dòng)癥患兒中醫(yī)證候積分療效比較 [例（%）]

2.2 治療前后YGTSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較治療后，2 組YGTSS 評(píng)分和中醫(yī)證候積分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2組治療均可以明顯改善患兒癥狀。見(jiàn)表4。

表4 2組氣郁化火型抽動(dòng)癥患兒YGTSS積分、中醫(yī)證候積分變化情況比較 （± s，分）

表4 2組氣郁化火型抽動(dòng)癥患兒YGTSS積分、中醫(yī)證候積分變化情況比較 （± s，分）

注：與治療前比較，1）P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)30 30 YGTSS評(píng)分治療前18.47±7.72 19.63±6.47治療后11.33±6.271）7.70±4.651）中醫(yī)證候積分治療前20.70±5.79 19.37±5.88治療后12.80±4.831）9.27±4.381）

2.3 2 組患兒依從性比較試驗(yàn)組治療初期極少數(shù)病例因年齡偏小而不配合推拿，經(jīng)積極溝通和調(diào)整推拿強(qiáng)度后，保證了研究正常完成，2組患兒依從性良好。

2.4 2 組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較本研究中試驗(yàn)組采用的是綠色療法，安全，無(wú)不良作用，患兒接受度高。對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)1 例，表現(xiàn)為頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%（1/30）。

3 討論

《素問(wèn)·至真要大論》中記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。小兒體屬純陽(yáng)，心肝常有余，若情志失調(diào)、五志失和，則氣機(jī)不暢；郁久化火，可引動(dòng)肝風(fēng)、擾動(dòng)心神，故見(jiàn)氣郁化火證?；純号R床表現(xiàn)為擠眉眨眼、張口噘嘴、搖頭聳肩、肢體顫動(dòng)等抽動(dòng)，亦可伴煩躁易怒、唇紅舌紅、大便秘結(jié)等癥狀，都與肝風(fēng)有關(guān)。

心在志為喜，肝在志為怒。抽動(dòng)癥患兒表現(xiàn)為行為控制差、情緒不穩(wěn)定，心理上容易產(chǎn)生自卑感、孤獨(dú)感和心情抑郁。若加之父母對(duì)兒童過(guò)于嚴(yán)格，缺乏關(guān)心，經(jīng)常批評(píng)兒童；或家庭氣氛壓抑，父母過(guò)于焦慮，也會(huì)將緊張負(fù)面的情緒傳遞給兒童，導(dǎo)致兒童性情急躁易怒、氣郁不能舒展，引發(fā)抽動(dòng)反復(fù)發(fā)作甚至加重。中醫(yī)認(rèn)為“喜則氣緩”“喜能勝憂”“肝喜調(diào)達(dá)”，故氣郁宜導(dǎo)宜順。中醫(yī)五音療法有利于舒緩情緒、緩解壓力，讓肌肉得以放松，是一種良好的情緒心理療法。《史記·樂(lè)書》曾記載：“故宮動(dòng)脾而和正圣，商動(dòng)肺而和正義，角動(dòng)肝而和正仁，徵動(dòng)心而和正禮，羽動(dòng)腎而和正智……聞宮音，使人溫舒而廣大；聞商音，使人方正而好義；聞角音，使人惻隱而愛(ài)人；聞徵音，使人樂(lè)善而好施；聞?dòng)鹨?，使人整齊而好禮”。由此可見(jiàn)，聆聽(tīng)不同曲調(diào)的音樂(lè)可調(diào)理臟腑、調(diào)暢氣血、調(diào)節(jié)情志?，F(xiàn)代研究［9］也發(fā)現(xiàn)，宮、商、角、徵、羽5 種不同音調(diào)以及不同風(fēng)格的樂(lè)曲，不僅能產(chǎn)生不同的效果，而且還可以觸發(fā)人們內(nèi)心不同的感受。而五音與五臟相通，角聲入肝，常聽(tīng)角音，柔和疏肝，有助于氣血調(diào)達(dá)；徵聲入心，常聽(tīng)徵樂(lè)，除煩養(yǎng)心，有助于心情愉悅。

臟腑圖點(diǎn)穴療法是推拿療法的一種。它從臟腑治療著手，通過(guò)調(diào)理臟腑氣血、平衡陰陽(yáng)，加強(qiáng)臟腑功能活動(dòng)，增強(qiáng)人體的抗病能力，達(dá)到治病的目的［10］。本研究中臟腑圖推拿采用腹背部穴位為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腹為陰、背為陽(yáng)，任脈為陰脈之海，督脈為陽(yáng)脈之海，任督共調(diào)，使陰陽(yáng)升降平衡、氣機(jī)調(diào)暢。針對(duì)抽動(dòng)癥，能起到調(diào)節(jié)臟腑、順暢氣機(jī)的作用。治療中配合的發(fā)聲訓(xùn)練，也是情緒調(diào)理的一種方法。中醫(yī)認(rèn)為“呵”音有助于心氣調(diào)達(dá)，“噓”音能舒緩肝氣和放松肌肉。

本研究以五音溝通調(diào)理情緒為主線，以臟腑推拿配合五聲保健療法為實(shí)操方案，臨床數(shù)據(jù)顯示，2 組均有良好療效；YGTSS 評(píng)分療效比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中醫(yī)證候積分療效比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，表明中醫(yī)情志療法聯(lián)合臟腑圖推拿能有效改善患兒抽動(dòng)癥狀。音樂(lè)療法在兒童抽動(dòng)癥治療領(lǐng)域尚屬空白，本次研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)在兒童疾病治療中被接受度非常高。在治療中我們首選兒歌或輕快的歌曲，使孩子得到欣喜感、更易接受治療，也縮短了心理溝通的時(shí)間；后續(xù)播放相應(yīng)角音或徵樂(lè)，發(fā)揮出音律調(diào)節(jié)心、肝的作用。筆者研究中還發(fā)現(xiàn)，部分患兒治療后睡眠得到一定改善、晨起抽動(dòng)動(dòng)作減少，這與研究［11］報(bào)道的音樂(lè)療法能改善睡眠是一致的。在音樂(lè)配合推拿的良好治療氛圍下，醫(yī)患有了更好、更多的溝通交流?？少F的是，有些家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到自己的不足，喜歡上了中醫(yī)音樂(lè)和推拿療法，開(kāi)始嘗試?yán)脗鹘y(tǒng)療法去調(diào)整和孩子的身心距離，不僅使孩子獲得鼓勵(lì)和緩解心情，也使家庭氛圍更加和諧。綜上所述，該療法兒童配合度高，屬于非藥物的新型聯(lián)合療法，療效肯定、無(wú)不良作用，獲得家長(zhǎng)喜愛(ài)，有助于臨床和家庭推廣。