秦湘琴,李先賓,王傳躍,翁永振

精神分裂癥是一種終生患病率約為0.7%的具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率的慢性重性精神疾病[1-2],主要表現(xiàn)為幻覺妄想等陽性癥狀、動力低下和情感表達(dá)減少等陰性癥狀以及包括信息加工速度、記憶力和執(zhí)行功能明顯受損等認(rèn)知缺陷。有相當(dāng)大部分患者由于反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致殘疾或衰退,該病最終會導(dǎo)致患者在生活、工作、學(xué)習(xí)以及社會關(guān)系等方面的功能損害,給患者回歸社會造成極大的困難[3-4]。精神康復(fù)是指綜合協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)、社會、教育、職業(yè)和其他方面的措施,對因精神病造成“功能損害”的康復(fù)者進(jìn)行訓(xùn)練,以期提高其能力,恢復(fù)或最大限度發(fā)揮其功能水平,進(jìn)而獲得以平等權(quán)利參與社會生活,充分履行與其年齡、性別、社會地位及文化背景相適應(yīng)正常角色的過程[5]。研究表明,技能訓(xùn)練程式作為一種重要的心理社會康復(fù)手段,能顯著提高患者的用藥堅持性、改善臨床癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高社會功能和生活質(zhì)量,進(jìn)而減輕家庭負(fù)擔(dān)[6-8]。本文就技能訓(xùn)練程式在精神分裂癥康復(fù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 技能訓(xùn)練程式概述

1.1 簡介 技能訓(xùn)練程式是由美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)醫(yī)學(xué)院精神科教授Kopelowicz等[9]創(chuàng)建的先進(jìn)精神康復(fù)技術(shù)。在此基礎(chǔ)上,我國翁永振教授等人進(jìn)行了多年試用并改編,從而形成了中國化的訓(xùn)練程式。技能訓(xùn)練程式主要包括藥物自我處置程式、癥狀自我監(jiān)控程式以及回歸社會程式。其中,①藥物自我處置程式包括四個技能領(lǐng)域:獲得抗精神病藥物作用的有關(guān)知識、學(xué)會自我管理和評價藥物作用的正確方法、識別和處置藥物的副作用以及學(xué)會與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系商討有關(guān)藥物治療問題;②癥狀自我監(jiān)控程式也包括四個技能領(lǐng)域:識別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀、監(jiān)控病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀、識別和處置持續(xù)癥狀以及拒絕飲酒和吸毒;③回歸社會程式包括九個技能領(lǐng)域:對訓(xùn)練程式的介紹、復(fù)習(xí)精神疾病的表現(xiàn)、出院前的準(zhǔn)備、回歸社會的計劃、與社區(qū)進(jìn)行聯(lián)系、應(yīng)付社區(qū)中的壓力、制定日常計劃、約會和踐約、把應(yīng)急計劃(復(fù)發(fā)先兆癥狀測查表,當(dāng)康復(fù)者出現(xiàn)復(fù)發(fā)先兆癥狀并需要幫助時應(yīng)用此表,康復(fù)者和監(jiān)護(hù)者各一份)帶回社區(qū)。前兩個程式的訓(xùn)練步驟均包括訓(xùn)練前介紹、觀看錄像和提問/解答、角色扮演、資源管理、解決新出現(xiàn)的問題、實地練習(xí)和家庭作業(yè)?；貧w社會程式訓(xùn)練步驟則包括康復(fù)師宣講、看錄像和提問/回答、角色扮演、資源管理、實際練習(xí)、家庭作業(yè)及評估康復(fù)者進(jìn)步。訓(xùn)練形式為分組訓(xùn)練,一般6～10人一組,由1名精神科醫(yī)師或康復(fù)師和1名助手(心理工作者)共同完成,每周3次,每次90～120 min,持續(xù)10～20周不等,量表評估由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師完成。

1.2 技能訓(xùn)練程式的靶向人群及目的 藥物自我處置程式主要面向需要長期服用藥物的有精神病性癥狀的康復(fù)者,其目的在于提高其用藥堅持性;癥狀自我監(jiān)控程式是為精神分裂癥康復(fù)者設(shè)計的,是為了提高康復(fù)者早期識別癥狀復(fù)發(fā)先兆的技能,進(jìn)而有利于及早處理;回歸社會程式適用于患有復(fù)發(fā)性精神疾病的患者,如精神分裂癥、雙相情感障礙、強迫癥和難治性抑郁,其目的在于提高康復(fù)者回歸社會的技能。

1.3 技能訓(xùn)練程式機制 該程式從患者所患精神障礙的精神病理學(xué)、疾病臨床特征和心理社會功能損害等問題出發(fā),應(yīng)用相關(guān)的社會心理教育療法提高患者的疾病管理能力而促進(jìn)其康復(fù)。運用學(xué)習(xí)原理,矯正錯誤的假設(shè)和消極的動機來建立正性期待,通過習(xí)得的行為來代償患者的認(rèn)知和學(xué)習(xí)障礙,同時通過訓(xùn)練使其逐步掌握自我處置藥物副作用、自我管理癥狀、預(yù)防病情復(fù)發(fā)、處置環(huán)境中應(yīng)激和挑戰(zhàn)、合理應(yīng)用醫(yī)療及社區(qū)資源等疾病管理的技能[10-12]。

2 技能訓(xùn)練程式的應(yīng)用效果

2.1 技能訓(xùn)練程式對用藥堅持性和療效的影響 不能堅持服藥、自行停藥或減藥以及不規(guī)律用藥是影響精神分裂癥患者療效的主要因素[13]。向應(yīng)強等[14]將133例病情穩(wěn)定的精神分裂癥患者隨機分為技能訓(xùn)練組和對照組,進(jìn)行共20周,3次/周,90～120 min/次的程式化技能訓(xùn)練。結(jié)果表明,訓(xùn)練組患者掌握了正確管理及服用藥物的技能,提高了服藥的積極性和主動性,使服藥這一行為由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?實現(xiàn)了由依從性到用藥堅持性的轉(zhuǎn)換,使藥物療效得以充分發(fā)揮。Saito等[15]將藥物自我處置技能訓(xùn)練程式運用到急性精神分裂癥患者當(dāng)中,經(jīng)過1 h/次,3次/周,共12周的程式化技能訓(xùn)練之后,受試者對抗精神病藥物的價值和益處的理解有所增強,對藥物的使用持積極態(tài)度,且在應(yīng)對藥物副作用方面也有更好的應(yīng)對技能,極大地提高了用藥堅持性和療效。

2.2 技能訓(xùn)練程式對臨床癥狀的影響 雖然抗精神病藥物能有效地改善精神分裂癥患者的陽性癥狀,但對于陰性癥狀的作用較小。姜雅琴等[16]將180例社區(qū)精神分裂癥患者隨機分為技能訓(xùn)練組和對照組,對訓(xùn)練組患者進(jìn)行為期6個月的技能訓(xùn)練,并且在結(jié)束1個月后把訓(xùn)練組再分成新的對照組和干預(yù)組,進(jìn)行重復(fù)的程式化技能訓(xùn)練。結(jié)果表明,訓(xùn)練組患者無論是陰性癥狀還是陽性癥狀均有明顯改善,且患者焦慮抑郁情況明顯好轉(zhuǎn),對服用藥物的滿意程度增高,由此形成良性循環(huán),有助于病情的穩(wěn)定與恢復(fù)。張國芳等[17]將88例社區(qū)精神分裂癥患者隨機分為干預(yù)組和對照組,經(jīng)過2～3次/周,持續(xù)5周的技能訓(xùn)練,干預(yù)組的臨床癥狀得到明顯的改善。并且在1年隨訪時,干預(yù)組與對照組的差異更加明顯,表明程式化技能訓(xùn)練對于改善臨床癥狀有積極作用。

2.3 技能訓(xùn)練程式對復(fù)發(fā)率和再住院率的影響 精神分裂癥具有慢性化、反復(fù)發(fā)作并逐漸走向衰退的病程特征。首次發(fā)病經(jīng)治療康復(fù)者僅20%左右,剩余80%多數(shù)在2年內(nèi)復(fù)發(fā),10 年以上不復(fù)發(fā)、不需治療者僅占1/6[11]。其反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致患者人格改變,社會功能下降,嚴(yán)重影響患者的治療和康復(fù),給個人、家庭以及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。葛茂宏等[18]將120例經(jīng)治療達(dá)痊愈的首發(fā)精神分裂癥出院患者隨機分為研究組和對照組,對研究組進(jìn)行90～120 min/次,3次/周,持續(xù)8周的藥物自我處置與癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練,并隨訪1年。結(jié)果顯示,通過技能訓(xùn)練,研究組患者掌握了藥物自我處置與癥狀自我監(jiān)控技能,并且在參加訓(xùn)練過程中加強了社會交流與互動,增強了患者治療信心,其復(fù)發(fā)率、再住院率明顯降低,就業(yè)情況也得到了極大的改善。國外學(xué)者對精神分裂癥患者應(yīng)用程式化技能訓(xùn)練的37項研究進(jìn)行了Meta分析,得出的結(jié)論是技能訓(xùn)練程式可能提高精神分裂癥患者的社交技能,改善患者精神狀態(tài),降低復(fù)發(fā)率[19]。

2.4 技能訓(xùn)練程式對自知力和社會功能的影響 精神分裂癥病程遷延,患者的自知力和認(rèn)知功能呈現(xiàn)出不同程度的損害,致使患者社會功能缺陷。研究表明,社會功能缺陷是精神分裂癥患者的重要特征,社會功能水平是評估患者病情的一項重要指標(biāo)[20]。陳丁玲等[21]將133例長期住院的慢性精神分裂癥患者隨機分為研究組和對照組,對研究組患者進(jìn)行1.5～2 h/次,5次/周,共7周的技能程式訓(xùn)練,結(jié)果顯示,訓(xùn)練組患者的自知力得到明顯改善、陰性癥狀部分緩解,表明技能訓(xùn)練程式可以促進(jìn)精神分裂癥患者自知力的恢復(fù),從而提高社會功能。Anzai等[22]將32例恢復(fù)期精神分裂癥患者隨機分為回歸社會程式訓(xùn)練組以及常規(guī)干預(yù)組,進(jìn)行2次/周,共9周的訓(xùn)練,并隨訪1年。結(jié)果表明,技能訓(xùn)練組患者無論是在對疾病的認(rèn)識上還是社會總體功能缺損上均有較大程度的改善。

2.5 技能訓(xùn)練程式對生活質(zhì)量的影響 精神分裂癥患者因疾病反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致的社會功能減退、社交技能障礙、工作學(xué)習(xí)能力下降甚至喪失,常使患者社會適應(yīng)不良、家庭負(fù)擔(dān)加重,從而導(dǎo)致患者整體生活質(zhì)量下降。研究表明,精神癥狀以及社會功能是影響精神分裂癥患者生活質(zhì)量的首要因素[23-24]。曹至進(jìn)[25]通過對131例住院精神分裂癥患者的對照研究發(fā)現(xiàn),訓(xùn)練組經(jīng)過90～120 min/次,3次/周,共20周的技能訓(xùn)練后,其在生理機能、生理職能、軀體疼痛等因子及健康狀況問卷[26]總分均優(yōu)于對照組,表明技能訓(xùn)練能夠培養(yǎng)患者獨立解決問題的能力,建立自信心,改善其受損的社會功能,有效地提升精神分裂癥患者的生活質(zhì)量。國外學(xué)者將100例精神分裂癥患者隨機分為干預(yù)組和對照組,在為期12周的技能訓(xùn)練中,患者有機會參與更多的集體活動,有助于促進(jìn)相互交流,提升社交技能,結(jié)果顯示,技能訓(xùn)練組的生活質(zhì)量相對于對照組明顯提高[27]。

3 問題與展望

精神分裂癥的康復(fù)預(yù)后仍然面臨著極大的挑戰(zhàn),技能訓(xùn)練作為一種重要的康復(fù)手段,目前已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用,其通過一系列社會心理治療方法,在精神分裂癥的治療與康復(fù)中發(fā)揮著重要的作用。有效的技能訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者堅持用藥、改善患者精神癥狀、減少疾病的復(fù)發(fā)、提升患者社會功能以及整體生活質(zhì)量。研究技能訓(xùn)練程式在精神分裂癥患者康復(fù)過程中的作用,能夠有效地指導(dǎo)臨床治療方案,對改善精神分裂癥預(yù)后具有重要意義。文中所述三種程式只是程式性訓(xùn)練中的一部分,另外還有交友技能訓(xùn)練、求職技能訓(xùn)練、錢財管理技能訓(xùn)練、日常生活技能訓(xùn)練等有待開發(fā)。但有研究表明技能訓(xùn)練程式的效應(yīng)隨著時間逐漸降低[28],因此技能訓(xùn)練并非一勞永逸,后續(xù)的研究應(yīng)著眼于其效應(yīng)的持續(xù)性。另程式化技能訓(xùn)練對于偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的適用性低,患者的康復(fù)意識以及交通和經(jīng)濟(jì)等問題仍有待解決,目前有待新技術(shù)的開發(fā),實現(xiàn)遠(yuǎn)程、自主技能訓(xùn)練可能是未來研究的方向,今后有待于用網(wǎng)絡(luò)手段,逐步解決時間和空間的隔閡造成的對康復(fù)訓(xùn)練的部分困難。