馬春淼 周 良 耿憲杰 侯廣軍

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院普通外科 (河南 鄭州 450000)

結腸息肉是指黏膜表面凸起至結腸腸腔內、呈隆起樣病變。通常結腸息肉呈多發(fā)性分布，其中廣基底結腸息肉基底部寬大，基底部面積廣，結腸鏡下強行切除，可能會誘發(fā)穿孔、大出血等并發(fā)癥[1]。雖然開腹手術能很好切除息肉，但手術切口大，術后并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，該技術逐漸用于臨床，采用腹腔鏡技術切除結腸息肉，可取得一定效果，但術者無法用手觸摸，缺乏精細觸覺，造成病灶定位困難[2]。因此研究選用結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療，兩者技術優(yōu)勢互補，旨為實現(xiàn)微創(chuàng)及加速康復的目的?，F(xiàn)本文分析結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療廣基底結腸息肉的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，旨為手術方案的選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧河南省兒童醫(yī)院普外科在2018年1月至2022年12月期間收治的70例廣基底結腸息肉患兒臨床及治療資料。按手術方法差異分為兩組，其中對照組36例，男20例，女16例；年齡3～10(7.01±1.05)歲；息肉直徑20～48(32.89±3.51)mm；觀察組34例，男18例，女16例；年齡3～10(6.96±1.08)歲；息肉直徑20～52(33.01±3.60)mm；兩組患兒基線資料比較(P>0.05)，可對比。

1.2 納排標準納入標準：患兒出現(xiàn)不同程度的便血、腹瀉、腹痛、便秘等癥狀；入組患兒經結腸鏡篩選且檢查，息肉直徑≥20 mm，或息肉蒂部超過1.5 mm；結腸基底部寬大不能采用腸鏡摘??；均為單一性息肉；患兒家長或法定監(jiān)護人對本試驗過程知情，并簽署了同意書。排除標準：結腸息肉惡變者；有肝腎不全者；曾有腹部手術者；研究資料不全者。

1.3 方法兩組患兒在術前均進行結腸鏡檢查，初步息肉定位，病理活檢。術前1 d流質飲食，清潔灌腸，服用葡萄糖生理鹽水，術前30 min使用抗生素。對照組采用開腹手術，即有手術醫(yī)師根據(jù)息肉位置進行開腹，在直視下切除息肉，術后沖洗腹腔，縫合切口。觀察組采用結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合根治術：氣管插管全身麻醉，截石位，于臍下緣做切口，直徑約為1 mm，建立氣腹，壓力在123～13 mmHg。置入腹腔鏡(30°)，仔細、全面探查腹腔，若視野不清，置入纖維結腸鏡輔助探查腹腔。經肛門緩慢插入已經涂抹甘油的結腸鏡，鏡頭抵達直腸乙狀結腸交界部位。經主操作孔將腸鉗置入，并協(xié)助進鏡、待腸鏡頭部至息肉后，以結腸鏡光亮為指導，用腹腔鏡鈦夾對息肉漿膜表面進行定位。腸腔內氣體吸凈，腸鉗提取乙狀結腸、橫結腸中部的息肉，若息肉游離較為容易，于腹壁做4 mm切口，直接提起腸管，根據(jù)鈦夾部位探查息肉基底部，系膜游離，相應腸管進行切除，全層間斷縫合，漿肌層包埋，還納腹腔，關閉切口。若息肉處于降結腸、橫結腸近脾區(qū)或肝曲等部位，無法提起腸管，可在相應部位做輔助操作孔，對腸壁組織進行游離，確定切除范圍，切除息肉，梭形切除部分腸壁，腸壁再全層間斷縫合。兩組患者術后常規(guī)抗感染，置入腹腔引流管后，術后24～48 h將其拔除。

1.4 觀察指標(1)兩組手術具體指標比較：包括手術操作時間、操作時出血量，手術結束后恢復排氣、排便的時間，計算患兒總的住院時間；(2)兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：腸粘連、腸梗阻、切口感染、切口裂開等；(3)比較兩組患兒家長對手術切口的滿意度，包括切口長度、瘢痕、愈合情況及愈合時間等方面進行評價，總分10分，非常滿意(8～10分)、基本滿意(6～8分)及不滿意(<6分)。

1.5 統(tǒng)計學方法SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件。計量資料符合正態(tài)分布經(±s)表示，采取t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采取χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術具體指標比較觀察組手術操作時間長于對照組，操作時出血量少于對照組，手術結束后恢復排氣、排便的時間、總的住院時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術具體指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 比較兩組患兒家長對手術切口的滿意度觀察組家長對手術切口的滿意度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 比較兩組患兒家長對手術切口的滿意度[n(%)]

3 討 論

結腸息肉的發(fā)生受多因素影響，比如結腸炎癥、長期腹瀉、遺傳、長期便秘等因素。小兒結腸息肉主要發(fā)生在直腸，傳統(tǒng)觀點認為兒童結腸息肉屬于良性，具有自愈性特點，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，兒童結腸多發(fā)息肉并非永遠良性，且隨著時間延長，息肉性質改變的危險性增加[3-4]。因此現(xiàn)今臨床治療兒童結腸息肉時，一旦確診需要進行手術治療。結腸鏡手術切除是治療結腸息肉的有效方法，但若為廣基底息肉，病灶多、范圍大，基底處于黏膜深部的息肉，結腸鏡處理難度大，甚至在切除期間可能會出現(xiàn)穿孔、出血等危險并發(fā)癥，危及患兒生命安全[5]。既往臨床治療廣基底結腸息肉時，可采用開腹切除術，臨床醫(yī)師可在直視下切除息肉，操作簡單，息肉切除安全，但開腹手術操作創(chuàng)傷相對較大，腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥增多，切口感染、切口裂開概率增加，切口瘢痕大[6]。因此我們初步采用腹腔鏡聯(lián)合結腸鏡切取寬大基底結腸息肉取得較好效果，達到微創(chuàng)及加速康復的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術操作時間長于對照組，操作時出血量少于對照組，手術結束后恢復排氣、排便的時間、總的住院時間短于對照組(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療廣基底結腸息肉，雖然會延長手術操作時間，但患者術后恢復快。原因分析：由于雙鏡聯(lián)合治療操作步驟復雜，術前建立氣腹，術中雙鏡配合操作等，會相應延長手術操作時間。但結腸鏡、腹腔鏡作為微創(chuàng)技術，術野清晰，無需在腹壁做大切口，血管系膜組織切割凝固一體化，故能減輕組織創(chuàng)傷[7]；同時雙鏡聯(lián)合治療可準確定位，盡量減少腸段的切除，在最大程度上切除病灶，故能減輕手術創(chuàng)傷，實現(xiàn)微創(chuàng)、徹底的目的[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率2.94%低于對照組的22.22%，家長對手術切口的滿意度94.12%高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究表明雙鏡聯(lián)合治療可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，切口愈合良好，家長滿意度高。因腹腔鏡、結腸鏡操作，病灶觀察直觀、定位準確，診斷率高，視野清晰、廣闊，可徹底切除范圍較大的息肉，手術切口小，視覺更美觀，符合美學要求，且能減少手術組織創(chuàng)傷，充分體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)點，以此能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

因此，我們在采用結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療廣基底結腸息肉時，總結到：(1)術前采用結腸鏡明確息肉的性質與位置，若結腸鏡進鏡困難，可采用無損傷腸鉗協(xié)助進鏡；術中配合推、拉、頂?shù)炔僮骷记沙浞直┞恫≡頪10]；(2)病灶切除后，通過腹腔鏡檢查病灶，若腸壁薄弱或出血，可對腸壁進行縫合加固；若病灶切除不徹底，或切除失敗，可采用腹腔鏡下切割吻合器進行切除[11]；(3)一般腹腔鏡處理結腸息肉時，適用于復發(fā)性息肉、息肉基底寬、體積大、無法在結腸鏡下切除，或有可能出血或腸穿孔者；若息肉靠近直腸，可采用腹腔鏡進行息肉切除[12]。

綜上所述，結腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合根治術治療廣基底結腸息肉，手術技術優(yōu)勢互補，避免息肉過度切除或息肉切除不足，術中定位精準，病變范圍清晰顯示，避免開腹手術定位困難，無需開腹長期翻動腸管，術中采用結腸鏡協(xié)助腹腔鏡精準定位，并發(fā)癥少，安全性高，患者術后恢復快，能縮短病休時間，節(jié)約了更多的時間成本和經濟成本，取得更好的衛(wèi)生經濟效益，值得推廣。