田精通

福建省漳州市東山縣醫(yī)院功能科 (福建 漳州 363400)

頸動脈體瘤是臨床少見頸動脈分叉處副神經(jīng)節(jié)瘤，在40～50歲群體中發(fā)病率較高，但絕大多數(shù)呈良性腫瘤，惡變僅為2%～9%[1]。據(jù)調(diào)查研究顯示，散發(fā)性病例約90%，多為單側(cè)發(fā)病，僅有8%為雙側(cè)發(fā)病，家族遺傳性病例約10%，但雙側(cè)發(fā)病率高達(dá)38%[2]。本病臨床表現(xiàn)無特異性，瘤體生長速度較緩，但頸動脈體瘤與頸動脈關(guān)系緊密，容易向周圍血管浸潤性生長，一旦確診應(yīng)及早手術(shù)。研究[3]報道，頸動脈體瘤生長至5cm以上，死亡率會增加1%～3%。ShamblinnⅢ型瘤體完全包圍頸內(nèi)動脈，治療關(guān)鍵在于頸動脈切除及血管移植。頸動脈體瘤大小與分型極大程度上影響手術(shù)方式選擇制定。超聲、CT血管成像、核磁共振及數(shù)字減影血管成像是臨床診斷頸動脈體瘤方式，其中數(shù)字減影血管成像被公認(rèn)是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)革新逐漸被CT血管成像、核磁共振替代；超聲因其簡單便利及無創(chuàng)等優(yōu)勢在頸動脈體瘤診斷評估中應(yīng)用逐漸增多[4-5]。目前臨床上對超聲診斷頸動脈體瘤研究不勝枚舉，但對于超聲判斷頸動脈體瘤病理預(yù)測與分型方面的研究鮮有。鑒于此，本研究采用多普勒超聲與CT血管成像對頸動脈體瘤術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行對比，分析多普勒超聲對其分型及病理預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選擇2020年1月～2022年11月我院及外院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的70例頸動脈體瘤患者，共74個瘤體影響資料，男31例、女39例，年齡26～68歲、平均(36.03±5.18)歲。術(shù)前均接受過CT血管成像檢查，其中39例43個瘤體術(shù)前有多普勒超聲檢查史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1多普勒超聲評估 儀器 GE E10 超聲診斷儀(美國GE)，5.0～12.0 MHz線陣探頭頻率與凸陣探頭頻率分別為5.0～12.0 MHz、1.0～5.0 MHz。取仰臥位頭部偏向一側(cè)顯露頸部，兩側(cè)頸部行對照掃描可見頸部腫塊，通過縱、橫、斜切面掃查，統(tǒng)計腫塊大小及最大徑、頸動脈位置關(guān)系。據(jù)Adler分級[6]分為4個等級：無信號代表0級；1至2處點(diǎn)狀血流信號代表Ⅰ級；數(shù)條小血管或1條血管>病灶半徑代表Ⅱ級；血管>4條或呈網(wǎng)狀血流信號代表Ⅲ級。

1.2.2 CT血管成像評估 儀器Revolution 16 層掃描機(jī)(美國GE)，參數(shù)：管電流范圍250～300 mA，管電壓120 kV，層厚與重建層厚分別為1mm、1～1.5 mm，螺距15，視野250mm×250mm，高壓注射80mL非離子型對比劑，行雙期或三期掃描，圖像處理利用容積重建、多平面重組、最大密度投影等完成。統(tǒng)計腫塊大小及最大徑、頸動脈位置關(guān)系。

1.2.3 頸動脈體瘤Shamblin分型 Shamblin Ⅰ型表示體積及與頸動脈粘連均較小，手術(shù)可順利切除；Shamblin Ⅱ型表示頸動脈體瘤體積及與頸動脈粘連增多，可將瘤體切除，但需要術(shù)中臨時轉(zhuǎn)流頸動脈腔；Shamblin Ⅲ型表示體積極大，瘤體完全包圍頸動脈，手術(shù)切除難度加大，需將頸動脈切除及血管移植。超聲與CT血管成像分型基于以上標(biāo)準(zhǔn)：Shamblin Ⅰ型表示腫塊緊靠相鄰頸動脈，但未包圍；Shamblin Ⅱ型表示部分腫塊包圍頸動脈；Shamblin Ⅲ型表示腫塊將頸動脈完全包圍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件分析。瘤體最大徑測值等計量數(shù)據(jù)用(±s)表示，比較行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示，比較行χ2檢驗(yàn)，超聲與CT血管成像對術(shù)前瘤體最大徑測值與病理測值關(guān)系用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ShamblinnⅡ型與ShamblinnⅢ型術(shù)前表現(xiàn)70例頸動脈體瘤患者患者中有56例檢出腫塊/無痛性腫塊漸大，14例有臨床癥狀。但ShamblinnⅡ型與ShamblinnⅢ型無癥狀或腫塊漸大、臨床癥狀比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 ShamblinnⅡ與ShamblinnⅢ型術(shù)前表現(xiàn)[n(%)]

2.2 3種檢測方式對35個組織病理完整頸動脈體瘤大小與分型4例患者一側(cè)頸動脈體瘤有2個緊靠瘤體不能行相關(guān)性分析，39例35個組織完整頸動脈體瘤瘤體術(shù)前超聲最大徑測值1.92～7.83cm；CT血管成像為2.02～7.24cm；術(shù)中直接觀察并發(fā)現(xiàn)21個Shamblin Ⅰ型、14個Shamblin Ⅲ型，術(shù)后病理測值2.02～8.03cm；70例中66例組織完整瘤體CT血管成像術(shù)前測值1.52～9.03cm，術(shù)中直接觀察并發(fā)現(xiàn)41個為Shamblin Ⅱ型、25個Shamblin Ⅲ型，術(shù)后病理測值1.51～8.03cm。39例中，2例一側(cè)頸動脈體瘤有2個緊靠瘤體(病理瘤體最大徑分別2.52cm、3.23cm)，超聲檢出低位瘤體(最大徑為2.42cm)，未檢出高位瘤體；CT血管成像將2個緊靠瘤體判斷為1個(最大徑為6.02cm)，兩種方式結(jié)果不同后經(jīng)數(shù)字減影血管造影確定為2個上下緊靠瘤體。彩色多普勒血流顯示，35個瘤體中，25個血供顯示為AdlerⅡ～Ⅲ級，10個為AdlerⅠ級。超聲與CT血管成像瘤體最大徑測值比較無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表2。

表2 3種檢測方式對35個組織病理完整頸動脈體瘤大小與分型

2.3 瘤體最大徑的術(shù)前超聲和CT血管成像評估39例35個組織完整頸動脈體瘤瘤體，術(shù)前超聲和CT血管成像瘤體最大徑測值與手術(shù)病理測值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.854、0.746，P<0.001)；70例66個組織完整瘤體CT血管成像測值與手術(shù)病理測值呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.664，P<0.001)。

2.4 超聲與CT血管成像術(shù)前分型和術(shù)中分型關(guān)系39例35個組織完整頸動脈體瘤瘤體，手術(shù)病理證實(shí)Shamblin Ⅱ型21例，超聲檢出19例與其結(jié)果一致，CT血管成像檢出18例與其結(jié)果一致；手術(shù)病理證實(shí)Shamblin Ⅲ型14例，超聲和CT血管成像檢出一致。若術(shù)前CT血管成像與超聲測值低于3.00cm時，術(shù)中證實(shí)均為Shamblin Ⅱ型；若術(shù)前CT血管成像與超聲測值大于5.00cm時，術(shù)中證實(shí)均為Shamblin Ⅲ型，見表3。

表3 超聲與CT血管成像術(shù)前分型和術(shù)中分型關(guān)系

2.5 典型案例分析患者52歲，女，左側(cè)頸動脈體瘤(術(shù)中為ShamblinnⅢ型，病理瘤體最大徑測值為2.40cm、1.98cm)箭頭指示頸動脈體瘤，箭頭指示左側(cè)頸內(nèi)動脈，多普勒超聲顯示內(nèi)部見豐富血流信號，包膜較少，內(nèi)部血管與頸外動脈連續(xù)，包繞及擠壓血管，頸總動脈及頸內(nèi)、頸外動脈起始部穿行其中，左側(cè)頸動脈分叉處明顯增大(圖1)。

圖1 超聲與CT血管成像。(圖1A：Shamblin Ⅲ型，超聲可見頸動脈體瘤未完全包圍頸內(nèi)動脈，術(shù)前超聲瘤體最大徑測值4.02cm；圖1B：彩色多普勒超聲可見頸動脈體瘤與頸內(nèi)動脈血流信號；圖1C：ShamblinⅢ型，CT血管成像可見完全包圍頸內(nèi)動脈，術(shù)前CT血管成像瘤體最大徑測值4.02cm)。圖2 超聲與CT血管成像。(圖2A：超聲低位瘤體最大徑測值2.42cm；圖2B：CT血管成像低位瘤體最大徑測值6.03cm；圖2C：數(shù)字減影血管造影可見上下緊鄰瘤體)。

患者39歲，男，雙側(cè)頸動脈體瘤(左側(cè)可見2個上下緊靠瘤體，右側(cè)可見1個瘤體)，手術(shù)切除左側(cè)瘤體(病理瘤體最大徑測值為 2.42cm、3.23cm)，超聲未見高位瘤體，CT血管成像將左側(cè)瘤體2個瘤體判斷為1個，兩種方式結(jié)果不同后經(jīng)數(shù)字減影血管造影確定為2個上下緊靠瘤體，箭頭指示頸動脈體瘤，箭頭指示左側(cè)頸內(nèi)動脈(圖2)。

3 討 論

頸動脈體瘤是頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤之一，在成年人群發(fā)病率較高，女性較男性更高，手術(shù)治療是其首選方式，瘤體大小與Shamblin分型是影響手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)[7-8]。因此準(zhǔn)確評估頸動脈體瘤分型與定量對后續(xù)治療及與后具有重要，臨床價值。超聲診斷頸動脈體瘤主要特征表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、頸總動脈分叉處、回聲不均勻?qū)嵸|(zhì)低回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊部分或完全包圍頸動脈，血流信號豐盈[9]。頸動脈體瘤雖為化學(xué)感受器瘤但能利用血液成分感受影響呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)[10]。本研究結(jié)果顯示，70例頸動脈體瘤患者患者中有56例檢出腫塊/無痛性腫塊漸大，14例有臨床癥狀，分析認(rèn)為瘤體導(dǎo)致迷走神經(jīng)、聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、頸動脈、咽、氣管等被壓迫所致，孔祥國等[11]研究報道與其一致。同時ShamblinnⅡ型與ShamblinnⅢ型無癥狀或腫塊漸大、臨床癥狀無差異性。

本研究對比了超聲與CT血管成像瘤體最大徑測值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前超聲和CT血管成像瘤體最大徑測值與手術(shù)病理測值呈正相關(guān)關(guān)系。筆者認(rèn)為超聲對頸動脈體瘤大小評估與CT血管成像相似。劉瑤等人[12]指出彩色多普勒超聲可用于鑒別診斷頸動脈體瘤與頸部神經(jīng)鞘瘤。李展展等[13]研究報道，頭頸部CT血管成像能夠清晰顯示腫瘤徑線、Shamblin分型、供血動脈數(shù)量。CT血管成像診斷準(zhǔn)確率還與儀器掃描層厚相關(guān)，曹云太等[14]人指出術(shù)前CT血管成像診斷頸動脈體瘤大小優(yōu)于超聲，該研究層厚精確為0.625 mm，其分辨率高高于本研究中層厚1mm，精確度更高，馬寧帥[15]等研究顯示術(shù)前超聲和CT血管成像平均徑測值無統(tǒng)計學(xué)意義，測量切面等多項(xiàng)因素會影響因素的讀取，可重復(fù)較低，但最大徑檢測更容易，可重復(fù)高，還與預(yù)后有關(guān)，可作為徑線評估推薦指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，39例35個組織完整頸動脈體瘤瘤體，手術(shù)病理證實(shí)Shamblin Ⅱ型21例，超聲檢出19例與其結(jié)果一致，CT血管成像檢出18例與其結(jié)果一致，黃亞波等[16]研究報道也得出相同結(jié)論。臨床分析認(rèn)為，超聲分辨率較低容易造成誤診，同時CT血管成像誤診推測受層厚、掃描參數(shù)影響較大，然而超聲探頭可利用多方向動態(tài)掃描與加壓評估腫塊與頸內(nèi)動脈粘連與否，故針對部分病例評估較CT血管成像更佳。本研究還發(fā)現(xiàn)，若術(shù)前CT血管成像與超聲測值低于3.00cm時，術(shù)中證實(shí)均為Shamblin Ⅱ型；若術(shù)前CT血管成像與超聲測值大于5.00cm時，術(shù)中證實(shí)均為Shamblin Ⅲ型。最后，本研究39例中，2例一側(cè)頸動脈體瘤有2個緊靠瘤體(病理瘤體最大徑分別2.52cm、3.23cm)，超聲檢出低位瘤體(最大徑為2.42cm)，未檢出高位瘤體；CT血管成像將2個緊靠瘤體判斷為1個(最大徑為6.02cm)。與高雅等[17]、Rohlfing等[18]研究結(jié)論相似。分析原因?yàn)?，超聲檢出高位瘤體難度較大，且超聲無法鑒別小瘤體與淋巴結(jié)、神經(jīng)源性腫瘤，建議與超聲聲學(xué)造影結(jié)合可能會提高小瘤體及高位瘤體診斷，同時超聲與CT血管成像結(jié)合能提高診斷頸動脈體瘤分型。

綜上所述，多普勒超聲對頸動脈體瘤患者分型及病理預(yù)測具有較好應(yīng)用價值。本研究不足之處在于納入病例較少，66個和35個組織完整瘤體CT血管成像與術(shù)后病理測值存在浮動，因此后續(xù)研究會擴(kuò)大病例加深進(jìn)一步研究。