劉玉寶 王臻

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種常見(jiàn)的、年齡相關(guān)的膝關(guān)節(jié)退行性疾病,引起進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)腫痛、畸形和功能障礙,嚴(yán)重影響老年人的生活。臨床上,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)已成為治療終末期膝關(guān)節(jié)OA的有效方式。TKA術(shù)中使用止血帶,可以減少術(shù)中失血,提高手術(shù)視野清晰度和假體安放的穩(wěn)定性,但卻增加了術(shù)后失血量和總失血量,提高了輸血率[1-2]。同時(shí),由于長(zhǎng)時(shí)間、高壓力使用止血帶會(huì)損傷血管內(nèi)膜和局部軟組織,引起肢體缺血-再灌注損傷,改變了正常的凝血平衡,增加了纖溶活性,可能會(huì)加重術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙[3]。對(duì)于老年TKA病人而言,如何選擇更加合理的止血帶使用方案,已成為關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。

近期,有學(xué)者將半程止血帶使用方案應(yīng)用于TKA術(shù)中,通過(guò)附加抗纖溶劑藥物,達(dá)到了縮短止血帶使用時(shí)間、減少出血的目的[4-5]。然而,不同止血帶釋放模式是否也會(huì)對(duì)TKA效果產(chǎn)生影響,目前鮮有報(bào)道。本研究主要探討不同止血帶釋放模式在老年OA病人TKA中的應(yīng)用,評(píng)估其在減少失血量、促進(jìn)病人早期康復(fù)中的效果,為優(yōu)化止血帶使用方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019—2021年在南京市六合區(qū)人民醫(yī)院擬行初次、單側(cè)TKA的老年病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～80歲;因終末期骨性關(guān)節(jié)炎行初次、單側(cè)TKA;病人有完整的認(rèn)知和行為能力,已知情同意,并自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):出血性疾病或嚴(yán)重出血傾向者;既往靜脈栓塞史或入院前2周內(nèi)服用抗凝藥物;活動(dòng)性感染或切口皮膚病變;嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良;合并嚴(yán)重下肢畸形和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。本研究共納入93例病人,其中男41例,女52例,年齡61～80歲,平均(67.75±4.85)歲。本研究已通過(guò)南京市六合區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LHLL:2019023)。

1.2 分組 93例病人隨機(jī)分為A、B、C三組,每組31例。所有TKA手術(shù)均由相同手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成,使用同一品牌假體,未行髕骨假體置換。

1.2.1 A組(全程使用+常規(guī)釋放):自皮膚切開(kāi)至切口關(guān)閉全程使用氣壓止血帶,充氣壓力設(shè)為(250±50)mmHg。手術(shù)結(jié)束,敷料包扎切口后緩慢、勻速放氣,30 s放完。

1.2.2 B組(半程使用+常規(guī)釋放):完成股骨及脛骨側(cè)截骨后,使用充氣止血帶,壓力設(shè)置同A組,待假體骨水泥完全固化后止血帶緩慢、勻速放氣,30 s放完。

1.2.3 C組(半程使用+階梯釋放):完成股骨及脛骨側(cè)截骨后,使用充氣止血帶,壓力設(shè)置同前,假體骨水泥完全固化后,階梯式放松止血帶,具體為:前30 s,止血帶內(nèi)壓力下降至150 mmHg,后續(xù)20 s 壓力降至100 mmHg,最后10 s壓力降為0 mmHg。

1.3 圍術(shù)期管理 切皮前20 min,氨甲環(huán)酸1.0 g加入生理鹽水100 mL靜脈滴注,術(shù)畢關(guān)節(jié)腔注射生理鹽水 50 mL+氨甲環(huán)酸2.0 g,引流管夾閉6 h,術(shù)后24 h拔除。術(shù)后給予冰敷、沙袋壓膝,3次/d,20 min/次。術(shù)后次日指導(dǎo)病人踝泵運(yùn)動(dòng)、患膝相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練(CPM)功能鍛煉,口服利伐沙班(10 mg/d,1次/d)至術(shù)后14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般情況:記錄病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量,計(jì)算隱性失血量[6]和總失血量。

1.4.2 肢體功能評(píng)價(jià):術(shù)后第1、7、14天,對(duì)患膝疼痛情況進(jìn)行VSA評(píng)分;記錄術(shù)前及術(shù)后第7、14天患膝活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后2周內(nèi)切口皮膚水泡、傷口持續(xù)滲液(滲液時(shí)間≥5 d)發(fā)生例數(shù);所有病人出院前均行患肢彩超檢查,統(tǒng)計(jì)深靜脈血栓(DVT)發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 3組病人術(shù)前一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組病人基本資料比較(n=31)

2.2 3組手術(shù)時(shí)間及失血量比較 3組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、總失血量均大于A組和C組(P<0.05);C組的術(shù)中失血量、隱性失血量、總失血量均大于A組,術(shù)后引流量小于A組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組病人手術(shù)時(shí)間及失血量比較

2.3 3組肢體功能比較 術(shù)后第1、7、14天,C組VAS評(píng)分均低于A組和B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。3組病人術(shù)前患膝ROM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第7、14天,C組患膝ROM均大于A組和B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 3組病人術(shù)后VAS比較分,n=31)

表4 3組病人手術(shù)前后患膝ROM比較

2.4 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 3組切口皮膚水泡、傷口持續(xù)滲液及DVT發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但C組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組和B組(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n,n=31)

3 討論

TKA是治療老年終末期膝關(guān)節(jié)OA的主要方式,手術(shù)對(duì)象多為65歲以上老年病人。TKA術(shù)中大范圍的暴露和松解、髓腔開(kāi)放與截骨造成的出血,不僅影響假體固定的穩(wěn)定性,也增加了病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),尤其是基礎(chǔ)疾病較多、重要臟器功能減退的老年病人[7]。因此,常規(guī)使用止血帶可以有效減少術(shù)中出血,提高手術(shù)操作效率[8]。然而,長(zhǎng)時(shí)間、高壓力使用止血帶常加重老年病人術(shù)后肢體腫脹、疼痛,增加切口并發(fā)癥發(fā)生率,不利于老年病人的早期康復(fù)[9]。因此,優(yōu)化止血帶使用方案,對(duì)改善老年病人TKA術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

目前,TKA術(shù)中使用止血帶的方式主要分為2種:全程使用和半程使用。前者使用時(shí)間覆蓋從皮膚切開(kāi)至縫合所有手術(shù)步驟,后者僅覆蓋假體安裝步驟,但兩者的止血帶釋放模式并無(wú)差別。文獻(xiàn)報(bào)道,半程使用止血帶可以達(dá)到與前者相似的關(guān)節(jié)功能,且不增加切口并發(fā)癥[10]。另外,半程止血帶模式還可避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶導(dǎo)致的肢體血管內(nèi)膜受損、血管壁通透性增加風(fēng)險(xiǎn),減少隱性失血量,促進(jìn)病人早期康復(fù)訓(xùn)練[11]。但是,止血帶釋放模式是否對(duì)TKA失血量、關(guān)節(jié)功能及短期并發(fā)癥有影響,目前鮮有報(bào)道。

一般認(rèn)為,出血30 s內(nèi),傷口周?chē)w維蛋白原被激活并形成網(wǎng)狀纖維蛋白,通過(guò)黏附血小板與紅細(xì)胞使血凝塊的體積逐漸增大,最終形成穩(wěn)定的血栓凝塊,實(shí)現(xiàn)控制出血[12]。老年人普遍存在血流緩慢、血液高凝狀態(tài)等特點(diǎn),圍術(shù)期易發(fā)生血液系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥[13]。本研究將階梯化止血帶釋放方案設(shè)定為前30 s止血帶內(nèi)壓力由250 mmHg勻速降至150 mmHg,后續(xù)20 s壓力下降至100 mmHg,最后10 s壓力下降至0 mmHg,目的是為機(jī)體迅速啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血機(jī)制提供緩沖時(shí)間,延緩缺血再灌注后過(guò)量的自由基進(jìn)入循環(huán),減輕組織損傷。

本研究結(jié)果顯示,與全程+常規(guī)釋放模式相比,半程+階梯釋放模式并未完全達(dá)到減少術(shù)中及總體失血量的目的,這可能與研究者設(shè)置半程使用止血帶的開(kāi)始時(shí)間為“完成股骨和脛骨截骨后”,增加了部分髓腔出血量有關(guān);與半程+常規(guī)釋放模式相比,半程+階梯釋放模式能夠顯著減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量及總失血量,證明相同止血帶使用模式下,階梯釋放模式能夠有效減少病人失血量。術(shù)后疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面,術(shù)后第7、14天,C組病人的VAS評(píng)分顯著低于A、B組,患膝ROM顯著大于A、B組,說(shuō)明半程+階梯釋放模式能夠減輕老年TKA病人術(shù)后切口疼痛程度,有利于病人關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

研究表明,TKA圍術(shù)期失血較多增加了術(shù)后傷口延遲愈合、感染等風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。同時(shí),長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶也會(huì)加重肢體缺血與微循環(huán)障礙,加重血液高凝狀態(tài)[15],從而增加老年病人術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。本研究采用的半程使用+階梯式釋放方案,能夠降低術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率,不增加切開(kāi)皮膚水泡、切口滲液和DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,本研究通過(guò)調(diào)整止血帶使用時(shí)間和釋放模式,緩解了老年TKA病人的肢體疼痛,改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)度,降低了術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究尚存在一些局限性:(1)病例數(shù)較少,仍需通過(guò)大樣本多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果;(2)臨床觀察時(shí)間較短,需通過(guò)中長(zhǎng)期隨訪評(píng)估關(guān)節(jié)功能;(3)今后將開(kāi)展相關(guān)理化指標(biāo)檢測(cè),探索相關(guān)機(jī)制。