蔣微 李霞 張劍書 陳小鳳

人口老齡化的迅速加劇使老年人的生活質量備受關注,與增齡相關的衰弱也成為了各國學者的研究熱點之一。衰弱是指由于個體脆弱性增加,身體儲備功能降低和抵御能力下降,外界較小刺激即可導致不良健康結局發(fā)生的一種臨床綜合征[1],其患病率為4%～59%[2]。近年來,有學者將口腔衰弱作為一個新概念在衰弱領域里提出。口腔衰弱是指口腔狀態(tài)(牙齒數(shù)量、口腔衛(wèi)生、口腔功能等)發(fā)生變化的一系列現(xiàn)象和過程,并伴隨著對口腔健康的興趣下降、身心儲備功能降低以及進食障礙,最終導致身體和精神功能惡化,其患病率為22.5%～49.4%[3]。國外多項研究表明,口腔衰弱與衰弱存在雙向聯(lián)系。口腔衰弱老人的衰弱發(fā)生風險是健康老人的2.4倍[4],其中牙齒脫落、口腔疼痛、牙周炎以及咀嚼功能下降等是衰弱老人死亡的獨立影響因素[5];而衰弱亦促進不良口腔狀態(tài)的發(fā)生與發(fā)展[6],兩者共同作用將加速老年人軀體障礙,給家庭與社會帶來沉重的醫(yī)療照顧負擔。因此,應高度重視口腔衰弱伴衰弱的干預。本研究就其藥物干預以及非藥物干預進行綜述,旨為我國老年口腔衰弱伴衰弱病人的護理與治療提供指導與借鑒。

1 藥物干預

目前,衰弱的發(fā)病機制尚不明確,可能與免疫功能異常、炎性介質釋放以及日常活動減少等病理生理學機制相關?？谇凰ト醢樗ト醪∪松袩o具體的藥物治療方法,某些藥物可通過抑制慢性炎癥反應、減少慢性疾病的發(fā)生以及增強骨骼肌力量等方面改善口腔功能及衰弱狀況。

1.1 維生素D與鈣劑 口腔衰弱的老人唾液中可檢測出高水平的白色念珠菌與光滑念珠菌,易導致牙周炎的發(fā)生[7];而牙周炎老人的血清中含有高水平的CRP與瘦蛋白(Leptin),易使牙齒組織功能逐漸減退,導致牙齒松動、脫落甚至慢性全身性炎性反應,誘發(fā)全身性疾病,最終導致老年人衰弱[8]。

維生素D不僅可以增加腸道中鈣和磷酸鹽的吸收,減少甲狀旁腺激素分泌,進而減少全身性骨吸收,還具有調節(jié)免疫細胞發(fā)揮抗炎的作用?？诜?3周維生素D與富含亮氨酸的乳清蛋白,可減輕老年人軀體的炎性反應[9]。持續(xù)12周補充4000 IU 25-羥基維生素D可降低牙周炎病人血清中的炎癥標志物和唾液促炎細胞因子水平;聯(lián)合鈣劑使用不僅可以減少牙齒脫落和牙槽嵴吸收,改善口腔健康狀況,還可增強肌肉力量,降低跌倒、骨折發(fā)生率,預防衰弱發(fā)生[10]。

但兩者同時服用會增加腎結石的患病風險。因此,使用期間應定期監(jiān)測血鈣與尿鈣濃度,而對已患衰弱的老年人,除非是患有維生素D缺乏癥,不推薦服用維生素D治療衰弱[11]。

1.2 二甲雙胍與瑞舒伐他汀類 二甲雙胍具有直接抗炎、抗氧化、減緩細胞衰老以及對胰島素抵抗等作用,可降低血清中的CRP,減少全身炎性反應,不僅能改善老年糖尿病病人的衰弱狀況,降低其病死率[12],還有助于牙周炎的治療,減少牙齒脫落,降低口腔衰弱的發(fā)生風險[13]。瑞舒伐他汀具有降低血清中hs-CRP水平的作用,廣泛用于老年人的血管疾病防治,而血管疾病與衰弱呈正相關,但是長期服用瑞舒伐他汀會增加新發(fā)糖尿病的風險,應在醫(yī)生的指導下謹慎使用[14]。

1.3 抗菌藥物 葡萄糖酸氯己定作為一種抗菌藥被證實可減少牙周炎和牙菌斑的產生,0.12%～0.2%濃度的葡萄糖酸氯己定可作為漱口水使用,但長期使用可能出現(xiàn)牙齒染色、味覺功能障礙和口干癥等不良反應[15]。

1.4 桑葚提取物(mulberry fruit extract,MFE) Karabey等[16]研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)15 d口服桑甚糖漿(5 mL/次,3次/d)可顯著改善口腔干燥、口腔黏膜炎,抑制牙槽骨吸收并增加體質量,對改善老年人口腔健康及衰弱狀況具有積極作用。MFE中含有酚類、黃酮類、花青素、多糖等具有調節(jié)免疫功能和神經(jīng)保護作用的多種生物活性化合物。動物實驗顯示,小鼠每日口服MFE(100 mg/kg,持續(xù)1.5～3周)可減少大腦皮質和海馬組織中的Amyloid-β斑塊以及神經(jīng)元凋亡,減輕神經(jīng)炎癥,顯著改善空間記憶和學習能力,該藥物未來可能用于治療阿爾茨海默病病人,改善老年人認知衰弱[17]。

1.5 氟化物 齲齒是一種多因素感染性疾病,是口腔衰弱的前期表現(xiàn)以及衰弱的獨立影響因素,社區(qū)老年人患病率為20%～60%[8, 18]。

氟化物可減少老年人齲齒患病率,每天至少使用2次含1350 ppm的氟化物牙膏,或通過含氟量高達22 600 ppm的氟化物涂料進行牙齒局部涂抹,可使老年人的齲齒患病率減少43%[19]。還有研究顯示,氟化物可改善老年人骨骼肌質量及認知障礙,進而延緩衰弱進展[20]。但是建議在專業(yè)醫(yī)生的指導下服用,以期達到更有效、更安全的治療效果。

1.6 omega-3脂肪酸 研究發(fā)現(xiàn),omega-3脂肪酸可顯著降低牙周疾病和軀體炎性反應,預防衰弱發(fā)生,但是需要進一步研究該藥物的補充時間和劑量以及對身體的長遠影響[8]。

2 非藥物干預

2.1 舌壓抗阻訓練 Sktaka等[21]對60歲以上老年人群的研究發(fā)現(xiàn),低舌壓與吞咽困難和營養(yǎng)不良顯著相關,是衰弱的重要危險因素。這是因為舌壓降低可導致舌頭、上顎與食物之間的壓力減少,使食物難以加工成食團,進而影響吞咽功能,造成口腔與咽部食物殘留,甚至誤吸,導致老年人進食減少,營養(yǎng)攝入不足,增加衰弱發(fā)生風險[22]。

舌壓抗阻訓練內容包括:(1)每天進行2個簡單的家庭口語練習;(2)使用一種由硅膠制作成的舌頭力量訓練工具進行舌壓鍛煉(將硅膠舌頭推向口腔硬腭,使頭部被舌壓壓塌,當舌壓釋放時,頭部恢復到原來的形狀),每天練習≥3次;(3)進行舌頭旋轉和吞咽練習(將舌頭向左、向上、向右、向下地旋轉,然后將嘴巴閉合,使舌頭從一側移動至另一側,最后再用力吞咽唾液),每組5個周期,3組/次,2次/d,3 d/周。通過以上持續(xù)12周的干預訓練,可顯著提高老年人的吞咽功能、舌壓及舌唇運動功能,改善其口腔衰弱狀況[23]。

2.2 等長提舌訓練 舌頭力量隨著年齡增長而降低,低體質量、低握力以及日常活動減少的衰弱老人,舌頭力量下降得更明顯[8]。Iyota等[24]研究發(fā)現(xiàn),5周期/次,3次/d,3次/周,為期3個月的等長提舌訓練(使用一種由硅膠制作的前端凸起的舌頭力量訓練裝置,用手握住訓練裝置的把柄,將凸起部位推向口腔上腭,使舌頭用力按壓而塌陷,當舌壓放松時,凸起部位恢復原來的形狀),不僅可以增強舌頭力量與強度,改善低舌壓,還可增加膳食攝入量,改善衰弱老人體質量與肌肉力量,對口腔功能及身體機能有積極影響,可用于全身康復治療。

2.3 咀嚼功能訓練 咀嚼功能降低致使老年人進食減少、營養(yǎng)不良風險增加,進一步導致握力降低以及步行速度下降,是口腔衰弱、衰弱前期以及衰弱的重要影響因素[4,25]。Shirobe等[23]開展了一項為期12周的咀嚼功能訓練,干預內容為每天早晨和晚上各5 min保持站立姿勢在口腔兩側均勻交替地咀嚼口香糖(先有節(jié)奏地咀嚼2 min,再隨意咀嚼3 min),可使老年人有意識地咀嚼堅硬的食物,提高咀嚼功能,增強肌肉力量,改善口腔功能及衰弱狀態(tài)。

2.4 運動干預 運動干預是預防和改善衰弱的最佳方法,其干預方式也呈多元化。為期4周的體質量控制干預,不僅有效降低肥胖老人的體質量指數(shù),還可以降低血清與牙周和齦溝液中的炎性指標,對口腔健康具有積極影響[26];40 min/次,3 d/周,連續(xù)8周的抗阻訓練不僅能夠增加老年人的肌肉質量與力量,還能提高其身體機能,延緩衰弱發(fā)生[27];3次/周,持續(xù)4周的有氧訓練可以改善軀體的平衡功能,降低跌倒發(fā)生率,減少致傷、致殘風險[28];中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生運動(如太極拳、五禽戲以及八段錦等)可有效減輕老年人衰弱狀態(tài)、改善其認知功能和生活質量[29]。若同時聯(lián)合營養(yǎng)干預還可增加老年人的能量攝入,逆轉衰弱狀態(tài)。

2.5 營養(yǎng)干預 當老年人的口腔狀況不佳時,其飲食攝入通常會受到影響,尤其是多病共存、多重用藥的老年人,厭食反應加劇,更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可導致頦舌骨肌、翼肌、咬肌、舌肌和吞咽肌肉質量減少,使老年人出現(xiàn)肌少性吞咽困難[30],造成蛋白質、鈣以及維生素等多種營養(yǎng)元素攝入減少,肌肉蛋白合成降低,機體出現(xiàn)氧化應激,從而導致炎癥反應,誘發(fā)牙周炎,致使老年人生理儲備下降,更易發(fā)生衰弱[11]。

合理的營養(yǎng)支持可增加骨骼肌蛋白,提高肌肉質量,改善吞咽功能。富含蛋白質和維生素D的營養(yǎng)補充劑不僅可以降低老年人血清中的IL-6、TNF-α等炎性介質水平,還可以增加肌肉質量。根據(jù)衰弱老年人的理想體質量提供30 kcal/d,持續(xù)7 d的高能量攝入,可有效改善其吞咽功能、舌壓及日?；顒幽芰?逆轉衰弱進展[31]。而對于吞咽困難的老人,可提供營養(yǎng)豐富、經(jīng)過改良后質地黏稠的食物以減少嗆咳、誤吸風險,防止吸入性肺炎的發(fā)生[32],若同時聯(lián)合吞咽功能訓練,可有效改善老年人的吞咽肌肉質量、營養(yǎng)狀況及軀體功能,延緩衰弱進展[33]。

2.6 綜合干預 口腔衰弱易導致下頜位置發(fā)生變化,使頭頸部姿勢也發(fā)生相應改變,導致身體姿勢和平衡受到影響,從而引發(fā)跌倒,導致老年人骨折甚至殘疾,增加衰弱的易感性[34]。

Kito等[35]研究發(fā)現(xiàn),為期12周的居家口腔功能鍛煉(口語練習、張口訓練、舌壓訓練、韻律訓練和咀嚼訓練)、小組體育鍛煉(坐在椅子上進行跨步運動,反復抬腳趾、抬腳跟、抬膝,以及肩部外旋和下蹲運動,10 min/次,2次/周;進行單腿站立練習和手臂伸展運動,10 min/次,2次/周)以及營養(yǎng)干預(每周2次體育鍛煉后,參加1次午餐聚會,將質地較硬的食物與營養(yǎng)均衡搭配,吃一頓可“咀嚼的午餐”)的協(xié)同作用,可改善老年人口腔功能,提高軀體平衡能力、肌肉力量和步行速度。目前,國外已將其作為預防老年人衰弱的管理方案。

2.7 家庭與社會支持 研究發(fā)現(xiàn),口腔衰弱老人社會退縮行為的發(fā)生率是無口腔衰弱老人的1.8倍[36]。這是因為口腔衰弱的老年人常常因牙齒脫落、口腔異味等情況影響正常交流,不僅使其缺乏自信,產生焦慮、抑郁等負面情緒,還容易導致社會退縮,加速衰弱進展[37]。尤其是認知功能受損的衰弱老人,很難保持良好的口腔衛(wèi)生,常常依賴于家庭和社會的支持。

建議老年人定期去口腔診所監(jiān)測牙周情況,對于受齲齒影響的老人,建議及時治療,以防牙齒脫落;缺牙或無牙的老人可以進行牙齒修復或者種植,有助于改善咀嚼功能,預防營養(yǎng)不良;每天刷牙≥2次不僅能有效改善口腔功能,還與蛋白質、維生素和礦物質等營養(yǎng)元素的攝入量增加相關,從而改善老年人體能,預防衰弱發(fā)生[38];無法自主刷牙的老人,家屬應協(xié)助其進行口腔護理;對于吞咽困難的老人,刷牙時應使用不起泡的牙膏,避免發(fā)生嗆咳。進行醫(yī)、護、患一體化合作,講解口腔保健基礎知識、自我保健的正確方法,發(fā)放紙質宣傳資料以及播放口腔護士的演示視頻等,進行同伴互助學習活動并邀請家屬參與,給予病人更多的支持,有助于積極調動老年人的學習熱情,改善老年人口腔功能與社交能力。

3 展望

口腔功能隨著身體衰弱逐漸降低,尤其是嚴重的牙齒脫落、吞咽和咀嚼困難以及口腔疾病等,可導致部分老年人的飲食選擇受限和營養(yǎng)不良,對其體內平衡儲備產生負面影響,導致衰弱[8]。早期的口腔衰弱與衰弱均是可逆的,及時對其進行有效的藥物及非藥物干預可改善或逆轉不良口腔健康結局,降低衰弱發(fā)生風險。目前口腔衰弱伴衰弱尚無統(tǒng)一的干預措施,未來可通過牙科醫(yī)生、老年病學家以及營養(yǎng)學家等多學科領域專家交叉合作,制定完善的干預措施,從而有效地預防老年口腔衰弱伴衰弱的發(fā)生與發(fā)展。