楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

2018 年全球初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議通過的《阿斯塔納宣言》，以及2020 年新型冠狀病毒感染的暴發(fā)，提醒我們回顧初級(jí)衛(wèi)生保健是十分必要的。1978 年《阿拉木圖宣言》提出初級(jí)衛(wèi)生保健。2023 年12 月在中國北京參加初級(jí)衛(wèi)生保健高質(zhì)量發(fā)展國際研討會(huì)的代表提出并通過了《初級(jí)衛(wèi)生保健高質(zhì)量發(fā)展北京倡議》。

哈夫丹·馬勒博士（Halfdan Mahler）是初級(jí)衛(wèi)生保健的最重要倡導(dǎo)者，也是《阿拉木圖宣言》和初級(jí)衛(wèi)生保健文件的領(lǐng)導(dǎo)者，時(shí)任世界衛(wèi)生組織總干事。馬勒博士為什么要積極推動(dòng)《阿拉木圖宣言》和初級(jí)衛(wèi)生保??？下面這篇文章是在《阿拉木圖宣言》發(fā)表之前，馬勒博士在《柳葉刀》上發(fā)表的文章［Health - A demystification of medical technology，The Lancet，1975，2（7940）：829-833. DOI：10.1016/S0140-6736(75)90232-9］，其會(huì)幫助讀者得到更明確的理解和啟示。

如果要把這篇文章的題目翻譯的更文藝些，也許應(yīng)該寫成“健康：掀起醫(yī)學(xué)的蓋頭來”。限于篇幅，以下譯文有節(jié)選。

如果為某國家設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)模型，那么有多少設(shè)計(jì)師，就有多少方案。對(duì)于某些變量，我們還沒有任何有意義的標(biāo)準(zhǔn)。由于資源有限，我們必須在各種行動(dòng)方案或不同人群之間做出“權(quán)衡”；每個(gè)人對(duì)國家的歷史、結(jié)構(gòu)和未來發(fā)展會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)；每個(gè)人對(duì)于自己在理想的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中應(yīng)該扮演的角色會(huì)有不同的主見或擔(dān)憂，或用不同的方式保護(hù)自己。然而，即便在如此多樣化的情況下，仍可能存在一定程度的一致意見。

一個(gè)國家需要使用多少資源，應(yīng)由法定機(jī)構(gòu)決定。各國各地會(huì)有相應(yīng)的機(jī)制去制造和分配藥品及物資；會(huì)有研究人員開展研究；會(huì)有制度保護(hù)人民免受國內(nèi)外流行病和災(zāi)難的侵害；會(huì)有為所有人提供可接受的基本健康系統(tǒng)，在人們需要的時(shí)候得到服務(wù)，擔(dān)負(fù)其給人民提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任；還會(huì)有轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。各國各地還會(huì)有讓人們認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)人員，他們得到充足培訓(xùn)、有專業(yè)執(zhí)照、得到機(jī)構(gòu)雇用、有人監(jiān)督指導(dǎo)、被劃分成許多層次并執(zhí)行不同的功能；這個(gè)群體可能被稱為醫(yī)生，其中一些人在專門設(shè)計(jì)和裝備精良的機(jī)構(gòu)（即醫(yī)院）工作，是轉(zhuǎn)診的最終點(diǎn)。

這些是所有國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的共同要素。在討論如此大量的共同要素時(shí)，有些人會(huì)說模式之間的內(nèi)部差異并不重要，這種差異可以類比為食客的口味偏好，而非食材上的不同。我不同意這種看法。我的觀點(diǎn)是，各國系統(tǒng)的差異應(yīng)該是我們最關(guān)心的問題。在許多國家，醫(yī)療保健系統(tǒng)沒有采取應(yīng)有的行動(dòng)，這是潛在的危險(xiǎn)，需要進(jìn)行公開辯論，并在必要時(shí)予以扭轉(zhuǎn)。

◆ 醫(yī)學(xué)秘密的持有者

19 世紀(jì)歐洲和北美的社會(huì)意識(shí)浪潮拓寬了我們對(duì)“健康”的理解，但也引起了醫(yī)學(xué)建制（Medical Establishment）的反應(yīng)，以及持續(xù)到現(xiàn)在的職業(yè)限制。通過立法、培訓(xùn)、組織以及規(guī)定和限制，使醫(yī)學(xué)和醫(yī)療服務(wù)干預(yù)措施逐漸“神秘化”，而且這種神秘幾乎不受控制地持續(xù)存在。隨著對(duì)疾病因果關(guān)系的理解不斷加深，“醫(yī)學(xué)”繼續(xù)圈定其認(rèn)為自己負(fù)責(zé)的勢力范圍?！敖】捣?wù)”和“醫(yī)療服務(wù)”之間的差距變得越來越大。隨之而來的組織變革，進(jìn)一步影響了處理疾病的方式，極大地限制了人們從醫(yī)療專業(yè)人員之外獲得信息和決策，使得人們不必要但又不得不依賴這些醫(yī)學(xué)秘密的持有者。

這是對(duì)“醫(yī)學(xué)”的一項(xiàng)嚴(yán)重指控，所有指控的證據(jù)，是在增加對(duì)醫(yī)學(xué)的懷疑，而不是對(duì)它的肯定。19世紀(jì)對(duì)英國工業(yè)革命損害人們身體健康的罪惡的鞭撻，顯然是由社會(huì)改革者領(lǐng)導(dǎo)的，例如查德威克（Edwin Chadwick）。而醫(yī)療專業(yè)人員扮演的只是次要角色，例如證明工業(yè)化帶來的問題最大的、拔地而起的、陰冷潮濕的背靠背的房屋對(duì)人們健康的影響。疾病譜（尤其是感染性的疾?。┑拇_發(fā)生了變化。然而醫(yī)學(xué)人針對(duì)這個(gè)變化提出的應(yīng)對(duì)措施，只是醫(yī)學(xué)技術(shù)上的改善，而非針對(duì)社會(huì)和環(huán)境的改變。這是有問題的。發(fā)病率和死亡率的持續(xù)下降似乎在很大程度上是社會(huì)持續(xù)發(fā)展趨勢的延伸，與免疫接種或直接醫(yī)療行動(dòng)沒有直接關(guān)系。（注：查德威克爵士，1800—1890 年，英國著名的社會(huì)改革家，職業(yè)生涯最初為律師，之后致力于衛(wèi)生改革。這段話的思想是社會(huì)變革給人民健康的影響遠(yuǎn)大于醫(yī)學(xué)對(duì)健康的影響）

與疾病譜變化同時(shí)發(fā)生的，是衛(wèi)生資源分配的變化。一方面，資源全面覆蓋的范圍擴(kuò)大了，但另一方面，針對(duì)少數(shù)人的醫(yī)療?？瀑Y源支出也在增加。這意味著雖然資源基數(shù)擴(kuò)大了，但沒有出現(xiàn)衛(wèi)生支出金字塔峰值降低或變平的情況。峰值仍然在上升，升高的部分是針對(duì)少數(shù)人的支出。對(duì)少數(shù)人的選擇，醫(yī)學(xué)選擇優(yōu)于社會(huì)選擇：與其說是社會(huì)階層或財(cái)富決定了這些耗費(fèi)資源的少數(shù)人，不如說是醫(yī)療技術(shù)本身選擇了耗資更大的少數(shù)病患，造成更高支出。這是一種世界性的趨勢，不是某個(gè)國家特有的。某些地方的研究表明，人們在死亡前最后幾個(gè)月或幾年的支出不斷增加?，F(xiàn)在看來，這些增加的支出并沒有顯著延長預(yù)期壽命，也沒有讓老年人在生命的最后階段生活質(zhì)量提高。在某些國家，對(duì)這種少數(shù)人的醫(yī)療費(fèi)用支出的增加，與越來越高的醫(yī)學(xué)建制所導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施“升級(jí)”有關(guān)。一個(gè)典型的例子，是在一個(gè)孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率較高的發(fā)展中國家，其政策的中期目標(biāo)是安排每一位臨產(chǎn)婦女由專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生接生。這種醫(yī)學(xué)干預(yù)升級(jí)的例子數(shù)不勝數(shù)，它們似乎都在說明同一件事，即醫(yī)療工作者認(rèn)為“最好的”醫(yī)學(xué)服務(wù)是由最訓(xùn)練有素的醫(yī)學(xué)科學(xué)家，在最?？苹臋C(jī)構(gòu)中，將一切已知的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，應(yīng)用于每個(gè)人身上的醫(yī)學(xué)專業(yè)服務(wù)。這種想法是很危險(xiǎn)的！我作為世界衛(wèi)生組織總干事，花很多時(shí)間從一個(gè)會(huì)員國飛往另一個(gè)會(huì)員國，如果我喜歡由航空工程學(xué)教授來開飛機(jī)，而不是讓經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員開飛機(jī)，那我就會(huì)把自己置于危險(xiǎn)之中。

如果人們遵循同樣的思路，就會(huì)理解這種醫(yī)療領(lǐng)域行為不可避免的副作用。即隨著醫(yī)療服務(wù)在專業(yè)階梯上的位置越來越高，它會(huì)越來越通過自己的行動(dòng)自證合理，并且越來越多地設(shè)置職業(yè)限制。一個(gè)醫(yī)學(xué)?？菩〗M之所以得到持續(xù)的支持，只是看它做了多少數(shù)量的活動(dòng)，而不是看它是否解決了問題。人們對(duì)這種醫(yī)療行為會(huì)產(chǎn)生相反的反應(yīng)，例如某大城市的兒童燒傷科的數(shù)據(jù)顯示，接收的許多病例是由家里滾燙咖啡造成的兒童燙傷。研究者并沒有研究更有效的燙傷治療方法，而是將注意力集中在設(shè)計(jì)不會(huì)溢出的咖啡壺上，如果更多的人使用新設(shè)計(jì)的咖啡壺，那么就會(huì)減少燙傷的病例（從而躲開醫(yī)學(xué)建制的控制）。不過這些相反的反應(yīng)，使人們對(duì)醫(yī)學(xué)建制和職業(yè)限制感到更加可怕。

這種限制醫(yī)學(xué)高科技的趨勢，可以說是醫(yī)學(xué)研究扭曲的副產(chǎn)品，部分責(zé)任可歸咎于國家資金支持的醫(yī)學(xué)研究人員的優(yōu)先研究項(xiàng)目。不過，這樣的指責(zé)并不能解釋正在發(fā)生的一切。新的研究發(fā)現(xiàn)并不能解釋為什么隨著醫(yī)學(xué)職業(yè)階梯（?？苹潭龋┑纳撸t(yī)學(xué)治療干預(yù)越來越多？為什么醫(yī)學(xué)把自己限制在對(duì)越來越少數(shù)人的治療服務(wù)上？這種醫(yī)學(xué)發(fā)展的問題不僅造成費(fèi)用上漲，更在于對(duì)降低發(fā)病和死亡上沒有任何可測量出的優(yōu)勢可言。這種醫(yī)學(xué)發(fā)展造成了處于金字塔底層衛(wèi)生工作者的社會(huì)地位下降，破碎了他們從事醫(yī)療服務(wù)的初衷。這些基層衛(wèi)生工作者本期望自己在醫(yī)學(xué)金字塔上被合理地定位在較重要的位置上（但現(xiàn)實(shí)中他們被邊緣化）。這種醫(yī)學(xué)發(fā)展也造成了強(qiáng)烈的公眾反應(yīng)，如美國因醫(yī)療事故訴訟增加而引起的社會(huì)風(fēng)波。

◆ 4 個(gè)問題

我在上面描述的不是我們這個(gè)時(shí)代的單一和簡單的現(xiàn)象，而是一個(gè)復(fù)雜的問題。如果把這個(gè)復(fù)雜現(xiàn)象的某些要素表述為4 個(gè)問題，可能會(huì)變得更加清晰。

問題1：是否有可能以解決健康問題為原則（而不是在醫(yī)學(xué)建制的控制下），來分配一個(gè)國家的衛(wèi)生資源（使用預(yù)防、治療、促進(jìn)和康復(fù)行動(dòng)的不同組合）？

問題2：從客觀角度衡量，有哪些醫(yī)療干預(yù)措施對(duì)預(yù)防、治療或康復(fù)來說是真正有效的且具體可行的？

問題3：能否客觀地描述這些醫(yī)療干預(yù)措施，以及其適用的風(fēng)險(xiǎn)群體，并評(píng)估其應(yīng)用所需的技能和知識(shí)量？

問題4：是否有可能設(shè)計(jì)一個(gè)健康建制（Health Establishment）來執(zhí)行上述任務(wù)，從而以可接受的方式盡早地、以最低成本地為最大比例的高危人群提供最有意義的干預(yù)措施？

然而在健康領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)建制內(nèi)的人可能不同意這些問題是主要的或相關(guān)的問題，甚至試圖證明醫(yī)療問題在某些方面是特殊和與眾不同的。醫(yī)學(xué)界以外的人可能會(huì)對(duì)這些問題做出不同的反應(yīng)，甚至表示驚訝，因?yàn)樵S多人可能誤認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是為了解決健康問題而設(shè)計(jì)的，認(rèn)為他們的醫(yī)療干預(yù)措施的支出是有效和適當(dāng)?shù)?，認(rèn)為提供醫(yī)療服務(wù)的人都是經(jīng)過培訓(xùn)并適合人民需要的人。然而這些“以為”并不符實(shí)。

我相信對(duì)這4 個(gè)問題都可以敷衍地給出積極的回答。但這并不意味著某國家或某衛(wèi)生保健建制能確實(shí)地為解決健康問題而分配資源。即便是對(duì)最合適的人有效地使用已知最好的方法，也不能認(rèn)為它是不需要進(jìn)一步改變的、最完美的衛(wèi)生服務(wù)。這是因?yàn)榻】祮栴}一直在發(fā)生變化，社會(huì)發(fā)展和優(yōu)先事項(xiàng)也一直在發(fā)生變化，并且健康和社會(huì)變化將持續(xù)出現(xiàn)。因此，社會(huì)行動(dòng)也必然不斷地改變。隨著我們的知識(shí)和理解的發(fā)展，新的健康干預(yù)措施也會(huì)不斷地發(fā)展，新的社會(huì)行動(dòng)和醫(yī)學(xué)進(jìn)步必將導(dǎo)致衛(wèi)生工作者角色的變化。如果根據(jù)這些原則推測未來的系統(tǒng)改革，那么在當(dāng)下我們?nèi)圆煌昝赖臅r(shí)候，就已經(jīng)需要改變了。

◆ 客觀測量

在我看來，切入點(diǎn)是問題2 和問題3?，F(xiàn)在已經(jīng)有技術(shù)來評(píng)估醫(yī)療技術(shù)，并以客觀的方式展示醫(yī)學(xué)技術(shù)是否有效，是否重要，以及成本如何。這些研究可以分為3 種類型。

第一種研究是冷靜的、有計(jì)劃的、對(duì)照的臨床試驗(yàn)，測試干預(yù)措施A 是否比干預(yù)措施B 有更好的結(jié)果。此類臨床試驗(yàn)是科學(xué)方法在醫(yī)學(xué)上的延伸，機(jī)制廣為人知，研究做法和結(jié)果讓研究人員和使用者都滿意。

第二種研究是概念和標(biāo)準(zhǔn)研究，比較少見，并且沒有得到普遍的認(rèn)可。比如英國貧血研究的提問是：什么是貧血？血紅蛋白的水平到底有多重要？對(duì)于低于某界值的人的治療效果如何？有許多不健康狀況與正常狀況之間并沒有明確的劃分點(diǎn)。然而確定界值不僅關(guān)系到數(shù)以百萬計(jì)的人，而且如果界值能與結(jié)果相關(guān)的話，那就可以節(jié)省大量的金錢和工時(shí)，并避免對(duì)投訴患者做出錯(cuò)誤的解釋。一些醫(yī)學(xué)建制派認(rèn)為此類研究對(duì)長期以來的醫(yī)學(xué)假設(shè)構(gòu)成了威脅。此類研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施可能非常困難、昂貴且耗時(shí)，并且必然會(huì)引起一些倫理困難。

第三種研究是政策設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)研究，更為罕見，它是以前兩類研究的結(jié)果作為研究的起點(diǎn)。它是從國家層面的醫(yī)學(xué)建制與國家政府之間的對(duì)話開始。從前兩類研究中獲得對(duì)話主題，哪些健康問題是相關(guān)的和重要的，針對(duì)哪些人群的醫(yī)學(xué)干預(yù)是符合國家策略的。然后通過政策試驗(yàn)，看如何在考慮成本、效率和可接受性的基礎(chǔ)上，把事情做得最好。有些國家通過治療出生時(shí)苯丙酮尿癥，探索防治行為和精神障礙的國家策略，是一個(gè)不錯(cuò)的例子。

這類研究可以是多階段的，比如墨西哥針對(duì)減少嬰兒腹瀉病死亡率的省級(jí)試驗(yàn)，先通過證據(jù)評(píng)估清楚地表明脫水是嬰兒死亡的直接主要原因，然后在地方上的補(bǔ)液中心進(jìn)行試驗(yàn)，顯示出補(bǔ)液在降低死亡率方面的明顯收效。不過補(bǔ)液中心也很昂貴，需要專業(yè)人員，需要通往交通不便的村莊的運(yùn)輸系統(tǒng)，需要高科技來解決所謂日常的問題。墨西哥試驗(yàn)的下一階段是制備和測試用于補(bǔ)液的鹽，使其可以廉價(jià)生產(chǎn)，可以由母親或任何人制備和使用，并能通過現(xiàn)有社會(huì)系統(tǒng)分發(fā)。事實(shí)證明，這些做法與補(bǔ)液中心做法同樣有效，而且成本低得多，并非常容易被人們接受。

盡管我們可以高興地看到類似墨西哥試驗(yàn)的成功，但我們也知道成功的案例很少。許多試驗(yàn)針對(duì)的是罕見問題，而不是嬰兒腹瀉這樣的常見問題，因此試驗(yàn)結(jié)果可能不被采納。我看到過一些試驗(yàn)的例子，雖然結(jié)果證據(jù)被接受了，但這些結(jié)果并沒有得到應(yīng)用。我懷疑這是醫(yī)學(xué)建制的原因，以及建制派成功的醫(yī)學(xué)游說；他們認(rèn)為這些試驗(yàn)結(jié)果所導(dǎo)致的基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，將會(huì)減少或改變醫(yī)學(xué)權(quán)威的影響力，改變他們的社會(huì)地位，或減少他們的收入。

當(dāng)把這些話題交給公眾辯論時(shí)，公眾的強(qiáng)烈抗議導(dǎo)致服務(wù)“質(zhì)量”下降。對(duì)衛(wèi)生服務(wù)“質(zhì)量”進(jìn)行討論，這是一個(gè)危險(xiǎn)的論題，因?yàn)橘|(zhì)量不是以健康問題為導(dǎo)向的，而是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為導(dǎo)向的。當(dāng)公眾越來越清楚地意識(shí)到，所有藥物通過了國家的安全性和有效性標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控，同一藥物除了藥廠和價(jià)格不同之外，其他方面相同，病人在同樣的情況下得到同樣的處方時(shí)，很有可能對(duì)成功醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的拒絕是用來對(duì)付醫(yī)療建制的。

我強(qiáng)烈主張大力鼓勵(lì)所有3 種類型的研究。我認(rèn)為，雖然這些試驗(yàn)在結(jié)核病防治領(lǐng)域已基本完成，但在許多其他問題領(lǐng)域仍存在巨大差距。在世界衛(wèi)生組織響應(yīng)周邊國家政府的援助請求時(shí)，我們意識(shí)到，在村莊一級(jí)，有相當(dāng)一部分干預(yù)措施并未經(jīng)過這種方式的評(píng)估。我們懷疑，在地區(qū)醫(yī)院和服務(wù)中心的層次，同樣有很多干預(yù)措施未經(jīng)過評(píng)估。

◆ 多元化的主張

需要對(duì)醫(yī)療干預(yù)或醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行客觀測試，并把這種測試延續(xù)到人群，對(duì)這一點(diǎn)可能沒有什么分歧，但我認(rèn)為這仍需要進(jìn)一步討論這些測試的意義。應(yīng)該有理由提問，如果此類測試是使用我們目前掌握的最好的知識(shí)完成的，并給出了有意義的結(jié)果，那么測試結(jié)果是否應(yīng)該成為國家標(biāo)準(zhǔn)或世界標(biāo)準(zhǔn)，我們所有人是否應(yīng)該遵守？如果一個(gè)國家做出不同的決定，它是在提供或提倡較低“質(zhì)量”的服務(wù)嗎？

這兩個(gè)問題的答案必須為“否”。首先，問題的重要性和性質(zhì)是因地而異、因國而異的。比如熱帶和溫帶地區(qū)對(duì)口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗的反應(yīng)是不同的。即便沒有這種生物醫(yī)學(xué)的證據(jù)，我們?nèi)杂谐浞值睦碛商岢珖覜Q策而不是國際決策?；氐街疤岬降母篂a例子，可以通過補(bǔ)液中心分發(fā)簡便的家庭補(bǔ)液鹽，也可以通過改善環(huán)境并減少糞口傳播，或幫助家庭為孩子提供合適的飲食，對(duì)減少腹瀉的作用可能是一樣的，都可能導(dǎo)致腹瀉病死亡人數(shù)明顯減少。每個(gè)做法可能有不同的成本，在做出決定時(shí)需要考慮在內(nèi)。所有這些不同的做法很重要。如果每個(gè)國家客觀地收集和考慮證據(jù)并做出不同的決定，就不能說一個(gè)國家是對(duì)的，另一個(gè)國家是錯(cuò)的。同樣，不能說一個(gè)由母親決定補(bǔ)液的服務(wù)質(zhì)量，就低于由醫(yī)生或護(hù)士在補(bǔ)液中心提供服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量。

收集證據(jù)，以用于確定用什么醫(yī)學(xué)技術(shù)解決健康問題，這為研究工作者、專業(yè)團(tuán)體和政府提供了巨大的研究機(jī)會(huì)。這是最廣泛意義上的研究，與只掌握基礎(chǔ)知識(shí)的生物醫(yī)學(xué)研究相比，這類研究不是粗糙的或低級(jí)的研究。此類研究將為揭開醫(yī)療技術(shù)的神秘面紗做出重大貢獻(xiàn)。

◆ 變革的起點(diǎn)

到目前為止，我認(rèn)為我所說的內(nèi)容雖然與醫(yī)療保健的實(shí)際提供存在深刻沖突，但不應(yīng)與世界醫(yī)學(xué)思想的主線發(fā)生重大沖突。不過我想進(jìn)一步提出兩點(diǎn)，它們更具推測性，更多地表達(dá)了我對(duì)世界和社會(huì)的看法，而不是對(duì)醫(yī)療技術(shù)的看法。

首先，雖然衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)國家社會(huì)政策和政治結(jié)構(gòu)的組成部分，但我們必須假設(shè)衛(wèi)生政策和行動(dòng)可以在不改變政府基礎(chǔ)的情況下做出改變和改進(jìn)。如果政府認(rèn)為健康是每個(gè)人的基本權(quán)利，那么可以通過集中精力回答我提出的問題，把衛(wèi)生系統(tǒng)改革成更有效、更可接受和更公正的系統(tǒng)。我的大部分信念來自其他領(lǐng)域的類比，在這些領(lǐng)域中，漸進(jìn)式變革的起點(diǎn)是對(duì)問題的性質(zhì)和程度達(dá)成一致，然后對(duì)可采取措施進(jìn)行客觀評(píng)估，避免將問題歸咎于純技術(shù)問題。

對(duì)優(yōu)先步驟的有用性、實(shí)用性和順序達(dá)成一致，這就是一個(gè)重大進(jìn)步。我們都知道，許多國家的衛(wèi)生系統(tǒng)存在很多嚴(yán)重缺陷，因此我們必須有一個(gè)變革的起點(diǎn)。人們經(jīng)常提出的一個(gè)改革起點(diǎn)，是改變衛(wèi)生工作者的教育和培訓(xùn)，但這一策略并未取得明顯的成功。事實(shí)證明，無論衛(wèi)生工作者接受什么樣的技能培訓(xùn)，他們適應(yīng)現(xiàn)有系統(tǒng)的能力和愿望，要比改變系統(tǒng)強(qiáng)烈和容易得多。另一個(gè)有意義的起點(diǎn)是集中化的衛(wèi)生規(guī)劃，雖然這有成功的記錄，但這些成功常是針對(duì)問題已經(jīng)明確（例如流行?。┎⑶腋深A(yù)措施也同樣明確的地方。無論是工業(yè)化國家還是發(fā)展中國家，我主張要努力地進(jìn)行健康建制，花大力氣以客觀的方式描述所有健康問題，并開發(fā)出處理這些健康問題的備選方法，然后請各國根據(jù)自己的證據(jù)做出決定。這一系列步驟既有風(fēng)險(xiǎn)，也有優(yōu)勢，它假定所有人清楚科學(xué)超然程度，并同意最終的決定是由社會(huì)做出的，而不是某些專業(yè)人士做出的。

我還認(rèn)為，對(duì)于各國來說，只要有機(jī)會(huì)，就應(yīng)采取更貼近民眾和服務(wù)使用者的干預(yù)措施，這樣做具有良好的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和專業(yè)意義。以腹瀉為例，我會(huì)說，從短期、中期和長期來看，為每個(gè)家庭的母親提供嬰兒補(bǔ)液鹽，可能比讓母親帶嬰兒去補(bǔ)液中心接受服務(wù)更有用。無論是腹瀉的發(fā)生方式還是治療方法，都不應(yīng)該有任何秘密。我們有足夠的理由把腹瀉和補(bǔ)液鹽的知識(shí)和技能傳授給每一個(gè)面臨風(fēng)險(xiǎn)的家庭。這就是我所說的對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的“揭秘”。

要扭轉(zhuǎn)將醫(yī)療活動(dòng)推向?qū)？齐A層高處的趨勢?？梢钥隙ǖ氖?，現(xiàn)實(shí)中有不少可以立刻著手的機(jī)會(huì)，將醫(yī)療活動(dòng)下移一個(gè)層次，比如從教學(xué)醫(yī)院到地區(qū)醫(yī)院，從顧問醫(yī)生到全科醫(yī)生，從全科醫(yī)生到診所護(hù)士，從護(hù)士到母親。在采取這些變革的時(shí)候，應(yīng)首先對(duì)此有真正的理解。比如歐洲從家庭分娩轉(zhuǎn)向機(jī)構(gòu)分娩，與孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率下降呈現(xiàn)明顯的關(guān)系；究竟是哪些因素影響了死亡率下降尚不完全清楚，但分娩地點(diǎn)與死亡率的關(guān)系是真實(shí)的。衡量扭轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)活動(dòng)是否成功的指標(biāo)，也可能不是死亡或疾病指標(biāo)，有更多的人采用滿意和感知、費(fèi)用、服務(wù)覆蓋等指標(biāo)。正是因?yàn)橛懈嗟娜巳簠⑴c，才最終使有效預(yù)防癌癥和心血管疾病等疾病的行動(dòng)得以成功。事實(shí)上，人群參與可以讓我們更接近世界衛(wèi)生組織憲章的目標(biāo)：讓所有人民獲得盡可能高水平的身體、精神和社會(huì)健康，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。

研究目標(biāo)和測量方法的重要性，還應(yīng)該賦予其他的意義，即影響到對(duì)健康技術(shù)（而非醫(yī)學(xué)技術(shù)）的研究。在決定什么是重要的或相關(guān)的活動(dòng)，以及誰應(yīng)該負(fù)責(zé)采取行動(dòng)的時(shí)候，健康是重要因素，甚至是主導(dǎo)因素。

◆ 結(jié)論

醫(yī)學(xué)建制確實(shí)遇到了麻煩。它不僅讓人陷入了成本上升和預(yù)算拮據(jù)的擔(dān)憂，而且還面臨著定義醫(yī)學(xué)自我形象和理念的問題。在當(dāng)今世界，無論是原子能還是登月航行，都讓我們不再擔(dān)心“高科技”是否能實(shí)現(xiàn)，而是必須在非常明確的條件下，讓高科技為某些目標(biāo)服務(wù)。我們必須簡單地說明我們能做什么，以便所有人都能理解，然后支持設(shè)計(jì)基于社會(huì)價(jià)值觀和人性化的服務(wù)。我相信，如果我們想做的話，這是可以做到的。一些國家在這方面確實(shí)表現(xiàn)出了很大的務(wù)實(shí)活力。但我仍懷疑我們的職業(yè)愿望是否達(dá)到了阻止將健康與醫(yī)學(xué)智慧相混淆的臨界點(diǎn)。如果這種懷疑被證明是正確的，那么在對(duì)話開始之前，我們將會(huì)面臨長期的對(duì)抗。

感悟——

1978 年《阿拉木圖宣言》和初級(jí)衛(wèi)生保健的提出，是有特定背景條件的。了解這些背景條件，對(duì)理解《阿拉木圖宣言》及其之后的《阿斯塔納宣言》，并對(duì)繼承和發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健策略，是很有意義的。再讀《阿拉木圖宣言》領(lǐng)導(dǎo)者馬勒博士的這篇文章，是對(duì)當(dāng)時(shí)背景的最好回顧。我們可以反思，這些背景因素在45 年后，有哪些依然如故，有哪些已經(jīng)變化，還有哪些新的因素出現(xiàn)。

《阿拉木圖宣言》和初級(jí)衛(wèi)生保健是針對(duì)當(dāng)時(shí)全球廣泛存在的問題和挑戰(zhàn)提出的。在馬勒博士的文章中，闡述了這些問題和挑戰(zhàn)。如果沒有馬勒博士對(duì)“醫(yī)學(xué)建制”的思辨，對(duì)“健康建制”的倡導(dǎo)，就不會(huì)有席卷全球的“人人享有衛(wèi)生保健”的運(yùn)動(dòng)。

讀50 年前的文章，需要“穿越”的本事。正如馬勒博士在20 世紀(jì)70 年代演講的時(shí)候，把聽眾帶回150 年前。19 世紀(jì)前，病人除了從醫(yī)生那里得到服務(wù)外，還從很多其他來源尋求治療，如理發(fā)師、藥師、助產(chǎn)士、牧師等。當(dāng)時(shí)并沒有標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)和行醫(yī)執(zhí)照，也沒有人監(jiān)督自稱為醫(yī)生的人的做法，當(dāng)時(shí)某人只要向已經(jīng)是“醫(yī)生”的人學(xué)徒，就可以當(dāng)醫(yī)生。1847 年美國醫(yī)學(xué)會(huì)成立，作為醫(yī)學(xué)職業(yè)自我監(jiān)管的行會(huì)組織，其制定職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并追求更科學(xué)的醫(yī)學(xué)定義。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特別是對(duì)細(xì)菌和病毒的科學(xué)認(rèn)識(shí)，以及開發(fā)的疫苗，該行會(huì)組織的影響力愈發(fā)明顯，其開始公開反對(duì)不科學(xué)的“療愈”方法，只給經(jīng)過認(rèn)證機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的醫(yī)生發(fā)執(zhí)照，清除沒有完成正規(guī)培訓(xùn)的劣醫(yī)，也清除諸如草藥或按摩等非正規(guī)的治療師。1908 年的Flexner 報(bào)告是著名的醫(yī)學(xué)建制和職業(yè)限制里程碑。醫(yī)學(xué)建制和職業(yè)限制的支持者認(rèn)為這是保護(hù)公眾利益和改善服務(wù)質(zhì)量，而且這也極大地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育改革以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。但批評(píng)者認(rèn)為這是進(jìn)行醫(yī)學(xué)壟斷和行業(yè)保護(hù)，過度抬高醫(yī)生權(quán)威，通過病人無法理解的技術(shù)語言強(qiáng)化醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生的優(yōu)勢。不過替代的“療愈”方式并沒有消失，而是通過自我規(guī)范和制定標(biāo)準(zhǔn)，以及民間接受得以復(fù)蘇，近幾十年來重新獲得一定的影響力和業(yè)務(wù)范圍，現(xiàn)在這些西方認(rèn)為的“另類的”治療師（也稱協(xié)療工作者）經(jīng)過正規(guī)的本科教育，并常通過合作式的客戶關(guān)系（而非通過強(qiáng)化職業(yè)權(quán)威）來獲得自己的業(yè)務(wù)。

馬勒博士對(duì)“醫(yī)學(xué)建制”的批評(píng)是明確的，他認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用增長的原因主要是醫(yī)學(xué)選擇了耗費(fèi)昂貴的復(fù)雜病例，?？瀑M(fèi)用增長是衛(wèi)生支出的主要因素。醫(yī)學(xué)建制在衛(wèi)生資源分配不合理上發(fā)揮了明顯推動(dòng)作用。為應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)建制帶來的問題，馬勒博士提出了4 個(gè)研究命題：以解決健康問題為原則配置資源，以客觀角度研究有效和可行的健康服務(wù)，以人群健康為目標(biāo)發(fā)展技能和知識(shí)，以健康為建制發(fā)展公平和有成本效益的服務(wù)。雖然馬勒談到了隨機(jī)對(duì)照、概念和標(biāo)準(zhǔn)、政策試驗(yàn)研究這三類針對(duì)這些命題的研究方法，但他認(rèn)為前兩個(gè)是為政策試驗(yàn)研究服務(wù)的。他認(rèn)為在健康建制共識(shí)的前提下，對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用和健康政策的評(píng)價(jià)，必須在各國各地區(qū)的背景下進(jìn)行。他認(rèn)為從醫(yī)學(xué)建制到健康建制的變革，首先從思想達(dá)成共識(shí)開始。健康建制變革可以是漸進(jìn)式的，與醫(yī)學(xué)建制相制衡，將醫(yī)學(xué)活動(dòng)下移，直至最終到人民之中。讀文到末尾，邏輯已經(jīng)非常清楚，初級(jí)衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)健康建制的必由之路。

馬勒博士此文有一處提到了全科醫(yī)生，是指醫(yī)學(xué)服務(wù)從顧問醫(yī)生向全科醫(yī)生的下移。在《阿拉木圖宣言》和初級(jí)衛(wèi)生保健提出之時(shí)，現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展將近20 年。初級(jí)衛(wèi)生保健與全科醫(yī)學(xué)不是同義詞，初級(jí)衛(wèi)生保健可以是一種廣義的大系統(tǒng)概念。下一期文章對(duì)恩格爾醫(yī)學(xué)模式的思辨，對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健來說也是同樣適用的。初級(jí)衛(wèi)生保健在人類健康史上發(fā)揮了極其重要的作用，不過還原論者認(rèn)為它過于宏大，過于整合，無處不在，過于寬泛和理想主義。它更像是一種號(hào)角，一種召喚。然而狹義的初級(jí)衛(wèi)生保健確實(shí)是基層各類服務(wù)提供者的日常踐行，其中包括全科醫(yī)生。所以全科醫(yī)學(xué)是初級(jí)衛(wèi)生保健切實(shí)的實(shí)踐者之一，不是唯一。

令人欣慰的是，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展是相伴而行的。我國基層衛(wèi)生系統(tǒng)曾經(jīng)的“三大法寶”之一——赤腳醫(yī)生，可以看做當(dāng)時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)建制的中國方案。如今，各國的醫(yī)學(xué)建制依然存在，但以全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)為代表的健康建制也在50 年來（中國30 年來）得到了快速發(fā)展。當(dāng)前的健康中國策略，以及其他國家的衛(wèi)生規(guī)劃，也從只關(guān)注疾病逐漸地加強(qiáng)了關(guān)注健康的成分。醫(yī)學(xué)建制不再是壁壘，全專合作、分擔(dān)服務(wù)等做法也以各種表現(xiàn)形式出現(xiàn)在各國。

雖然馬勒博士期望健康行動(dòng)應(yīng)該一直下沉到基層，然而初級(jí)衛(wèi)生保?。ɑ窘】捣?wù)）并非只是在社區(qū)開展的活動(dòng)，而是指向國家和地區(qū)所有健康服務(wù)系統(tǒng)層級(jí)。全科醫(yī)學(xué)和初級(jí)衛(wèi)生保健具有社會(huì)性，但初級(jí)衛(wèi)生保健的社會(huì)性延伸到國家乃至國際社會(huì)。

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是初級(jí)衛(wèi)生保?。ɑ窘】捣?wù)）的主要提供者之一，是落實(shí)初級(jí)衛(wèi)生保健理念的最重要結(jié)構(gòu)，在踐行初級(jí)衛(wèi)生保健中占有不可替代的地位。同時(shí)應(yīng)該注意到，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)并非唯一的實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專業(yè)服務(wù)，?？品?wù)和協(xié)療服務(wù)也是初級(jí)衛(wèi)生保健的組成部分，應(yīng)倡導(dǎo)分擔(dān)服務(wù)和協(xié)調(diào)服務(wù)，發(fā)展以全科醫(yī)學(xué)為核心的國家和地區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)。