徐志杰，錢熠，嚴(yán)明，陸益婷，趙洋

1.310009 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.311121 浙江省杭州市，杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

3.310016 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

4.200092 上海市，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系

5.2050 澳大利亞悉尼，新南威爾士大學(xué)喬治全球健康研究院

6.3010 澳大利亞墨爾本，墨爾本大學(xué)人口與全球健康學(xué)院

共病（multimorbidity）是指個體同時患有兩種或兩種以上的慢性疾?。?］。由于人口老齡化和慢性病的快速增長，慢性病共病給世界各國尤其是中低收入國家?guī)砹藝?yán)重的挑戰(zhàn)。全球成年人慢性病共病的發(fā)生率約為1/3，并隨著年齡的增長顯著升高［2］。與單一慢性疾病患者相比，共病患者生活質(zhì)量較低，且面臨更大的反復(fù)住院和過早死亡的風(fēng)險［3-4］。慢性病共病患者需要接受更多的醫(yī)療服務(wù)，其治療和康復(fù)護(hù)理的復(fù)雜性也對慢性病管理模式及衛(wèi)生服務(wù)體系提出了更高要求；同時，慢性病共病降低了患者的勞動生產(chǎn)力和就業(yè)機(jī)會，增加了個人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而對整個社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成潛在影響［5-6］。

應(yīng)對慢性病共病的挑戰(zhàn)需要綜合的診療與管理策略。盡管探究疾病之間相互作用的研究逐步增多，有關(guān)疾病與社會和環(huán)境因素交互作用的研究仍較為匱乏。20世紀(jì)90 年代，醫(yī)學(xué)人類學(xué)家SINGER［7］首次提出了疾病協(xié)同（syndemic）的概念，其關(guān)注某些疾病在特定的人群中和特定環(huán)境下的聚集現(xiàn)象，并指出疾病在人群中的發(fā)展是社會問題影響下的必然結(jié)果。疾病協(xié)同理論在20 多年來不斷豐富和演進(jìn)，為醫(yī)療衛(wèi)生人員管理和分析疾病，尤其對慢性非傳染性疾病和傳染病共患提供了新理念和新策略。深入了解該理論有助于關(guān)注弱勢人群的健康福祉并提升慢性病共病患者接受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。本文將介紹疾病協(xié)同理論的基本概念與觀點(diǎn)，回顧國外經(jīng)典的疾病協(xié)同模型，分析常見的慢性病共病影響因素，為改進(jìn)專業(yè)醫(yī)療人員對共病的管理提出建議和對策。

1 疾病協(xié)同理論的基本概念與觀點(diǎn)

1.1 基本概念

疾病協(xié)同理論通過3 條基本原則界定其概念范疇［8］。第一，在特定人群中存在兩種或兩種以上的疾病，即共病或合并癥（comorbidity）；第二，不同疾病在某些社會和環(huán)境因素的作用下發(fā)生聚集，這些因素既包括宏觀層面的因素（如空氣污染）和中觀層面的因素（如社會歧視），也可以包含微觀層面的因素（如針對婦女的暴力）；第三，疾病的聚集導(dǎo)致其在生物、心理和社會層面上發(fā)生不良交互作用，從而增加了人群的疾病負(fù)擔(dān)與治療負(fù)擔(dān)。疾病間的交互作用是疾病協(xié)同的核心，在不同社會環(huán)境和衛(wèi)生體系下可能存在較大差異。因此，只有在特定人群中觀察到疾病間顯著的交互作用時，才能合理地認(rèn)定疾病協(xié)同的存在。

疾病的交互作用大體可以從生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)層面來分析。生物學(xué)層面體現(xiàn)為一種疾病對另一種疾病易感性的影響，或是兩種或更多疾病在發(fā)病過程中相互影響，導(dǎo)致疾病的預(yù)后或治療效果不佳。例如，艾滋病通過降低機(jī)體免疫力增加了個體感染肺結(jié)核等傳染性疾病的風(fēng)險［9］。在心理學(xué)層面，軀體疾病造成了抑郁、焦慮等精神疾病的發(fā)生，后者可能反過來影響患者的生理狀況和行為方式，導(dǎo)致軀體健康水平進(jìn)一步惡化［10］。社會學(xué)層面較多關(guān)注的社會經(jīng)濟(jì)因素，如貧困或非法移民狀態(tài)，加重了某些疾病對個體的影響，使得生物學(xué)和心理學(xué)層面的因素交互作用變得更為復(fù)雜［11］；一些社會文化因素，如歧視和偏見，也可能會成為阻礙患者獲得醫(yī)療服務(wù)的重要障礙，從而影響疾病的預(yù)防和治療［12］。

1.2 核心觀點(diǎn)

通過對疾病協(xié)同理論的研究，醫(yī)學(xué)人類學(xué)家形成了較為鮮明的觀點(diǎn)。相比于研究疾病之間生物學(xué)的相互作用，醫(yī)學(xué)人類學(xué)家傾向于從社會和個體情感角度來深入探索人們?nèi)绾紊钤诩膊『屯纯嗟挠绊懼校?］。例如，為什么不同地區(qū)的患者對同一種疾病產(chǎn)生的體驗(yàn)和承受的負(fù)擔(dān)可能大相徑庭？醫(yī)學(xué)人類學(xué)家認(rèn)為，疾病協(xié)同的研究方法在共病研究中占據(jù)核心位置，因?yàn)槠洳⒉痪窒抻谔接懠膊≈g生物學(xué)層面的相互作用，更傾向從涵蓋社會、心理等多個維度的廣闊視角，來探討影響特定時空下疾病分布與患者疾病體驗(yàn)的綜合因素［13］。

除了生物學(xué)特性和疾病本身的特性之外，患者的疾病體驗(yàn)還會受到許多因素的深刻影響。這些因素并不是孤立存在的，他們相互交織、相互影響，并在時間的推移下形成累積作用，共同構(gòu)筑起對疾病的實(shí)際影響和患者的疾病體驗(yàn)［8］。當(dāng)研究者開始認(rèn)識和理解環(huán)境、心理、社會和文化等諸多因素是如何塑造個體對共病的體驗(yàn)時，這一過程即是在朝著疾病協(xié)同的概念不斷深入。在對疾病的歷史演進(jìn)和當(dāng)前狀態(tài)有了更全面的掌握后，研究者才能理解為什么某些特定人群和個體會受到更嚴(yán)重的疾病影響。因此，疾病協(xié)同的研究方法對共病問題的剖析至關(guān)重要。應(yīng)用這一研究方法得出的研究成果表明，不同社區(qū)文化背景下的患者對共病的體驗(yàn)和應(yīng)對方式會有所不同。因此在設(shè)計(jì)慢性病共病診療和管理策略時，也需要做到因人而異、因地制宜［14］。

疾病協(xié)同理論采用了一種全面而深入的視角來理解復(fù)雜的疾病情境，其呼吁衛(wèi)生政策制定者和臨床醫(yī)生面對慢性病共病問題時，不僅需要依靠生物醫(yī)學(xué)的干預(yù)手段，也應(yīng)綜合考慮社會和心理等層面的因素，包括精神疾病在內(nèi)的慢性非傳染性疾病與艾滋病或結(jié)核病等傳染性疾病的常見共存或伴發(fā)，以制定更具針對性和有效的共病治療和管理計(jì)劃［14-15］。在具體病例中，可以觀察到疾病之間的不良交互作用，其可能會影響患者的預(yù)后，加重患者的病情和影響患病體驗(yàn)。疾病協(xié)同理論不主張臨床醫(yī)生孤立地治療疾病，而是倡導(dǎo)將心理健康篩查和社區(qū)環(huán)境評估等納入某些傳染病的社區(qū)管理方案中，因而在應(yīng)對病毒感染的同時能夠兼顧并提升患者的心理健康和生活質(zhì)量。

2 疾病協(xié)同的經(jīng)典模型

2.1 SAVA 模型

20 世紀(jì)90 年代，SINGER［7］在其研究中首先提出了疾病協(xié)同的概念，SAVA 模型成為第一個疾病協(xié)同模型開始受到學(xué)界關(guān)注。SAVA 模型的研究背景是在美國康涅狄格州的哈特福德市，該地艾滋病的暴發(fā)引發(fā)了一場全面且嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)。SINGER 在該模型中剖析了藥物濫用（substance abuse）、暴力（violence）和艾滋病之間復(fù)雜的交互作用。首先，藥物濫用可以導(dǎo)致暴力行為的增加，某些藥物在人體內(nèi)發(fā)生的藥理作用可能催生暴力行為，藥物和酒精的使用也與虐待或強(qiáng)奸等不同類型的暴力有關(guān)；為了籌集購買毒品的資金或催收款項(xiàng)，藥物濫用者也常訴諸涉及暴力的犯罪行為。

其次，暴力行為可能導(dǎo)致艾滋病的傳播。例如，強(qiáng)奸和性虐待被認(rèn)為是HIV 傳播的途徑，許多涉案者在被告發(fā)時均處于醉酒或吸毒狀態(tài)。對于女性吸毒者，研究表明她們常遭遇藥販子的暴力侵害，因而對毒品有更為嚴(yán)重的依賴。環(huán)境和社會經(jīng)濟(jì)因素，如高失業(yè)率、貧困、家庭破裂和高人口密度等帶來的巨大壓力，使部分人群更容易發(fā)生藥物濫用行為和頻繁參與暴力活動，進(jìn)而增加感染HIV 的風(fēng)險［16-17］。總體而言，SAVA 模型的價值在于通過深入分析藥物濫用、暴力和艾滋病之間的相互關(guān)系，揭示了他們之間的動態(tài)相互作用和不良影響的疊加效應(yīng)。該模型提供了預(yù)防和減輕這些問題帶來的負(fù)面影響的工作方向，進(jìn)一步推動了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的研究和干預(yù)措施發(fā)展。通過疾病協(xié)同的視角，SAVA 模型為實(shí)現(xiàn)社會健康和平穩(wěn)發(fā)展提供了理論支持和決策依據(jù)。

2.2 VIDDA 模型

在探討暴力（violence）、移民（immigration）、抑郁癥（depression）、糖尿?。╠iabetes）和虐待（abuse）等問題之間的動態(tài)關(guān)聯(lián)時，MENDENHALL［13］提出了VIDDA 模型，用于描述政治經(jīng)濟(jì)和社會環(huán)境如何影響抑郁癥和2 型糖尿病在女性墨西哥移民人群中的聚集。該模型揭示了女性移民患者是如何經(jīng)歷不同的結(jié)構(gòu)性暴力和移民帶來的壓力，以及衛(wèi)生系統(tǒng)中的人際關(guān)系邊緣化和虐待現(xiàn)象。VIDDA 模型提出，糖尿病并非終點(diǎn)，抑郁癥和糖尿病的共患也并非交互作用的全部，他們之間形成一種生物和社會的反饋循環(huán)，疾病既是外部因素影響下的結(jié)果，也是造成其他健康問題的原因。該模型不僅說明了貧困如何影響情緒和抑郁，也展示了虐待、抑郁和因移民而流離失所的情緒如何影響疾病的發(fā)展。

VIDDA 模型關(guān)注結(jié)構(gòu)因素（如失業(yè)、移民和社區(qū)治安混亂等）、社會文化因素（如性別不平等和種族主義等）、關(guān)系因素（由沖突和支持共同構(gòu)成）和個體因素（如童年經(jīng)歷、肥胖和生活方式等）與疾病的交互作用，從而理解生活在文化背景各異的、更為貧困的人群為何比在同一地區(qū)的高收入群體更容易經(jīng)歷糖尿病合并抑郁癥的問題。MENDENHALL［13］通過對印度和南非的研究發(fā)現(xiàn)，疾病負(fù)擔(dān)主要集中于貧困人口。城市化進(jìn)程加速、社會變遷、家庭結(jié)構(gòu)變化、代際沖突等因素的增加導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)病率上升，這為研究者們對未來面臨的社會和健康問題提供了警示。VIDDA 模型的價值在于其為理解和解決這些問題提供了一個綜合的框架，促使研究者關(guān)注社會不平等和社會因素對健康的影響，以便更好地制訂相關(guān)政策和干預(yù)措施，從而促進(jìn)人群的整體健康和福祉。

2.3 ICE-TB-DM2 模型

特殊政策影響下的惡劣環(huán)境可以造成疾病的流行并影響其他慢性病的進(jìn)程，從而形成疾病協(xié)同。HOUSTON 等［11］提出的ICE-TB-DM2 模型關(guān)注結(jié)核病、營養(yǎng)不良和2 型糖尿病之間的復(fù)雜交互影響。該模型的提出背景是拘留在美國移民和海關(guān)執(zhí)法局（Immigration and Customs Enforcement，ICE）監(jiān)獄環(huán)境下移民的健康狀況普遍低下，其中大部分移民是墨西哥人及墨西哥裔美國人。惡劣的拘留條件，如擁擠和衛(wèi)生條件較差的生活環(huán)境，使遭受扣押的移民面臨更高罹患結(jié)核病的風(fēng)險，而營養(yǎng)不良和持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)一步損害其免疫功能，從而增加了結(jié)核病的傳播。同時，營養(yǎng)不良通過破壞免疫功能和加劇炎癥反應(yīng)，增加了患者對結(jié)核病的易感性和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。

另一方面，2 型糖尿病作為被證實(shí)的結(jié)核病危險因素，也直接影響結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率［18］。由于血糖水平升高，患者免疫功能受到限制，因而更容易發(fā)生傳染病和其他并發(fā)癥，并增加結(jié)核病的耐藥風(fēng)險。監(jiān)獄中的環(huán)境和結(jié)構(gòu)性因素，如不合理、不充分的醫(yī)療條件增加了結(jié)核病和2 型糖尿病的風(fēng)險。疾病的長期聚集還將導(dǎo)致更嚴(yán)重的衛(wèi)生問題，例如多重耐藥的結(jié)核病。ICE-TB-DM2 模型的研究意義不僅在于啟發(fā)了相應(yīng)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)研究，更在于提供了政策制定者和決策者們改善健康狀況和促進(jìn)公共衛(wèi)生的理論依據(jù)。通過深入分析特殊政策下惡劣環(huán)境與疾病之間的復(fù)雜關(guān)聯(lián)，該模型為改善移民拘留環(huán)境、提高醫(yī)療服務(wù)和解決社會問題提供了明確的工作方向，即只有通過綜合性的干預(yù)措施和結(jié)構(gòu)性改革，才能真正解決慢性病共病在特殊政策背景下的流行問題，并提升整個社會的健康水平。

3 影響共病的疾病協(xié)同因素

3.1 社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)

社會經(jīng)濟(jì)地位較低的人群，缺少購買健康食品和保持良好飲食習(xí)慣所需經(jīng)濟(jì)資源。由于缺乏參與體育鍛煉和其他健康促進(jìn)活動的機(jī)會，他們更容易罹患與飲食和運(yùn)動相關(guān)的慢性病，如痛風(fēng)、糖尿病和冠心病等。經(jīng)濟(jì)困難和社會排斥可能增加其抑郁和焦慮等心理健康問題的風(fēng)險，進(jìn)而導(dǎo)致藥物濫用、暴力和冒險等行為的增加，提升了罹患行為相關(guān)疾病的風(fēng)險。此外，由于缺乏高質(zhì)量的醫(yī)療保健資源，這一群體常難以及時獲得早期診斷和有效的治療，從而使疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步積累和升高。

為了更深入地理解這一現(xiàn)象，多位研究者對社會經(jīng)濟(jì)地位與慢性病之間的關(guān)系進(jìn)行了深入探討，發(fā)現(xiàn)弱勢群體中的疾病易感性和社會經(jīng)濟(jì)狀況之間存在密切聯(lián)系。在美國，少數(shù)種族群體面臨著長期的社會經(jīng)濟(jì)壓力和資源獲取不平等問題，這在個體和群體層面導(dǎo)致其與其他種族人群的健康差距進(jìn)一步凸顯［19］。例如，一項(xiàng)關(guān)于美國芝加哥社區(qū)居民健康狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生活事件、貧困和不良人際關(guān)系與少數(shù)種族群體中的多種慢性病的發(fā)生相關(guān)［20］。另一項(xiàng)在美國南佛羅里達(dá)州社區(qū)進(jìn)行的研究表明，未接受高中教育的拉丁裔婦女與藥物濫用、暴力、HIV 感染和抑郁等疾病的共存有著密切關(guān)聯(lián)［21］。

3.2 恥辱感

慢性病共病患者可能因?yàn)樾邜u感或怕被他人發(fā)現(xiàn)而不愿意向醫(yī)務(wù)人員尋求幫助，錯失了早期診斷和適時治療的機(jī)會，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的嚴(yán)重程度加劇。部分患者的恥辱感源于受到社會排斥和歧視，他們因在工作、學(xué)?；蚣彝ブ性馐艿讲还龑Υ械綗o助、自卑和焦慮。社會排斥和歧視還會導(dǎo)致患者在社交圈中缺乏關(guān)注和支持，使其更加被孤立和邊緣化。此外，恥辱感也會對患者的治療依從性和自我管理能力產(chǎn)生負(fù)面影響?；颊叩膼u辱感可能使其不愿接受治療，或無法按照醫(yī)生的建議改變生活方式，導(dǎo)致病情的惡化和疾病負(fù)擔(dān)的增加。

恥辱感對慢性病共病和醫(yī)療服務(wù)的負(fù)面影響已得到證實(shí)。TURAN 等［22］的研究表明，恥辱感通過多種途徑對艾滋病患者的健康產(chǎn)生不良影響。例如，家庭和朋友帶來的人際恥辱感可能導(dǎo)致精神健康問題，而源自社會和環(huán)境因素的結(jié)構(gòu)性恥辱感則阻礙了患者獲取醫(yī)療服務(wù)。一項(xiàng)涵蓋32 個國家的系統(tǒng)綜述顯示，HIV 病毒相關(guān)的恥辱感與接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法的依從性低可導(dǎo)致病毒載量抑制的降低［23］。一項(xiàng)美國的多中心隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，報告恥辱感的少數(shù)人群出現(xiàn)高血壓、血脂異常、糖尿病、抑郁癥狀、醫(yī)療服務(wù)利用不足和對抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療依從性偏低的風(fēng)險更高［24］。

3.3 壓力

人體處于壓力狀態(tài)時會釋放皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素。長期過量的激素水平可導(dǎo)致免疫功能的下降，并對心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌代謝功能產(chǎn)生負(fù)面影響，例如血壓升高和血糖紊亂等問題。長期的慢性壓力亦可導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理健康問題和睡眠障礙，不僅對個人生活質(zhì)量造成了不利影響，還可能通過影響個體的行為生活方式，降低患者遵循藥物治療和自我管理的依從性。例如，在面臨壓力時，患者可能采取不健康的應(yīng)對方式，如過度飲食、濫用藥物、吸煙和酗酒等，這些行為將增加罹患與不良生活習(xí)慣相關(guān)疾病的風(fēng)險，并能進(jìn)一步加重共病患者的疾病負(fù)擔(dān)。

多個研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了有關(guān)壓力與共病關(guān)聯(lián)性的調(diào)查。一項(xiàng)基于美國南佛羅里達(dá)州接受精神治療的女性人群的橫斷面研究中，研究者發(fā)現(xiàn)壓力和恥辱感是患者自我報告的軀體和心理健康的共同協(xié)變量，其解釋了疾病協(xié)同因素方差的33%［25］。不同來源的壓力對疾病的影響也分別有相應(yīng)研究。例如，一項(xiàng)針對美國北卡羅來納州拉丁裔移民的橫斷面研究表明，文化適應(yīng)壓力是疾病協(xié)同因素的重要組成部分，而基于文化的婚姻和家庭壓力、對移民地的文化適應(yīng)以及缺乏情緒應(yīng)對能力被發(fā)現(xiàn)可能是關(guān)鍵風(fēng)險因素［26］。在對西班牙裔和非洲裔青少年母親的調(diào)查中，研究者指出較高水平的育兒壓力與抑郁癥狀存在密切關(guān)聯(lián)［27］。

3.4 暴力

暴力行為可以直接對個體的身體造成傷害，導(dǎo)致軀體損傷、創(chuàng)傷性腦損傷和其他殘障，并增加其他多種疾病的患病風(fēng)險。性暴力可能導(dǎo)致性傳播感染、生殖健康問題以及其他與性健康相關(guān)的疾病。同時，暴力行為也對個體的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，例如引發(fā)應(yīng)激障礙、抑郁癥、焦慮癥和其他心理健康問題。這不僅降低了個體的生活質(zhì)量和心理幸福感，還可能影響患者的社交活動、工作能力和人際關(guān)系。暴力行為還可以對個體的行為和生活方式產(chǎn)生負(fù)面影響，遭受暴力的個體可能出現(xiàn)自我摧殘、濫用藥物、吸煙、酗酒及人際關(guān)系破壞性行為等問題，進(jìn)而增加罹患與不良生活方式相關(guān)疾病的風(fēng)險，如心臟病、慢性阻塞性肺疾病和肥胖等。

既往研究證實(shí)了遭遇暴力事件對個體健康的長期影響。一項(xiàng)關(guān)于美國青少年人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遭遇約會暴力與成年后發(fā)生不良健康事件有關(guān)［28］。該研究顯示，在遭遇約會暴力5 年后，女性受害者更容易吸煙、出現(xiàn)抑郁癥狀以及產(chǎn)生自殺念頭；男性受害者更有可能吸食大麻、發(fā)生反社會行為和產(chǎn)生自殺念頭。DEVRIES 等［29］的系統(tǒng)綜述提示了親密伴侶暴力和抑郁之間存在雙向作用關(guān)系，即遭遇親密伴侶暴力可能使女性出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險增加，而伴有抑郁癥狀的女性更容易遭遇親密伴侶暴力。親密伴侶暴力帶來的創(chuàng)傷性壓力可能是恐懼、孤立以及隨后發(fā)生抑郁和自殺行為的主要原因［30］。

3.5 社會支持

社會支持對慢性病共病的影響是多方面的。首先，來自他人的情感、信息和物質(zhì)支持有助于減少負(fù)面心理反應(yīng)，提升情緒調(diào)節(jié)能力，增強(qiáng)個體的自我認(rèn)同感和自尊心，改善心理健康狀況。其次，社會支持還為個體提供了在面對健康挑戰(zhàn)時所需的信息和指導(dǎo)，使其能更好地理解疾病的性質(zhì)和處理方式。例如，良好的家庭支持可以促使個體更加關(guān)注自身健康，鼓勵其積極養(yǎng)成有益的生活方式，促進(jìn)健康行為的形成和維持，包括健康飲食、體育鍛煉、規(guī)律用藥和定期檢查等。此外，社會支持還可以提供情感支持，增強(qiáng)個體對生活的積極性和幸福感。有研究表明，良好的社會支持網(wǎng)絡(luò)可以降低應(yīng)激激素水平、增加免疫系統(tǒng)功能，提高身體健康狀況。

作為可干預(yù)的慢性病共病影響因素，社會支持得到廣泛的研究。例如，在一項(xiàng)針對西班牙裔男性的調(diào)查中，研究者發(fā)現(xiàn)良好的社會支持可以減緩文化適應(yīng)壓力對藥物濫用、暴力、HIV 和抑郁等問題的影響［31］。然而，部分研究得出了不一致的結(jié)果。例如，ILLANGASEKARE 等［32］的研究并未發(fā)現(xiàn)社會支持在藥物濫用、暴力和艾滋病對女性抑郁癥有顯著影響。研究結(jié)果的不一致可能源于對社會支持和疾病協(xié)同概念界定及測量方式的差異。在不同的社會和文化背景下，社會支持的類型和效果可能有所不同。因此，有必要進(jìn)一步深入研究社會支持與慢性病共病之間的關(guān)系及其潛在因素。

4 提升共病管理質(zhì)量的策略

4.1 實(shí)施綜合的診療策略

應(yīng)對共病挑戰(zhàn)需要采取綜合的診療和管理策略，而“綜合”并非將每一種疾病的診療手段簡單相加。疾病協(xié)同理論認(rèn)為，疾病影響的不僅是生物學(xué)層面的健康狀態(tài)，其與患者的社會環(huán)境、心理狀況和健康行為發(fā)生交互作用，且這些作用在不同人群中可能存在較大差異［17］。因此，綜合的診療策略應(yīng)當(dāng)符合“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式，綜合分析患者的疾病、個體及其所處環(huán)境［33］。對患者進(jìn)行全面的評估是實(shí)施綜合的診療策略的首要步驟。全科醫(yī)生除了解患者病情之外，還需要掌握患者的社會環(huán)境（如家庭、工作和社區(qū)環(huán)境等）、心理狀況（如情緒、想法和日常行為等）以及健康行為（如飲食、運(yùn)動和睡眠等）。全面評估慢性病共病患者的狀況能夠幫助全科醫(yī)生理解疾病和各層面因素之間的特殊動力機(jī)制，這類評估包含了對患者病情、心理以及社會環(huán)境因素在內(nèi)的疾病協(xié)同的整體考慮［34］。深入全面地了解疾病協(xié)同因素并制定相應(yīng)的診療策略是管理慢性病共病的基礎(chǔ)和前提。

以患者為中心的個體化干預(yù)方式是實(shí)施綜合的診療策略的核心。藥物治療是全科醫(yī)生在社區(qū)環(huán)境下治療疾病的主要手段，但單純依靠藥物治療無法完全解決復(fù)雜的慢性病共病問題。實(shí)施個體化干預(yù)方式的重點(diǎn)也包括合理使用非藥物治療手段，這既有利于直接控制疾病，也能夠減少疾病不良影響因素的交互作用。生活方式干預(yù)是常見的非藥物治療手段，包括調(diào)整飲食習(xí)慣、運(yùn)動處方和戒除不健康行為等［35-36］。例如，吸煙和飲酒是心血管代謝共病的重要影響因素，全科醫(yī)生應(yīng)結(jié)合共病患者個體情況，鼓勵吸煙和飲酒的患者及早建立戒煙限酒的目標(biāo)和信心，進(jìn)行專業(yè)的健康教育并制訂可行的實(shí)施計(jì)劃，主動了解患者遇到的困難并提供心理支持［37］。這類生活方式干預(yù)措施將有效地控制患者的血壓和血糖水平，并輔助提升藥物治療的效果。因此，以患者為中心來全面改進(jìn)診療策略，確保全科醫(yī)生掌握共病患者社會環(huán)境、心理狀況和健康行為，并為患者提供個體化的干預(yù)，會有效改善其健康結(jié)局和提高生活質(zhì)量。

4.2 開展多學(xué)科協(xié)作

多學(xué)科協(xié)作是全科醫(yī)生處理復(fù)雜共病問題的重要途徑，已被證實(shí)能有效改善共病的管理質(zhì)量［38］。全科醫(yī)生在跨學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中扮演了承上啟下的關(guān)鍵角色，他們需要整合疾病相關(guān)信息，并綜合了解患者需求，全面掌握健康狀況和做出初步判斷；同時，全科醫(yī)生還需要與其他專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)資源，為患者尋找適合的解決方案［39-40］。例如，針對心血管代謝性共病合并抑郁癥的患者，其健康需求不局限于使用多種藥物逐一控制各種疾病。全科醫(yī)生可能需要獲取營養(yǎng)師的專業(yè)建議，從而幫助患者改善飲食方式和減輕用藥負(fù)擔(dān)，也可能需要精神科醫(yī)師協(xié)助完善心理評估，從而優(yōu)化調(diào)整情緒和睡眠狀態(tài)的治療方案。全科醫(yī)生在整合其他學(xué)科健康專家的建議后與患者溝通，為共病管理計(jì)劃的實(shí)施提供全面指導(dǎo)，確保后續(xù)治療和康復(fù)服務(wù)的統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)性。

在多學(xué)科協(xié)作的過程中，全科醫(yī)生需要反復(fù)整合分析患者的病情信息和健康專家的建議，制訂并動態(tài)調(diào)整慢性病共病的診療管理策略。首先，全科醫(yī)生需要了解可以向哪些健康專業(yè)人員獲得支持，包括?？漆t(yī)生、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師、中醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和公共衛(wèi)生醫(yī)師等；由于社會和環(huán)境因素與疾病之間存在密切關(guān)系，鼓勵社會工作者等非醫(yī)療專業(yè)服務(wù)人員參與慢性病共病管理也具有重要意義［41］。其次，全科醫(yī)生根據(jù)共病患者的治療目標(biāo)，與其他健康專家或非醫(yī)療專業(yè)服務(wù)者取得聯(lián)系，商議和協(xié)調(diào)管理患者疾病的有效方式和資源。在該階段的協(xié)作中，除常見的轉(zhuǎn)診外，全科醫(yī)生還可以通過信息共享、視頻會議以及多學(xué)科討論等方式為患者提供綜合性醫(yī)療服務(wù)。再次，全科醫(yī)生需要及時掌握患者接受不同學(xué)科專業(yè)服務(wù)的進(jìn)展，包括治療效果、依從性和相關(guān)治療負(fù)擔(dān)等，并與其他健康專家或非醫(yī)療專業(yè)服務(wù)者保持穩(wěn)定的溝通，以及時調(diào)整共病管理方案和協(xié)調(diào)重要的醫(yī)療決策，確?；颊叩玫阶罴训木C合性醫(yī)療服務(wù)。

4.3 采用數(shù)字信息技術(shù)

人工智能和數(shù)字信息技術(shù)的迅速發(fā)展及應(yīng)用，使全科醫(yī)生能夠高效地獲取、記錄和管理共病患者的健康信息，并以此為媒介實(shí)施綜合的診療策略。全科醫(yī)生可以借助電子病歷系統(tǒng)了解患者的病情、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、心理狀況、用藥記錄和健康行為等。準(zhǔn)確、全面的健康信息將有助于醫(yī)生全面評估共病患者的健康狀況，以及掌握社會和心理因素，從而確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮ＥR床決策支持系統(tǒng)整合了大量臨床指南和研究證據(jù)，可以根據(jù)患者癥狀、輔助檢查結(jié)果和患者個人偏好為全科醫(yī)生智能推薦診治方案，提供有關(guān)特定藥物用法和注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，提高全科醫(yī)生與慢性病共病患者及照護(hù)者之間的溝通效率，減少決策中的主觀偏差和潛在風(fēng)險［42］。此外，在可穿戴設(shè)備的發(fā)展和普及下，全科醫(yī)生可以利用遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)追蹤共病患者的生理指標(biāo)和病情變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)措施，這有助于患者在長期康復(fù)護(hù)理中獲得持續(xù)的關(guān)注和個體化治療［43］。

除專業(yè)的數(shù)字健康和醫(yī)療信息技術(shù)外，常用的社交平臺也可以成為全科醫(yī)生管理共病患者的輔助工具。全科醫(yī)生利用社交媒體可以面向多位患者人群推送健康科普知識，開展健康教育和心理咨詢，并與患者進(jìn)行在線交流［44］。全科醫(yī)生可以在社交媒體上與患者分享飲食建議、運(yùn)動鍛煉計(jì)劃和應(yīng)對壓力的方法，幫助慢性病共病患者加強(qiáng)自我管理。社交媒體還可以作為患者之間交流的平臺，使他們互相鼓勵同伴支持?；颊呖梢栽谏缃幻襟w群組中與其他患者交流，互相了解他們的應(yīng)對策略和有效治療方法，從而提高自己的疾病管理水平。日益便利的社交媒體等信息技術(shù)為全科醫(yī)生開展健康教育和心理咨詢提供了廣闊的機(jī)會，通過在線平臺為患者提供心理咨詢和支持，幫助解決他們在共病管理過程中可能遇到的心理問題。

4.4 優(yōu)化醫(yī)療工作環(huán)境

優(yōu)化醫(yī)療工作環(huán)境對于提升共病管理的質(zhì)量和全科醫(yī)生的工作滿意度有關(guān)鍵影響。提升全科醫(yī)生對共病管理的積極性，有賴于創(chuàng)建支持性的工作環(huán)境和治理體系。減輕工作負(fù)荷與優(yōu)化時間安排是改善醫(yī)療工作環(huán)境的重要方面［45］。全科醫(yī)生需要有足夠的時間對患者進(jìn)行全面評估，制訂和實(shí)施綜合治療計(jì)劃，以及與患者和其他醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行頻繁的溝通。由于傳統(tǒng)的門診模式無法滿足共病管理的需求，全科醫(yī)生通常需要從事大量的非臨床工作，如行政管理、報告填寫等，導(dǎo)致他們花費(fèi)在診療上的時間較少。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政策制定者應(yīng)為全科醫(yī)生提供額外的專職時間，以便他們能夠更好地進(jìn)行共病患者的診療管理。全科醫(yī)生常要處理一些文書工作和非臨床任務(wù)，這給他們制定和執(zhí)行共病治療計(jì)劃帶來了額外壓力。通過改革管理流程以減少非必要的行政事務(wù)，或通過教育和培訓(xùn)增強(qiáng)醫(yī)生的時間管理和效率，均可以有效地減輕他們的工作負(fù)擔(dān)［46］。例如，在某個醫(yī)院實(shí)施了優(yōu)化工作流程的措施，減少醫(yī)生的非臨床任務(wù)，給予醫(yī)生更多診療時間，使得醫(yī)生能更充分地與慢性病共病患者進(jìn)行交流和診療，提高臨床工作的效率和質(zhì)量。

另一方面，優(yōu)化醫(yī)療工作環(huán)境還需要從制度層面著手。政策制定者可制定相應(yīng)的政策和規(guī)范，建立一個鼓勵和支持全科醫(yī)生主導(dǎo)的共病管理制度。例如，通過設(shè)立共病管理的激勵機(jī)制，如資金補(bǔ)貼、績效考核等來鼓勵醫(yī)生積極參與共病管理；同時，建立評估體系監(jiān)測和評估醫(yī)生共病管理的效果和質(zhì)量，促進(jìn)管理水平的提升［47］。共病的綜合管理需要醫(yī)生具備更全面的知識和技能，因此應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，并提供專業(yè)的指導(dǎo)和支持［48］。例如，一些地區(qū)的衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有計(jì)劃地組織共病診療和管理主題的培訓(xùn)班，開展最新的疾病管理指南和診療技術(shù)的培訓(xùn)，幫助全科醫(yī)生提升共病管理的水平。此外，通過定期舉辦病例討論會和學(xué)術(shù)交流會，為醫(yī)務(wù)人員提供交流學(xué)習(xí)的機(jī)會，促進(jìn)共病管理經(jīng)驗(yàn)的分享和溝通。

5 結(jié)語

疾病協(xié)同理論是一個關(guān)注多種疾病在人群中聚集及其與社會和心理等層面的因素交互作用的理論框架，其不僅闡釋了宏觀層面的因素如何影響疾病在人群中的聚集，而且進(jìn)一步解讀了這些因素如何在個人層面影響疾病的進(jìn)程。疾病協(xié)同這一新型概念在理論和實(shí)踐方面對傳統(tǒng)的醫(yī)療和疾病管理領(lǐng)域均有啟示，其提供了一個全面和動態(tài)的視角，幫助研究者和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)者更好地理解和應(yīng)對健康問題，特別是推動了全科醫(yī)生在初級保健環(huán)境下為慢性病共病患者提供高質(zhì)量的管理服務(wù)。全科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)采用綜合的診療策略，積極開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，并靈活運(yùn)用新興數(shù)字技術(shù)提升診療和管理的質(zhì)量。同時，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施優(yōu)化全科醫(yī)生的醫(yī)療工作環(huán)境，為促進(jìn)共病管理提供有利條件。

作者貢獻(xiàn)：徐志杰、趙洋負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析、論文撰寫；錢熠、嚴(yán)明、陸益婷負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集和整理；趙洋對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。