梁棟，楊成琳，林曉茹，趙洋，歐陽江，林修全，7*

1.350122 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院

2.350122 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

3.350122 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)護理人文研究中心

4.2050 澳大利亞悉尼，新南威爾士大學(xué)喬治全球健康研究院

5.3010 澳大利亞墨爾本，墨爾本大學(xué)人口與全球健康學(xué)院

6.410219 湖南省長沙市，長沙醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

7.350012 福建省福州市，福建省疾病預(yù)防控制中心慢性病防治研究室

WHO 將個體同時患有2 種及2 種以上的疾病定義為“共病”［1］。在全球老齡化不斷深化的背景下，慢性病患者不斷增加，多病共存現(xiàn)象愈加嚴重，相較于單病種患者，多病共存不僅會增加治療費用，且會導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、心理壓力增加［2］。目前，共病引起的疾病負擔(dān)問題逐漸成為我國公共衛(wèi)生關(guān)注的焦點，防控共病可有效減輕國家衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)。中國是世界上糖尿病患者最多的國家，占全球1/4 以上，20～79 歲的患者約為1.4 億例［3］。糖尿病前期群體數(shù)量龐大，意味著患病率仍可繼續(xù)上升。2019 年中國有近400 萬新發(fā)糖尿病患者，同年死于糖尿病的患者超過17 萬例［4］。全球心血管疾病負擔(dān)報告顯示，我國心血管死亡人數(shù)位于全球首列［5］，心血管疾病為我國首要死因，高于腫瘤及其他疾病，對我國居民的健康造成了巨大的威脅［6］，同時我國人口老齡化加速，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率仍然在升高，疾病負擔(dān)下降的拐點尚未出現(xiàn)［7］。糖尿病是以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病，而長期糖代謝異?？蓪?dǎo)致血管病變，繼而誘發(fā)心血管疾病，屬于心血管疾病的危險因素［8］。

在普遍認知中心血管疾病與2 型糖尿病大多屬于老年病，但隨著居民生活節(jié)奏與飲食等行為方式的改變，很多疾病呈現(xiàn)年輕化趨勢。一項研究表明，與一般人群相比，年輕時患糖尿病的患者心血管疾病風(fēng)險及死亡率會相對增加［9］。而既往共病相關(guān)研究多集中在老年人群，來自年輕人的數(shù)據(jù)十分有限［10］。因此，在成年人群中開展糖尿病合并心血管疾病的共病研究十分必要。

基于2019 年全球疾病負擔(dān)研究（global burden of disease study，GBD）數(shù)據(jù)，本研究旨在分析1990—2019 年我國歸因于糖尿病的心血管疾病的疾病負擔(dān)情況及變化趨勢。本文通過探討我國歸因于糖尿病的心血管疾病負擔(dān)情況，評估我國居民患糖尿病及心血管疾病的共病風(fēng)險，以期為我國防控心血管疾病提供防治策略，同時為減少糖尿病及心血管疾病共病負擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自GBD 2019，其采用發(fā)病率、患病率、死亡率、傷殘調(diào)整壽命年（DALY）率等指標對1990—2019 年全球多個國家的369 種疾病或傷害及87 種危險因素的疾病負擔(dān)數(shù)據(jù)，按照地區(qū)、年份、性別和年齡進行分組及綜合評估。本研究在其中提取了1990—2019年中國25 歲以上成年人歸因于糖尿病的心血管疾病負擔(dān)相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 指標提取

當(dāng)糖尿病被視為各種其他疾病的風(fēng)險因素時，為了更廣泛估計糖尿病作為風(fēng)險因素所導(dǎo)致的疾病負擔(dān)，GBD 使用高空腹血糖（僅適用于25 歲以上成年人）作為風(fēng)險因素［11］。因此本研究以高空腹血糖為風(fēng)險因素，將糖尿病和由糖尿病引起的心血管疾病的疾病負擔(dān)進行歸因分析。提取1990—2019 年中國歸因于糖尿病的心血管疾?。郯ㄈ毖孕呐K病、卒中、外周動脈疾病，其國際疾病分類法（ICD）-10 編碼分別為I20～I25、I60～I69、I70～I79］負擔(dān)相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，主要評估指標包括死亡率、DALY 率、年估計變化百分比（EAPC）。年齡分段提取25～49 歲、50～69 歲、≥70 歲3 個年齡段。在進行年齡段間疾病負擔(dān)的比較時，為排除年齡構(gòu)成所引起的差異，本文對年齡段的粗死亡率及粗DALY 率進行標化，標化人群為世界標準人口構(gòu)成［12］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2003 軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行整理分析，按年份、性別和年齡對1990—2019 年歸因于糖尿病的心血管疾病的死亡率、DALY 率及其95%不確定區(qū)間（uncertainty interval，UI）的分布情況進行描述，采用R 4.1.2 統(tǒng)計軟件計算1990—2019 年死亡率、DALY 率的EAPC 及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）并使用ggplot 2 包進行繪圖展示。

2 結(jié)果

2.1 1990 年和2019 年歸因于糖尿病的心血管疾病的疾病負擔(dān)概況

2.1.1 死亡率：1990—2019 年，中國25 歲及以上人群歸因于糖尿病的心血管疾病死亡例數(shù)從29.805 萬例上升至70.034 萬例，粗死亡率從49.55/10 萬上升至67.30/10 萬，EAPC 為0.36%（95%CI=0.06%～0.75%）。

2019 年女性死亡人數(shù)為29.497 萬例，男性死亡人數(shù)為40.537 萬例。女性標化死亡率低于男性（分別 為31.24/10 萬、55.85/10 萬）。1990—2019 年，25 歲以上人群中歸因于糖尿病的心血管疾病中男性粗死亡率相較于女性上升更明顯（EAPC=0.63%，95%CI=0.18%～1.21%；EAPC=0.10%，95%CI=-0.22%～0.53%），經(jīng)標化后男性死亡率整體趨勢平穩(wěn)（EAPC=0.05%，95%CI=-0.23%～0.37%），女性則呈下降趨勢（EAPC=-0.27%，95%CI=-0.48%～-0.01%）。

2019 年除50～69 歲年齡段粗死亡率外，其余年齡段的粗死亡率與1990 年相比有所升高，見表1。

表1 1990 年、2019 年中國25 歲及以上人群歸因于糖尿病的心血管疾病死亡人數(shù)及死亡率變化情況Table 1 The number of deaths from cardiovascular diseases attributable to diabetes in people aged 25 years and above in China and their changes in mortality in 1990 and 2019

2.1.2 DALY：2019 年中國25 歲及以上人群歸因于糖尿病的心血管疾病DALY 為1358.585 萬人年，其中男性819.054 萬人年，女性539.531 萬人年；總?cè)丝跇嘶疍ALY 率為714.60/10 萬，男性標化DALY 率高于女性，分別為932.96/10 萬、534.32/10 萬，女性標化DALY 率下降趨勢較男性更明顯（EAPC=-0.32%，95%CI=-0.49%～-0.11%；EAPC=-0.01%，95%CI=-0.26%～0.29%）。

2019 年除25～49、≥70 歲年齡段粗DALY 率外，其余年齡段與1990 年相比有所下降，見表2。

表2 1990 年、2019 年中國25 歲及以上人群歸因于糖尿病的心血管疾病DALY 及DALY 率變化情況Table 2 The changes in DALY and DALY rate of cardiovascular diseases attributable to diabetes among the Chinese population aged 25 years and above in 1990 and 2019

2.2 性別、年齡對3 類歸因于糖尿病的心血管疾病的疾病負擔(dān)變化及趨勢

2019 年中國歸因于糖尿病的缺血性心臟病、外周動脈疾病和腦卒中患者中男性標化死亡率分別為28.26/10萬、0.04/10 萬和27.55/10 萬，女性標化死亡率分別為16.43/10 萬、0.02/10 萬、14.78/10 萬，對于上述3 類心血管疾病，男性標化死亡率均高于女性，且在兩種性別中，標化死亡率從高到低均為缺血性心臟病、腦卒中、外周動脈疾?。ū?）。

與1990 年相比，2019 年中國25 歲及以上歸因于糖尿病的缺血性心臟病患者粗死亡率除50～69 歲年齡段外，25～49 歲和≥70 歲年齡段的粗死亡率均有升高，標化后變化情況一致（表3）。2019 年25～49 歲、≥70 歲年齡段的DALY 粗率及標化率較1990 年均升高，而50～69 歲年齡段的DALY 粗率較1990 年下降，經(jīng)標化后情況仍一致。2019 年缺血性心臟病歸因負擔(dān)顯示25～49 歲、≥70 歲年齡段粗死亡率和DALY 粗率較1990年呈上升趨勢，其中≥70歲趨勢更加明顯（25～49歲粗死亡率和DALY 粗率的EAPC 分別為0.38%、0.36%，≥70 歲的分別為0.60%、0.42%），見表3。

歸因于糖尿病的外周動脈疾病患者中25～49歲、≥70 歲年齡段粗死亡率較1990 年上升，其中25～49歲增幅明顯（25～49 歲：EAPC=0.89%，95%CI=0.24%～1.75%； ≥70 歲：EAPC=0.56%，95%CI=0.11%～0.95%）。2019 年歸因于糖尿病的外周動脈疾病患者中25～49 歲年齡段DALY 粗率較1990 年上升（EAPC=0.86%，95%CI=0.24%～1.70%），見表3。

2019 年各年齡段歸因于糖尿病的腦卒中粗死亡率較1990 年變化趨勢較為平穩(wěn)，其中50～69 歲呈下降趨勢（EAPC=-0.48%，95%CI=-0.60%～-0.31%），50～69歲DALY 粗率呈下降趨勢（EAPC=-0.44%，95%CI=-0.57%～-0.27%），見表3。

2019 年中國歸因于糖尿病的缺血性心臟病患者中男性標化DALY 率為434.88/10 萬，女性為239.41/10 萬。歸因于糖尿病的外周動脈疾病患者中女性標化DALY 率為2.45/10 萬，男性為1.37/10 萬。歸因于糖尿病的腦卒中男性標化DALY 率為496.71/10 萬，女性為292.46/10萬，見表3。

2.3 1990—2019 年歸因于糖尿病的3 類心血管疾病標化DALY 率占比變化情況

根據(jù)歸因于糖尿病的心血管疾病中缺血性心臟病、腦卒中、外周動脈疾病標化DALY 率占比的變化趨勢可知，歸因于糖尿病的3 種心血管疾病中不同性別標化DALY 率占比最大值均出現(xiàn)在2005 年（圖1）。在2005 年之前，歸因于糖尿病的3 類心血管疾病的男性標化DALY 率占比均隨著時間的增加而增加，但女性在此期間的標化DALY 率占比具有波動性，呈有升有降的變化。在2005 年之后，在男性中3 類心血管疾病的標化DALY 率占比均呈波動性；而女性標化DALY 率占比不斷下降，比較特殊的是在2011—2015 年較平穩(wěn)。

1990—2019 年歸因于糖尿病的3 類心血管疾病標化DALY 率占比呈波動性變化，但2019 年歸因于糖尿病的3 類心血管疾病不同性別標化DALY 率占比均高于1990 年的水平，可說明歸因于糖尿病的3 類心血管疾病在2019 年疾病負擔(dān)嚴重于1990 年。

3 討論

本研究基于GBD 2019 的數(shù)據(jù)，比較了1990 年和2019 年我國25 歲及以上歸因于糖尿病的心血管疾?。ㄈ毖孕呐K病、外周動脈疾病、腦卒中）的疾病負擔(dān)及其變化趨勢，結(jié)果顯示，1990—2019 年歸因于糖尿病的3類心血管疾病標化DALY 率占比總體上呈增加的趨勢，且男女之間存在差異。已有研究表明，與非糖尿病患者相比，2 型糖尿病患者患心血管疾病風(fēng)險更高［13］；另一項研究還指出，心血管疾病占非糖尿病患者死亡總數(shù)的20.1%，而糖尿病患者的這一比例為47.2%［14］，因此糖尿病合并心血管疾病可能會增加疾病負擔(dān)。

2019 年，歸因于糖尿病的缺血性心臟病、外周動脈疾病的25～49 歲、≥70 歲年齡段死亡率較1990 年呈上升趨勢；腦卒中25～49 歲、≥70 歲年齡段較1990 年變化趨勢較為平穩(wěn)，但50～69 歲年齡段死亡率較1990年呈下降趨勢。有研究表明，糖尿病是導(dǎo)致缺血性心臟病患者預(yù)后惡化的常見心血管危險因素［15］，這將使得糖尿病與缺血性心臟病共病的疾病負擔(dān)加大。同時國外一項研究證實，糖尿病是外周動脈疾病的主要危險因素，與一般人群相比，糖尿病患者的外周動脈疾病患病率增加了2 倍以上［16］。此外，已證實糖尿病對腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后有較大的影響［17］，并且糖尿病是腦卒中的高危因素之一［18］。由于糖尿病與腦卒中緊密相關(guān)，糖尿病合并腦卒中患者死亡率更高、神經(jīng)功能狀況更差、住院時間更長，糖尿病患者相比非糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險大約為2.885 倍［19］。因此糖尿病與該3 類心血管疾病中的任意一種形成共病可能會增加疾病負擔(dān)。

根據(jù)對不同性別的分層分析結(jié)果顯示，歸因于糖尿病的心血管疾病負擔(dān)中男性總體高于女性，這可能與男性較女性受到空腹血糖變化的影響更大，一項中國研究發(fā)現(xiàn)，較高的空腹血糖變異度與男性心血管疾病的終生風(fēng)險增加有關(guān)，而在女性中未發(fā)現(xiàn)顯著關(guān)聯(lián)，女性由于雌激素的保護，女性可能比男性更能適應(yīng)空腹血糖的變化，這可能會降低由空腹血糖變化引起的心血管疾病風(fēng)險［20］。

本研究結(jié)果顯示，歸因于糖尿病的心血管疾病的DALY 率占比趨勢在2005 年這個峰值之后呈現(xiàn)一定程度的降低，這可能與我國心血管疾病醫(yī)療水平的提升有關(guān)，并且2005 年原衛(wèi)生部印發(fā)了《全國健康教育與健康促進工作規(guī)劃》，指出建立和完善適應(yīng)社會發(fā)展需要的健康教育與健康促進工作體系，要求針對重點人群，以社區(qū)為基礎(chǔ)開展多種形式的健康教育與健康促進活動，以增強人們的健康意識和自我保健能力［21］，通過進行健康教育與健康促進活動可一定程度上提高人群健康素養(yǎng)，從而促進改變?nèi)巳何ｋU行為因素，可能也起到降低疾病負擔(dān)的作用。當(dāng)前我國正面臨人口老齡化和代謝危險因素持續(xù)流行的雙重壓力［22］，因此應(yīng)該持續(xù)關(guān)注歸因于糖尿病所引起的心血管疾病的疾病負擔(dān)問題以及二者的共病問題。

雖然近30 年來，我國多項心血管疾病治療技術(shù)處于世界領(lǐng)先水平，但由于飲食結(jié)構(gòu)的改變和年輕人鍛煉的減少，對疾病的發(fā)生和發(fā)展可能產(chǎn)生了一定的負面影響?？偨Y(jié)已有的研究可發(fā)現(xiàn)，年齡<45 歲被診斷為2 型糖尿病的患者相對于年齡和性別匹配的對照組而言，在心血管疾病和全因死亡方面具有相對較高的風(fēng)險［23］。另一項研究表明，年輕發(fā)病的2 型糖尿病與患心血管疾病過早死亡的風(fēng)險增加有關(guān)［9］。

綜上所述，與1990 年相比，2019 年我國25 歲及以上歸因于糖尿病的心血管疾病負擔(dān)顯著上升，歸因于糖尿病的心血管疾病的死亡率和DALY 率總體呈現(xiàn)上升趨勢，糖尿病與心血管疾病中的3 類心血管疾病共病風(fēng)險大，因此建議相關(guān)部門及單位應(yīng)嚴格落實健康教育相關(guān)政策，提高2 型糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平，并且在糖尿病患者中提高對心血管疾病篩查的重視，從而實現(xiàn)心血管疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時鼓勵發(fā)病較年輕的2 型糖尿病患者進行更嚴格的生活方式改變，包括規(guī)律的體育活動、健康的飲食模式和減肥。

本研究存在以下局限性：（1）由于GBD 2019 年數(shù)據(jù)的限制，本研究采用高空腹血糖代替糖尿病做歸因分析（這一指標包含了糖尿病和較輕的高血糖狀態(tài)的疾病負擔(dān)）。（2）由于GBD 數(shù)據(jù)中歸因于高空腹血糖危險因素的心血管疾病只包括缺血性心臟病、外周動脈疾病、腦卒中，因此未對心血管疾病中的其他疾病進行分析。（3）本研究時間跨度較大，主要對比1990 年與2019 年這兩個時間點的相關(guān)疾病負擔(dān)情況，未來的研究可在時間點上進行拓展以豐富疾病負擔(dān)的時間變化趨勢分析。（4）由于缺乏詳細的數(shù)據(jù)來源，無法詳細分析中國內(nèi)部各地的疾病負擔(dān)，因此無法體現(xiàn)地區(qū)間的疾病負擔(dān)差異。

作者貢獻：梁棟、楊成琳、林曉茹、趙洋、歐陽江、林修全進行文章的構(gòu)思、設(shè)計與討論，并對研究的可行性進行分析；楊成琳、林曉茹進行數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計學(xué)分析，并對分析結(jié)果做出解釋，撰寫論文初稿；歐陽江、林修全提出修改意見并修訂論文；梁棟、趙洋、歐陽江、林修全負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)。

本文無利益沖突。