石雪連

(福建省龍巖市第二醫(yī)院心電圖室,龍巖,364000)

房室交界區(qū)近端為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)發(fā)病部位,多驟然發(fā)病,誘因包括心肌炎、心臟毒性藥物、暫時(shí)性心肌缺血等,無(wú)論患者是否患有器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生[1],夜間迷走神經(jīng)張力改變可能與睡眠時(shí)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯存在關(guān)聯(lián)[2]。在自主神經(jīng)系統(tǒng)的介導(dǎo)作用下,心房率與房室傳導(dǎo)處于平衡狀態(tài),運(yùn)動(dòng)可使體循環(huán)加快,交感神經(jīng)興奮,竇性心律速度顯著增加,進(jìn)一步強(qiáng)化房室傳導(dǎo)效能[3]。迷走神經(jīng)興奮時(shí)竇性心律速度減緩,使得房室傳導(dǎo)效能降低,若患者臨床癥狀與夜間睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮相對(duì)優(yōu)勢(shì)且出現(xiàn)功能性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,白天運(yùn)動(dòng)后表現(xiàn)為正常竇性心律,夜晚睡眠狀態(tài)時(shí)表現(xiàn)為正常竇性心律,對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷能夠?yàn)榕R床提供治療和干預(yù)手段提供指導(dǎo),有利于促進(jìn)患者預(yù)后改善,維護(hù)其生命安全和健康[4]。

1 臨床資料

某,女,37歲。2022年10月17日就診。主訴:持續(xù)胸悶,尤其夜間最為明顯。查體:體溫36.9 ℃,心率74次/min,血壓140/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。聽(tīng)診心界不大,心律不齊,可聞及3/6雙期雜音,心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。雙肺呼吸音清晰?？崭寡?0.52 mmol/L,其他生化檢查結(jié)果無(wú)異常。心電圖檢查結(jié)果顯示患者存在竇性心律,存在二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示患者P波直立,P-P間期均齊,P-R間期0.12～0.28 s,文氏周期為進(jìn)行性延長(zhǎng)至P波后QRS波脫漏,P波隨即向心室下傳(呈4∶3或者3∶2)。與2倍短R-R間期相比,長(zhǎng)R-R間期明顯更短,與文氏型方式傳導(dǎo)阻滯圖形一致。漏搏現(xiàn)象發(fā)生后竇性QRS波出現(xiàn)顯著異常,時(shí)間不短于0.12 s,Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為rS形,可見(jiàn)寬鈍狀S波及纖細(xì)狀r波,QRS電軸偏斜至左側(cè),Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián)以R波形為主要表現(xiàn),有寬鈍R波,可見(jiàn)導(dǎo)致?tīng)睥駥?dǎo)聯(lián)T波,ST段呈下斜型下移狀。與陳舊性下壁心肌梗死相比,文氏周期中其他QRS波高度一致。Ⅱ?qū)?lián)及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均可呈現(xiàn)病理性Q波,不同導(dǎo)聯(lián)ST-T變化存在異常。寬大畸形QRS波前R-R間期為1.02 s。竇性心律可經(jīng)心電圖檢查檢出,同時(shí)伴二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯及陳舊性下壁心肌梗死。

給予患者擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、吸氧支持治療、維生素營(yíng)養(yǎng)心肌治療、注射葡萄糖注射液、應(yīng)用肌苷與能量合劑及應(yīng)用阿托品3 mg。于治療后再次進(jìn)行心電圖復(fù)查,結(jié)果顯示:竇性心律,二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯圖形仍可見(jiàn),心率90次/min,P-R間期0.28～0.35 s,R-R間期0.65 s。文氏周期中第1個(gè)竇性QRS完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形不可見(jiàn),QRS波時(shí)限呈正常狀態(tài),以5∶4為房室傳導(dǎo)比值,憋氣及胸悶等不適感減輕,血壓處于穩(wěn)定狀態(tài),陳舊性下壁心肌梗死圖形仍然可見(jiàn)。最后患者病情得到控制,生命體征恢復(fù)穩(wěn)定,最終順利出院。治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 討論

房室傳導(dǎo)阻滯即為房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期延長(zhǎng)而造成激動(dòng)通過(guò)心房向心室傳導(dǎo),在此過(guò)程中心電異?，F(xiàn)象可發(fā)生,以傳導(dǎo)延遲、全部或者部分中斷為主要表現(xiàn),臨床可根據(jù)傳導(dǎo)阻滯程度不同進(jìn)行分級(jí)[5]。房室傳導(dǎo)阻滯臨床發(fā)病率較高,但是多于間歇期出現(xiàn),二度房室傳導(dǎo)阻滯在傳統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖分析方法中需要花費(fèi)大量時(shí)間明確發(fā)生頻次、發(fā)生時(shí)間及伴發(fā)逸搏、期前收縮等其他心律失常等情況,故而診斷難度較高[6]。

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯屬于常見(jiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯類型,多于夜間發(fā)生,迷走神經(jīng)張力增高不但會(huì)誘發(fā)疾病,還可導(dǎo)致疾病加重。人體處于睡眠狀態(tài)時(shí)一旦迷走神經(jīng)張力上升,可使得房室結(jié)、竇房結(jié)細(xì)胞發(fā)生改變,具有更高的鉀離子通透性,而且會(huì)表現(xiàn)為超極化狀態(tài),竇性頻率下降,同時(shí)也會(huì)延緩房室傳導(dǎo),迷走神經(jīng)興奮性增加可出現(xiàn)此種現(xiàn)象,此外交感神經(jīng)緊張性下降時(shí)亦有可能出現(xiàn)[7]。若人體在睡眠狀態(tài)下其迷走神經(jīng)出現(xiàn)興奮亢進(jìn)現(xiàn)象(包括相對(duì)亢進(jìn)及絕對(duì)亢進(jìn))均可引發(fā)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。白天發(fā)作可能性較小,睡眠或者夜間疲乏時(shí)為高發(fā)時(shí)段,恢復(fù)清醒后患者仍存在心悸感,脈搏有停搏現(xiàn)象;改變體位后癥狀消失,待恢復(fù)至平臥狀態(tài)時(shí)可再度出現(xiàn),上述現(xiàn)象重復(fù)出現(xiàn)[8];隨著體位變化或者使用阿托品或停用阿托品可導(dǎo)致心電圖發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為立位或者接受阿托品靜脈滴注時(shí)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)橐欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯,取臥位或者停用阿托品時(shí)一度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)槎娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯,立位或者接受阿托品靜脈滴注時(shí)一度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ碾妶D,臥位或者停用阿托品時(shí)正常心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)橐欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯;夜間存在陣發(fā)性發(fā)作或者持續(xù)發(fā)作現(xiàn)象;青年人群多發(fā),部分房室傳導(dǎo)阻滯患兒可進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,部分患者可伴有暈厥發(fā)作現(xiàn)象[9]。

本例患者心電圖檢查可見(jiàn)P-R間期呈延長(zhǎng)狀,直至P波下傳受阻,循環(huán)多次,符合文氏現(xiàn)象。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形時(shí)QRS波伴電軸偏左現(xiàn)象為文氏周期第1個(gè)竇性QRS形態(tài)表現(xiàn),時(shí)限超過(guò)0.12 s,P波發(fā)生漏傳現(xiàn)象時(shí)可造成R-R長(zhǎng)間歇呈延長(zhǎng)現(xiàn)象。4相阻滯屬于慢頻率依賴性傳導(dǎo)阻滯,可于心率減慢時(shí)出現(xiàn),也可于心動(dòng)周期延長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可于任意部位發(fā)病,束支及房室結(jié)有著較高的發(fā)生率。心率越慢則浦氏纖維舒張期電位越低,舒張期電位后期激動(dòng)膜電位越少,峰電位0相上升速度及振幅均減慢,低極化細(xì)胞膜可造成興奮傳導(dǎo)障礙發(fā)生。舒張期狀態(tài)下可加快自動(dòng)除極,4相自動(dòng)除極化坡度過(guò)陡可減弱短期內(nèi)膜電位,待到臨界值時(shí)即可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。舒張期時(shí)雖然膜電位負(fù)值下降,但是除極速度無(wú)異常,出現(xiàn)4相阻滯的可能性仍然較大,4相阻滯也與閾電位升高、膜反應(yīng)性下降存在關(guān)聯(lián)。

本例患者心電圖特點(diǎn)表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:當(dāng)心率為90次/min時(shí),QRS波在時(shí)限及形態(tài)方面均保持正常,心率為60次/min時(shí),QRS波以完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形為主要表現(xiàn),傳導(dǎo)阻滯在心率減慢過(guò)程中可能發(fā)揮作用;長(zhǎng)R-R間期后左束支阻滯圖形的QRS波可顯現(xiàn)竇性P波,P波及QRS波存在相關(guān)性,P-R間期固定,除外室性逸搏。臨床在進(jìn)行二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯診斷時(shí)應(yīng)該注意根據(jù)以下因素進(jìn)行排除:PR間期延長(zhǎng)后文氏型心房回波出現(xiàn);被房性期前收縮終止或者被室性期前收縮掩蓋;存在明顯的竇性心律不齊現(xiàn)象[10]。

綜上所述,了解睡眠二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者的疾病特點(diǎn)并配合心電圖檢查有助于提高疾病檢出率,有助于為臨床早期制訂治療方案提供指導(dǎo)和參考,可縮短患者住院時(shí)間,有效減輕其不適感,對(duì)于維護(hù)患者生命健康及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理壓力均有重要意義。

利益沖突聲明:無(wú)。