孫琳琳

(北京大學首鋼醫(yī)院康復醫(yī)學科,北京,100043)

1 失眠的中醫(yī)學認識

正常的睡眠依賴于陰平陽秘,臟腑調和?！鹅`樞·大惑論》中表述:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹻盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?！薄端貑枴つ嬲{論》中引《下經》認為胃不和則臥不安,肺氣盛致脈大而不得偃臥?！秱浼鼻Ы鹨健分姓撌龃蟛『筇摕┎坏妹邽槟懱摵?、失條達所致。《癥因脈治》中提到郁怒及謀慮傷及肝血,肝火擾動血室,導致夜臥不寧。《醫(yī)效秘傳》指出大汗后心陽氣虛,大下后心陰氣虛,導致不眠。

總結歷代醫(yī)家認識,中醫(yī)學對睡眠的認識以5種學說為主,即陰陽學說、營衛(wèi)學說、臟腑學說、魂魄學說和腦主睡眠學說,病因包括感受外邪、情志所傷、飲食不節(jié)、年邁、病后,病機可概括為陽不入陰、營衛(wèi)失和、臟腑失衡,常見證型可見心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛、肝失疏泄、胃氣不和[3]。有學者從證素的角度指出失眠是多種病機證素相互作用而發(fā)的復雜疾病,不是單一臟腑、單一病機導致的結果[4]。

2 針灸治療失眠

針灸治療原發(fā)性失眠原則為平衡陰陽,調和臟腑,安神定志。針刺方法包括單純毫針,聯合艾灸、放血、電針、穴位貼敷等治療,取穴及手法包括辨證取穴,注重補瀉、治神為主,調補任督等[5]。

古代經典文獻中治療失眠的最常用穴位為腎俞、隱白、三陰交、列缺、太淵、心俞、公孫、膏肓,常用的經脈是膀胱經、脾經、任脈、肺經[6]?？偨Y2009—2019年近代臨床研究文獻,針灸治療失眠的主穴為神門、百會、四神聰、安眠、三陰交,可辨證配伍[7]。穴位屬性以特定穴為主,使用最多的為五輸穴、原穴、背俞穴、八脈交會穴。

有學者從累計Meta及TSA分析得出針灸治療原發(fā)性失眠在治愈率、有效率及匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分改善上均優(yōu)于西藥治療[8]。針灸治療失眠的中醫(yī)學機制主要為疏通經絡,促進氣血運行,使臟腑經絡得以濡養(yǎng),恢復臟腑功能及陰陽平衡。針灸治療失眠的現代醫(yī)學機制研究包括調節(jié)睡眠-覺醒周期,抑制下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA)的過度興奮[9]。基于數據挖掘針刺治療原發(fā)性失眠,作用靶點多達10個,涉及腫瘤壞死因子信號通路、白細胞介素17信號通路等[10]。

3 交叉取穴

交叉取穴最初的內涵指左右交叉,即左病取右,右病取左。后延伸發(fā)展出上下交叉,即上病下取,下病上取;上下左右交叉即平衡針法,如病在左上,取之右下,病在左下,取之右上;前后交叉,病在前取后,病在后取前。

3.1 交叉取穴理論基礎 《靈樞·官針》提出“凡刺有九……八曰巨刺,巨刺者,左取右,右取左?！薄端貑枴た姶陶摗氛撌?“夫邪客大絡者,左注右,右注左……其氣無常處,不入于經俞,命曰繆刺?！薄端貑枴ふ{經論》曰“身形有痛,九候莫病,則繆刺之;痛在于左而右脈病者,巨刺之?！边@是最早提出交叉取穴的記載。巨刺與繆刺均指一側有病,對側取穴治療,不同點是繆刺治療沒有脈象改變、邪客于絡者,巨刺治療對側脈象改變、邪客于經者。

交叉取穴理論基于陰陽整體觀?！端貑枴り庩枒蟠笳摗诽岢鲎笥覟殛庩栔缆?陰氣右行,陽氣左行;陽病治陰,陰病治陽,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右。交叉取穴發(fā)揮作用依賴于人體經絡溝通內外、左右相通。人體十二經絡對稱分布于人體左右,另有奇經八脈縱橫聯絡。如左側顱腦損傷,出現右側肢體活動障礙;膽囊疾病在下肢出現疼痛敏感點;心臟疾病有背部放射痛,均說明人體左右上下前后內外相聯系。

從現代醫(yī)學來看,人體運動、感覺神經左右交叉支配,且左右肌肉運動具有親和與拮抗并存的關系。如脊柱左側肌肉發(fā)生傷病,脊柱運動受限,則健側肌群也會拘攣緊張;脊柱后側髂腰肌損傷,位于脊柱前方的腹部肌肉則表現為松弛無力;肌肉疲勞后主動肌及拮抗肌的脊髓運動神經元會同時受到一定程度的抑制[11]。

3.2 交叉取穴臨床應用 元·杜思敬《濟生拔粹·針經摘英集》中記載:“治中風手足不遂,針百會、聽會、肩髃、曲池、三里、懸鐘、風市,其七穴左治右,右治左。”有學者納入屬于巨刺法治療臨床疾病的5年內相關現代臨床文獻95篇,治療中風類疾病31篇,面癱10篇,膝骨關節(jié)炎4篇,肩關節(jié)周圍炎3篇,面肌痙攣2篇,腰痛2篇,偏頭痛2篇,頸椎病、顳下頜關節(jié)紊亂病、動眼神經麻痹、腕管綜合征各1篇,可見巨刺的應用并不單一,以巨刺法治療中風和面癱類疾病最為多見[12]。

有學者發(fā)現左右對應取穴常應用于偏頭痛、面癱、面肌痙攣、肩關節(jié)周圍炎、偏癱、膝關節(jié)和踝關節(jié)韌帶損傷等;上下左右交叉對應取穴多應用于四肢肩頸、肘膝、腕踝處的局限性痛證,需配合患肢活動;胸腹腰背對應取穴可用于痛經、胃脘疾病、腰痛等[13]。也可在交叉取穴基礎上應用補瀉手法以平衡陰陽,如中風患者瀉健側,補患側,拮抗肌側用瀉法,弛緩肌側用補法。

臨床多用交叉取穴法治療運動障礙及痛證,大都是健患側同治,健側取穴針刺同時,配合患側的主動運動、針刺、放血、火針等治療,也會采取健患側交替針刺。交叉取穴在臨床研究中應用疾病譜較窄,實際應用更為廣泛,包括失眠、精神類疾病、消化系統(tǒng)疾病、五官科疾病等。

4 交叉取穴治療失眠

4.1 交叉取穴治療失眠的理論基礎 《靈樞·口問》曰“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑?！笔吆诵牟C為陰虛不能納陽或陽盛而導致的陽不入陰,治療應整體考慮臟腑功能、氣血運行、情志狀態(tài),恢復陰陽平衡狀態(tài)。交叉取穴內涵為陽病治陰,陰病治陽,從陰引陽,從陽引陰,以右治左,以左治右,作用為恢復機體陰陽的平衡。交叉取穴為治法,與原發(fā)性失眠這一疾病的治則在理論基礎上高度契合。

失眠是陰陽、臟腑、氣血、營衛(wèi)失衡多病機導致的結果,與腦府相關,如兼顧所有病機,針刺取穴較多,恐增加患者心理恐懼及身體負擔。失眠病位無左右健患側之分,但因疾病個體病因病機的不同,左右脈象會有區(qū)別,軀體化表現(頭痛、心悸、肢體麻木感、左右肢體出汗狀況等)不同。失眠治療當先辨虛實,實證瀉其有余,虛證補其不足。交叉取穴應用于失眠,會根據脈象、癥狀、體征、辨證而交叉選擇左右上下前后的陽經和陰經穴位,兼顧多病機特點,選穴全面而精準。

4.2 左右交叉選穴 根據脈象、癥狀、體征,如左側脈大、數、滑象明顯且有力,右側脈象沉、細、無力甚,或患者自覺左側溫度正常,右側肢體涼感,右側出汗較少,則選取左側肢體陽經穴位行瀉法,取右側陰經穴位行補法。如右側脈象偏盛大則反之。根據辨證,如患者為肝火擾心、痰熱內擾等所致失眠實證,則遵循“陰氣右行,陽氣左行”理論,肢體左側取陽經穴位,右側取陰經穴位。

郁怒憂慮而致肝火擾心之失眠,可見不寐多夢,急躁易怒,胸悶脅脹,口干口苦,便秘溲赤,舌紅苔黃,脈弦數。針灸治療應瀉少陽兼陽明之火,治療在疏肝安神同時應防止陰血耗傷,可取陰經穴位以柔肝安神。一般選取左側陽經穴位支溝、外關、合谷、陽陵泉、申脈、丘墟、俠溪等,右側陰經穴位曲澤、內關、神門、曲泉、三陰交、照海、太沖、行間等。

飲食不節(jié)而致痰熱擾心之失眠,可見心煩胸悶,脘腹脹滿,泛惡噯氣,大便不爽,苔膩,脈滑數。針灸治療應瀉陽明之火為主,降火化痰同時健脾和胃、養(yǎng)心安神。一般選取左側陽經穴位曲池、外關、合谷、陽陵泉、足三里、豐隆、申脈、內庭等,右側陰經穴位尺澤、內關、神門、太淵、陰陵泉、照海、太白、公孫、行間等。

4.3 上下左右交叉選穴 如雙側脈象虛實交雜,無左右強弱之分,或辨證屬虛實夾雜的失眠,可左上肢、右下肢選陽經配合右上肢、左下肢陰經,或左上、右下陰經配合右上、左下陽經。選取穴位根據具體癥狀及辨證。

心腎不交的失眠主要由于腎陰虧損、心火亢盛導致,可見心煩心悸,多夢,甚至徹夜不眠,伴五心煩熱,潮熱盜汗,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,男子可見遺精,女子可見月經不調,舌紅少苔,脈細數。一般選擇左上肢陽經和右下肢陽經的外關、合谷、陽陵泉、足三里、申脈等,配合右上肢陰經和左下肢陰經的內關、神門、太溪、照海、水泉、太沖等,以滋補腎陰、清心降火、交通陰陽。

胃強脾弱導致的脾胃不和之失眠,可見入睡困難,眠輕易醒,醒后疲乏感,易饑反酸,納多,食后腹脹,大便溏稀,頭暈乏力,舌淡胖,苔厚膩,脈滑數或弦。此型患者常見右關獨大,可選擇左上肢和右下肢陰經的內關、神門、陰陵泉、三陰交、照海、太沖等,配合右上肢陽經和左下肢陽經的曲池、合谷、陽陵泉、足三里、申脈等,以健脾和胃,安神助眠。

4.4 前后交叉選穴 雙側脈均虛象明顯,或乏力、畏寒、汗多者,或辨證屬心脾兩虛、心膽氣虛及虛實夾雜者,可選擇仰臥位取胸腹部穴位(主要為任脈穴位及募穴)和四肢穴位,俯臥位取背部穴位(主要為督脈穴位及背俞穴)和四肢穴位,隔日交替取穴。四肢穴位也左右交叉或上下左右交叉取穴。

勞逸失調、思慮過度等導致的心脾兩虛型失眠,可見入睡困難,多夢易醒,心悸健忘,四肢倦怠,面色少華,舌淡苔薄或膩,脈細無力。仰臥可取巨闕、章門、氣海,俯臥可取心俞、脾俞、膈俞、膏肓等,手足陽經取曲池、足三里、申脈,手足陰經取神門、三陰交、照海等,以補益心脾,養(yǎng)血安神。

暴受驚恐,多慮善驚導致的心膽氣虛之失眠,可見虛煩不寐,膽怯心悸,驚惕不安,氣短自汗,舌淡,脈弦細。仰臥可取膻中、巨闕、期門、日月等,俯臥可取膻中、大椎、至陽、心俞、膽俞等,手足陽經取外關、丘墟、申脈等,手足陰經取內關、照海、太沖等,以益氣鎮(zhèn)驚,安神定志。

心腎不交之失眠,仰臥時可取巨闕、京門、肓俞等,俯臥時可取心俞、脾俞、腎俞、命門、志室等。脾胃不和型失眠,仰臥時可取中脘、天樞、大橫等,俯臥時可取肝俞、脾俞、胃俞等。

前后交叉取穴包含俞募配穴,俞募配穴法治療失眠臨床療效顯著,但因臨床個體針刺時間較長,針刺過程復雜,俞募配穴被臨床醫(yī)師束之高閣[14]。前后隔日交替取穴,既可取俞募配穴的“從陰引陽,從陽引陰”之意,又便于臨床操作。

4.5 注重腦神同調 交叉取穴同時,也要注重調理腦府之神?！侗静菥V目》提出“腦為元神之府”,腦主宰人體全部生命活動。腦府決定人體陰陽之運行,統(tǒng)司五臟之神,司睡眠之節(jié)律?，F代研究發(fā)現原發(fā)性失眠患者的腦磁共振波譜成像顯示丘腦膽堿復合物及肌酸代謝紊亂,客觀影響丘腦區(qū)域代謝,而患者情緒障礙與海馬和殼核區(qū)域的代謝有關[15]。失眠臨床治療中注重治神,“心腦同治”,能寧心安神,鎮(zhèn)靜通竅,常取佳效[16]。

頭部常取穴位為印堂、神庭、百會、四神聰、安眠等。印堂、神庭、百會均屬于督脈,督脈從小腹直上,上通于心臟,上行屬腦,貫脊屬腎。四神聰的前、后神聰位于督脈,左、右神聰在膀胱經附近。刺激督脈和膀胱經,可調元神,促進陽氣入于陰經,發(fā)揮安神助眠作用。安眠穴為經外奇穴,位于頸部耳后,膀胱經與少陽經之間,可通過溝通陰陽蹺脈、緩解頸部肌肉緊張以平衡陰陽,調理睡眠。手法上可采取神庭透刺印堂,或百會向四神聰方向透刺。

5 討論

失眠主要表現為睡眠質或量的缺乏,常伴抑郁、焦慮情緒、進食障礙等,嚴重影響身心健康及正常生活、工作?，F代治療包含西藥、中藥、針灸、行為認知干預等治療,從安全性、可行性、持續(xù)性、經濟性來看,屬于物理療法的針灸治療大有可為。

現代針刺研究包含辨證取穴、頭部取穴、平衡針取穴等,取穴理論較單一。交叉取穴的理論基礎為恢復左右陰陽平衡的“巨刺法”“繆刺法”,與失眠治則一致。交叉取穴體現了個體化治療和綜合辨證特點,陰陽同調,形神同治,適合治療具有多臟腑多病機特點的疾病如失眠等。

失眠病位本無左右之分,但身體左右側癥狀、體征常有差別,故采取交叉取穴,常用左右交叉、上下左右交叉、前后交叉。臨床常配合拔罐、走罐、放血、艾灸等綜合調理。辨證屬風、寒、濕、熱、瘀等可配合拔罐,郁和瘀象明顯者可配合走罐,熱和瘀明顯者或伴肌肉筋膜疼痛者可配合放血,有寒和虛象者可配合艾灸。也可根據患者身形及耐受程度決定選穴位置及數量,患者身形瘦弱或懼針心理明顯,選穴數量宜少,慎選或不選痛感明顯的手足末端穴位;患者身形強壯或耐受針刺,可適當增加選穴,正常選取頭部和四肢末端穴位。

利益沖突聲明:無。