尹 航,張 敏,宋雙援

(北華大學護理學院,吉林 吉林 132013)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)在2018年被我國納入首批國家版罕見病目錄,PD可導致腦黑質多巴胺能神經元的變性死亡、運動能力下降及體質量減輕等。帕金森病的平均發(fā)病年齡在60歲左右,其罹患概率約為1.7%[1]。體質量下降是PD患者最常出現(xiàn)的癥狀,有研究[2]表明,體質量下降會使PD患者產生一些負性情緒,負性情緒嚴重影響其生活質量,生活質量的下降則會導致疾病的進展加快,從而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。目前,國內關于PD患者體質量下降的危險因素分析很少。本研究旨在采用Meta分析PD患者體質量下降的危險因素,為早期識別和預防PD患者體質量下降提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索來源

檢索中國期刊網、維普資訊網、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、Embase(Excerpt Medica Database)、WOS(Web of Science)、EBSCO(Elton B.Stephens.Company)和循證醫(yī)學圖書館(Cochrane Library)數(shù)據(jù)庫,檢索有關帕金森患者體質量下降危險因素的相關文獻,檢索時限為建庫至2023年3月。檢索文獻采用主題詞與自由詞組合的方式進行,以PubMed檢索式為例,檢索策略見表1。

表1 檢索策略Tab.1 Retrieval strategy

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:研究類型為隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究;符合帕金森病診斷標準;體質量下降(包括BMI下降、體質量下降及營養(yǎng)狀況下降);體質量下降的危險因素提供95%置信區(qū)間(CI)及比值比(OR),或提供可轉換為以上數(shù)據(jù)的原始數(shù)據(jù)。

排除標準:樣本量較少的研究、只進行單因素分析的研究、數(shù)據(jù)存在嚴重缺失或數(shù)據(jù)報道不全的研究;不能獲取全文的文獻;非中英文文獻;綜述文獻、臨床檢驗、經驗交流、個案報道;質量欠佳文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者根據(jù)預先設計好的表格提取資料,進行交叉核對,出現(xiàn)不同觀點時由第三名研究者協(xié)助判斷。資料提取內容包括:文章名、第一作者、研究成果發(fā)表時間、國家/地區(qū)、納入文獻的類型、樣本量、涉及的影響因素及文獻質量評價。

1.4 文獻質量評價

由兩名研究人員使用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[3]對納入的病例對照研究和隊列研究進行評價,其中包括暴露因素、研究人群的選擇和組與組間的可比性3部分。3部分總計9分,6分及以上為高質量文獻。NOS包含8個項目,分為3個維度,包括選擇性、可比性、結局。

由兩名研究人員使用美國醫(yī)療保健研究與質量局(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[4-5]推薦的評價標準,對橫斷面研究進行評價。該標準包含11個項目,所有項目各自評估,標準為“是”“否”和(或)“不清楚”。其中“是”為1分,其余均為0分。整體評分8～11分為高質量文獻,4～7分為中等質量文獻,0～3分為低質量文獻。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析,Stata 17.0軟件進行偏倚檢驗。P>0.05且I2<50%,提示納入研究具有同質性,采用固定效應模型(fixed effect,FE)進行分析;P≤0.05、I2≥50%,提示納入文獻具有異質性,先進行敏感性分析,檢測其異質性來源,然后采用隨機效應模型進行合并分析。二分類變量用95%置信區(qū)間(95%CI)及比值比(OR)表示。對研究數(shù)量(<4篇)或數(shù)據(jù)不能合并的因素采用定性描述;對差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的相關因素采用轉換效應模型的方式進行敏感性分析;對納入文獻>10篇的影響因素用Egger’s檢驗進行發(fā)表偏倚分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得2 738篇文獻,使用NoteExpress軟件及人工查重后獲得文獻2 445篇。兩名研究者對摘要、文題進行閱讀,初篩后文獻數(shù)量為90篇;復篩閱讀文獻后,進行逐步剔除,最終納入文獻20篇(中文2篇,英文18篇)。見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening process

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

最終納入符合標準的研究共20篇(中文2篇,英文18篇),涉及19 819例患者,其中橫斷面研究、隊列研究各5篇,病例對照研究10篇,獲選文獻的基本特征及文章的質量評估得分結果見表2。

表2 入選文獻的基本特征及質量評價Tab.2 Basic characteristics and quality evaluation of selected literatures

2.3 體質量下降危險因素Meta分析結果

納入研究共涉及危險因素29個,其中18個因素有兩篇及以上研究。對包含相同影響因素≥4篇的研究進行合并,Meta分析結果見表3。

表3 帕金森患者出現(xiàn)體質量減輕的影響因素Meta分析結果Tab.3 Meta analysis results of influencing factors for weight loss in Parkinson’s patients

2.3.1 年 齡

8項研究[7,13-15,20-21,24-25]報道了年齡與PD患者體質量下降有關,各項研究間存在異質性,其異質性在可接受范圍內(I2=38,P=0.13),故采用固定效應模型進行Meta分析,OR值合并結果顯示,年齡與PD患者體質量下降有關(OR=1.04,95%CI:1.03～1.05,P<0.001)。

2.3.2 性 別

6項研究[6,9,15,21,23-24]報道了性別與PD患者體質量下降有關,各項研究間存在異質性,其異質性在可接受范圍內(I2=0,P=0.58),故采用固定效應模型進行Meta分析。OR值合并結果顯示,性別與PD患者體質量下降有關(OR=1.39,95%CI:1.37～1.41,P<0.001)。

2.3.3 多巴胺類藥物使用

7項研究[7,9,11-13,15,24]報道了多巴胺類藥物的使用與PD患者體質量下降有關,各項研究間存在較大異質性(I2=85%,P<0.001),由于原始研究提供的數(shù)據(jù)不足,因此無法進行亞組分析;敏感性分析差異無明顯異常,故采用隨機效應模型進行Meta分析。OR值合并結果顯示多巴胺類藥物使用與PD患者體質量下降有關(OR=1.09,95%CI:1.01～1.18,P=0.02)。

2.3.4 運動障礙

5項研究[9,12-13,15,17]報道了運動障礙與PD患者體質量下降有關,各項研究間存在較大異質性(I2=95%,P<0.001),由于原始研究提供的數(shù)據(jù)不足,因此無法進行亞組分析;敏感性分析差異無明顯異常,故采用隨機效應模型進行Meta分析。OR值合并結果顯示運動障礙與PD患者體質量下降有關(OR=1.79,95%CI:1.11～2.88,P=0.02)。

2.3.5 病 程

11項研究[7-9,12,14-15,17,20,23-25]報道了病程長短與PD患者體質量下降有關,各項研究間存在較大異質性(I2=71%,P=0.000 2),進行敏感性分析后得出,異質性來源為SUZUKI K[9]等的研究,剔除該研究后結果不受影響,其異質性降低至可接受范圍(I2=0%,P=0.95),故采用固定效應模型進行Meta分析,OR合并結果顯示,病程與PD患者體質量下降有關(OR=1.38,95%CI:1.23～1.54,P<0.001)。

2.3.6 吞咽和咀嚼功能

5項研究[7,9,12,14-15]報道了吞咽和咀嚼功能與PD患者體質量下降有關,各項研究間存在較大異質性(I2=57%,P=0.05),進行敏感性分析后得出,異質性來源為HELLIESEN J S[14]等的研究,剔除該研究后結果不受影響,其異質性降低至可接受范圍(I2=25%,P=0.26),故采用固定效應模型進行Meta分析,OR值合并結果顯示,吞咽和咀嚼功能與PD患者體質量下降有關(OR=1.25,95%CI:1.12～1.39,P<0.001)。

2.3.7 UPDRS motor評分

5項研究[10,15-16,18,24]報道了UPDRS motor評分與PD患者體質量下降有關,各項研究間存在較大異質性(I2=69%,P=0.01),進行敏感性分析后得出,異質性來源為WILLS A M[15]等的研究,剔除該研究后結果不受影響,其異質性降低至可接受范圍(I2=47%,P=0.13),故采用固定效應模型進行Meta分析,OR值合并結果顯示,UPDRS motor評分與PD患者體質量下降有關(OR=1.07,95%CI:1.03～1.10,P<0.001)。

2.3.8 認知狀態(tài)

5項研究[7,15-16,20,25]報道了認知狀態(tài)與PD患者體質量下降的關系,這與以往研究結果存在差異。各研究間有較大異質性(I2=88%,P<0.001)故采用隨機效應模型進行Meta分析。對該因素進行敏感性分析后,顯示其結果存在較大差異。OR值合并結果顯示,認知狀態(tài)與PD患者體質量下降無關(OR=1.06,95%CI:0.92～1.21,P=0.41)。

2.3.9 其他因素

2項研究[9,20]顯示,便秘是體質量不足的風險因素;1項研究[10]顯示,易疲勞的患者體質量下降風險偏高,情感冷漠的患者體質量下降風險高于不冷漠患者;1項研究[9]顯示,視幻覺老年患者食欲會出現(xiàn)改變,因此得出視幻覺與體質量減輕有關的結論;2項研究[9,19]顯示,日常生活質量降低的PD患者較正?；颊唧w質量出現(xiàn)下降的風險更大;1項研究[15]顯示,平均震顫評分的改變會使PD患者每年的體質量波動在0.51 kg上下;1項研究[21]顯示,接受GPi治療的患者體質量略有下降,接受DBS治療的患者會出現(xiàn)體質量波動,可能會出現(xiàn)體質量下降,也可能會出現(xiàn)體質量增加;2項研究[7,10]顯示,日常生活能力越差,越容易出現(xiàn)體質量波動;1項研究表[9]明,并發(fā)癥的出現(xiàn)是體質量降低的重要因素;1項研究[20]顯示,患病的人群中五分之一的人需要大量幫助或完全依賴他人進行食物攝入,因此飲食依賴是體質量減輕和體質量不足的潛在危險因素。2項研究[16,18]顯示,體質量不足與較低的ΔSBP和ΔDBP值相關;2項研究[24-25]表明,服用精神類藥物會導致PD患者體質量下降;2項研究[15,19]表明,食欲不振(CNAQ)是PD患者體質量下降的重要風險因素;2項研究[11,13]表明,PWP中抑郁和焦慮之間存在良好的正相關關系,兩者均對體質量下降有影響;3項研究[10,13,16]表明,情緒下降可影響進食行為,從而導致體質量降低;2項研究[8,22]表明,體質量減輕與紋狀體多巴胺功能障礙的快速進展有關,但無法確定PD患者紋狀體多巴胺功能障礙和體質量減輕之間的因果關系;1項研究[23]顯示,嗅覺缺失者會出現(xiàn)體質量減輕,但是嗅覺減退會導致體質量增加;1項研究[9]顯示,排除其他因素的干擾后,得出飲酒不是體質量下降的危險因素的結論。由于以上因素研究數(shù)量限制,僅做定性描述。

2.4 敏感性分析與發(fā)表偏移

對結果采取轉換效應模型的方式進行敏感性分析。結果顯示,認知這一因素進行模型轉換后,出現(xiàn)結局的反轉,結果相對不穩(wěn)定,其他因素結果相對穩(wěn)定可靠。對異質性高的危險因素采用逐個刪減的方法討論異質性來源,結果顯示,刪除個別研究后,異質性較之前明顯降低,且刪減前后的結果比較穩(wěn)定。Egger’s檢驗結果顯示:病程這一影響因素存在顯著的發(fā)表偏倚(t=3.15,P=0.012<0.05)。見表4、5。

表4 帕金森患者出現(xiàn)體質量減輕的影響因素敏感性分析結果Tab.4 Sensitivity analysis results of influencing factors for weight loss in Parkinson’s patients

表5 帕金森患者體質量下降影響因素的排除分析結果Tab.5 Exclusion analysis results of affecting decline of body mass in Parkinson’s patients

3 討 論

3.1 病程、年齡、性別、多巴胺類藥物使用與PD患者體質量下降的關系

Meta分析表明,病程可導致PD患者體質量下降,CHEN等[26]研究發(fā)現(xiàn),在患者確診PD前10 a,開始出現(xiàn)體質量下降;在患者確診PD后8 a,體質量下降平均每年比之前增多0.68 kg。這一研究表明[27],體質量下降和PD所處階段有明顯聯(lián)系?；颊弑淮_診PD時年齡比較大,運動癥狀進展相對較快,因此PD患者出現(xiàn)體質量下降。有研究[28]認為,女性PD患者的體質量明顯比男性患者差,也有研究[29]認為男性是體質量下降的獨立危險因素。本研究表明,性別確實是PD患者體質量下降的危險因素,但是由于文獻數(shù)量有限,不能明確分析出哪一種性別的體質量減輕更多。需要在以后的研究中擴大范圍,再進行詳細研究。有研究[30]表明,PD患者每日使用左旋多巴類藥物的劑量越高,體質量下降的風險就越高,原因可能是高劑量的左旋多巴會誘發(fā)異動癥,異動癥會導致能量的消耗增加。

3.2 PD患者認知與體質量下降的關系

PD患者的認知狀態(tài)在Meta分析結局中不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05),這與既往研究[31]不一致,有些研究[16]認為,認知狀態(tài)會導致PD患者體質量下降。也有一些研究發(fā)現(xiàn)認知功能是在不同情況下或受到其他因素干擾才會導致PD患者體質量下降。并且在敏感性分析中,發(fā)現(xiàn)其結果并不穩(wěn)定,不穩(wěn)定的原因可能是由于納入文獻中的受試者來自不同國家,其認知程度本身就存在一定差異,且由于納入人群的受教育程度、年齡等不同,其認知狀態(tài)也存在一定差異,因此,即便使用相同的測量工具,也會出現(xiàn)異質性和不穩(wěn)定性。GUERIN O[31]等的研究結果顯示,認知狀態(tài)異常會導致PD患者體質量下降,國內學者WU Q等的[16]的研究結果顯示,認知狀態(tài)與PD患者體質量下降無關。本研究對多篇文獻進行分析[7,15-16,20,25],結果顯示,認知狀態(tài)導致PD患者體質量下降這一理論過于絕對。不同國家、年齡及受教育程度不同的人群認知程度不同,導致的結局也不相同。所以,在臨床中,我們并不能通過評估PD患者認知狀態(tài)來預測其有無體質量下降的風險。

3.3 咀嚼吞咽功能、運動障礙、UPDRS motor評分與PD患者體質量下降的關系

本研究發(fā)現(xiàn),咀嚼與吞咽功能對PD患者體質量下降有著重大影響,有研究[32]顯示,PD患者在病程晚期會出現(xiàn)咀嚼吞咽功能障礙或減退,從而導致體質量下降。運動障礙與PD患者體質量下降顯著相關,重度失能的PD患者更容易出現(xiàn)低體質量。UPDRS motor評分越高,患者的體質量下降越明顯。

綜上,PD患者出現(xiàn)體質量下降與多因素有關,其中病程、年齡、性別、多巴胺類藥物的使用劑量、吞咽與咀嚼功能障礙、運動障礙、UPDRS motor評分增高均可增加帕金森患者體質量下降的發(fā)生風險。