自華芬,史婧弘,陳 莉

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,四川 成都 610012)

有研究[1]表明,男性群體新發(fā)癌癥病例中,肺癌約占17%,其在女性群體中致死率僅次于乳腺癌。胸腔鏡肺葉切除術(shù)為肺腫瘤常規(guī)治療術(shù)式,對(duì)人體創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快,然而術(shù)后患者疼痛劇烈,情況嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)呼吸功能恢復(fù)造成影響,并引發(fā)各種并發(fā)癥,還可導(dǎo)致術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生[2-3]。當(dāng)前,神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈麻醉多模式鎮(zhèn)痛方法已經(jīng)逐漸取代以往單純靜脈麻醉,其中,超聲引導(dǎo)椎旁阻滯(PVB)方式已在胸科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用,然而椎旁間隙狹小,使解剖結(jié)構(gòu)在術(shù)中的識(shí)別難度增加,操作相對(duì)復(fù)雜,還可能出現(xiàn)損傷胸膜組織的情況[4]。ZEBALLOS J L等[5]首次在術(shù)中采取超聲引導(dǎo)下后路椎板阻滯(RLB)方式,結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果良好。相關(guān)研究[6]顯示,后路椎板阻滯用于肺葉切除術(shù),患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意?；诖?本研究主要探討RLB、PVB在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,以期為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020年6月-2021年7月接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者122例,應(yīng)用數(shù)字表法將其隨機(jī)分為RLB組、PVB組,每組61例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料Tab.1 General information of patients in the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn):擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)者;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重臟器功能障礙者;合并凝血功能障礙、腦血管疾病、穿刺處感染及自身免疫性疾病者;合并精神類疾病者;麻醉藥物過(guò)敏以及藥物依賴者。剔除中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)、阻滯失敗及再次手術(shù)者。

1.2 方 法

RLB組:患者取側(cè)臥位,結(jié)合體表肩胛下角進(jìn)行T7～T8椎間隙的定位,然后向頭端標(biāo)記T6及T5棘突;在T5節(jié)段矢狀位處放置相應(yīng)超聲探頭,并在外側(cè)依次掃描包括棘突、椎板及橫突等在內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu),最后在棘突外側(cè)旁放置固定探頭,于超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確識(shí)別椎板結(jié)構(gòu)(呈現(xiàn)疊瓦狀),通過(guò)平面技術(shù)引導(dǎo)穿刺針,使其到達(dá)椎板后表面,等到回抽未見(jiàn)血、氣及腦脊液后,勻速注入20 mL 0.5%濃度的羅哌卡因,完成注射后,可發(fā)現(xiàn)藥物于椎板后方擴(kuò)散。

PVB組:患者取側(cè)臥位,采取RLB組相同方法予以標(biāo)記,選擇在T5節(jié)段橫斷位上放置超聲探頭,然后依次掃描包括棘突、橫突、肋橫突上韌帶及胸膜等解剖結(jié)構(gòu),通過(guò)平面技術(shù)引導(dǎo)穿刺針,使其在穿過(guò)肋橫突上韌帶之后進(jìn)入椎旁間隙,等到回抽未見(jiàn)血?dú)饧澳X脊液后,勻速注入20 mL 0.5%濃度的羅哌卡因,完成注射后,可觀察到胸膜下壓征。所有阻滯操作在感覺(jué)平面測(cè)量結(jié)束后予以麻醉誘導(dǎo)。

所有患者麻醉誘導(dǎo)相同,通過(guò)靜脈注入舒芬太尼(劑量0.3 μg/kg)、依托咪酯(劑量0.3 mg/kg)及順式阿曲庫(kù)銨(劑量0.2 mg/kg);麻醉維持通過(guò)靜脈麻醉方式予以丙泊酚(劑量4～10 mg/(kg·h))、瑞芬太尼(劑量0.1～0.2 μg/(kg·min))及七氟醚(1%～2%),注意術(shù)中需要間斷追加順式阿曲庫(kù)銨,以此維持肌肉松弛,同時(shí)將腦電雙頻指數(shù)控制在40～60范圍,血壓控制在基礎(chǔ)血壓±20%范圍。術(shù)后進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛(PCIA),其中鎮(zhèn)痛泵藥物包括舒芬太尼100 μg及右美托咪定200 μg,混合稀釋為100 mL溶液,將鎖定時(shí)間、持續(xù)劑量及單次追加量分別控制為15 min、2 mL/h與1.5 mL。術(shù)后2 d內(nèi)應(yīng)用靜息態(tài)疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)對(duì)患者鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo):不同時(shí)間點(diǎn)(入室后(T0)、切皮前(T1)、切皮1 min(T2)、切皮5 min(T3) )心率(HR)與平均動(dòng)脈壓(MAP)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、瑞芬太尼使用量、術(shù)中低血壓發(fā)生率、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后(術(shù)后2、12、24 h)靜息態(tài)疼痛NRS評(píng)分、PCIA首次按壓時(shí)間與有效按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。

次要觀察指標(biāo):術(shù)后不良反應(yīng)。NRS評(píng)分范圍0～10分,分值越高疼痛越劇烈[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者HR、MAP

本研究結(jié)果顯示,兩組患者T0、T1、T2、T3HR及MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HR、MAPTab.2 HR and MAP of patients in the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)中低血壓發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及瑞芬太尼使用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);RLB組患者低血壓發(fā)生率明顯低于PVB組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)中低血壓發(fā)生率Tab.3 Surgical indexes and incidence of intraoperative hypotension of patients in the two groups

2.3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)后NRS評(píng)分

本研究結(jié)果顯示,兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)后NRS評(píng)分Tab.4 Autonomic respiratory recovery time,awakening time and postoperative NRS score of patients in the two groups

2.4 兩組患者PCIA情況、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及術(shù)后不良反應(yīng)

本研究結(jié)果顯示,兩組患者PCIA首次按壓時(shí)間、PCIA有效按壓次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者PCIA情況、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及術(shù)后不良反應(yīng)Tab.5 PCIA status,remedial analgesia rate and postoperative adverse effects in the two groups

3 討 論

在現(xiàn)代超聲技術(shù)不斷發(fā)展背景下,多模式鎮(zhèn)痛(聯(lián)合神經(jīng)阻滯方式)方式越來(lái)越受到關(guān)注。PVB可為胸科手術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛,然而由于解剖空間狹小,比較容易損傷人體重要組織結(jié)構(gòu),包括胸膜、神經(jīng)及血管等,存在較高手術(shù)操作難度[8-9]。PVB主要是在椎旁間隙內(nèi)注入局麻藥物,而椎旁間隙是一種楔形結(jié)構(gòu),由椎體、肋橫突上韌帶、椎間孔及胸膜圍成,其連通硬膜外腔隙與肋間隙,內(nèi)有脊神經(jīng)、交感干(位于脊柱兩側(cè),由椎旁節(jié)和節(jié)間支連接而成)及灰白交通支(交感神經(jīng)節(jié)與相應(yīng)脊神經(jīng)中間連接的神經(jīng)纖維),故由椎旁間隙注入相應(yīng)麻醉藥物,能夠?qū)桓猩窠?jīng)纖維、感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成影響,形成多節(jié)段麻醉平面,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。胸科手術(shù)中進(jìn)行超聲引導(dǎo)下RLB時(shí),椎板部位超聲圖像比較容易識(shí)別,同時(shí)椎板上不存在重要血管及重要組織結(jié)構(gòu),因此操作較為容易,并且產(chǎn)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)小。RLB可以讓麻醉藥間接進(jìn)入人體椎旁間隙,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。其相關(guān)作用機(jī)制:肋橫突韌帶呈現(xiàn)為篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(非屏障結(jié)構(gòu)),進(jìn)行RLB時(shí),麻醉藥能夠滲透進(jìn)入相應(yīng)椎旁結(jié)構(gòu),從而對(duì)脊神經(jīng)腹支產(chǎn)生阻滯作用[11];脊神經(jīng)背支主要由肋橫突上韌帶部位內(nèi)側(cè)孔穿出作用于背部骶棘肌,而RLB過(guò)程中,麻醉藥物能夠經(jīng)此內(nèi)側(cè)孔到達(dá)椎旁間隙、肋間隙以硬膜外腔,發(fā)揮阻滯作用[12]。

本研究中,RLB組T1、T2、T3HR及MAP稍高于PVB組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與李宗超等[13]研究結(jié)果一致。說(shuō)明行這兩種阻滯方式的患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化相當(dāng)。本研究顯示,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及瑞芬太尼使用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但RLB組低血壓發(fā)生率較PVB組明顯更低,提示超聲引導(dǎo)下RLB與PVB手術(shù)情況較為接近,但RLB能夠減少術(shù)中低血壓事件。因?yàn)樽蹬蚤g隙存在交感干走形,予以PVB時(shí),局麻藥可以直接到達(dá)椎旁間隙,從而抑制交感神經(jīng),導(dǎo)致心肌收縮功能與心率下降,外周血管阻力減小,術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)提高。超聲引導(dǎo)下RLB過(guò)程中,麻醉藥主要經(jīng)肋橫突上韌帶部位內(nèi)側(cè)孔及滲透作用間接到達(dá)椎旁間隙,起到阻滯脊神經(jīng)腹支作用,與PVB相比,RLB麻醉藥物進(jìn)入椎旁間隙不僅更為緩慢,而且容量更少,故其對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生的影響較小,患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn),低血壓發(fā)生率減小。以往研究[14-15]表明,PVB能夠有效緩解胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛。亦有研究[16]顯示,椎板神經(jīng)阻滯方式能夠用于肋骨骨折手術(shù),并獲得良好鎮(zhèn)痛效果。本研究中,兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分、術(shù)后PCIA情況及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較均無(wú)明顯差異(P>0.05),表明超聲引導(dǎo)下RLB與PVB用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)均較少,且輕微(P>0.05),提示超聲引導(dǎo)下RLB與PVB應(yīng)用安全。

綜上,超聲引導(dǎo)下應(yīng)用RLB與PVB實(shí)施胸腔鏡肺葉切除術(shù),均能產(chǎn)生良好麻醉與鎮(zhèn)痛效果,但RLB患者術(shù)中低血壓發(fā)生率更低。本研究存在樣本量較少、單中心研究等局限性,下一步還需進(jìn)行更大樣本及多中心研究進(jìn)一步補(bǔ)充論證與完善。