楊珂珂 楊玲

前幾日氣溫驟降，診室里來(lái)了一位80歲的李奶奶，氣喘吁吁的坐下來(lái)，剛一開(kāi)口，就咳咳咳……老半天才緩過(guò)來(lái)?！搬t(yī)生，我老慢支10多年了，可是最近開(kāi)始咳嗽不止，喘不上氣，我這是怎么了??？還能治好嗎？咳咳咳……”“你可能是患上了慢性阻塞性肺疾病。”“??！不是老慢支嗎？”

臨床發(fā)現(xiàn)，很多人對(duì)“老慢支”和“慢阻肺”的區(qū)別不是很清楚，今天就帶大家認(rèn)識(shí)一下。

慢性阻塞性肺疾病就是通常說(shuō)的慢阻肺，是老慢支的失代償階段，是一種異質(zhì)性肺部狀態(tài)，以呼吸困難、咳嗽、咳痰為特征，是由于氣道異常和/或肺泡異常而導(dǎo)致的持續(xù)性氣流阻塞的慢性呼吸道疾病，嚴(yán)重危害人們的健康，影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是導(dǎo)致老年人死亡的重要病因。我國(guó)40歲以上人群中，慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%，已躍居第五大死亡原因。而且預(yù)計(jì)在未來(lái)40年，其患病率將繼續(xù)上升，所以防治慢阻肺，刻不容緩。

吸煙和吸入來(lái)自家庭、室外空氣污染的有毒顆粒和氣體是導(dǎo)致慢阻肺發(fā)病的最重要因素。大多數(shù)慢阻肺患者是40歲以上的煙民。除了主動(dòng)吸煙，長(zhǎng)期被動(dòng)吸“二手煙”者，也會(huì)因?yàn)楸粍?dòng)吸入煙霧，而導(dǎo)致慢阻肺的患病率增高。此外，長(zhǎng)期暴露于生物燃料燃燒的廢氣中、室內(nèi)外空氣污染，野火煙霧、職業(yè)性粉塵等，也容易患慢阻肺。有些遺傳因素，比如遺傳基因的缺乏、兒童期肺生長(zhǎng)發(fā)育不良、兒童期肺部反復(fù)感染、哮喘等都是導(dǎo)致成年后慢阻肺發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

慢阻肺是一種逐漸削弱患者呼吸功能的破壞性慢性疾病，其病情常呈進(jìn)行性發(fā)展，早診早治尤為重要。早期治療不僅可以幫助患者減輕癥狀，而且可以減慢患者肺功能的退化，降低病情發(fā)展的速度，提高患者的生活質(zhì)量。

肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，但是肺功能檢測(cè)耗時(shí)耗力，而且必須去二級(jí)以上醫(yī)院才可進(jìn)行，也并非常規(guī)體檢項(xiàng)目。臨床建議，下面幾類人群應(yīng)該做肺功能篩查：①50歲以下確診慢性支氣管炎的患者；②有長(zhǎng)期吸煙史，并伴有清晨咳嗽咳痰者；③具有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的人群，如肺結(jié)核、反復(fù)肺部感染、哮喘、間質(zhì)性肺病、肺氣腫等；④生命早期暴露于煙草、煙霧等危險(xiǎn)因素者；⑤長(zhǎng)期暴露于職業(yè)性粉塵，生物燃料、化學(xué)煙霧、室內(nèi)烹飪、取暖燃料者；⑥具有胃食道反流者?？傊?，對(duì)于無(wú)癥狀也沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人群不推薦做肺功能篩查，而對(duì)于有癥狀或危險(xiǎn)因素者，積極進(jìn)行肺功能篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)病例，而且還可以識(shí)別出肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加的吸煙者。

除了肺功能檢查，一些新型的篩查工具，包括危險(xiǎn)因素暴露、癥狀、健康資源利用、簡(jiǎn)單的呼氣峰流速測(cè)定，也都有利于早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者。

一旦通過(guò)肺功能檢查確診了慢阻肺，必須從以下幾方面對(duì)患者進(jìn)行綜合性評(píng)估：患者氣流受限的嚴(yán)重程度；當(dāng)前癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度；既往中重度慢阻肺急性加重史；其他疾病的存在和類型。我們可以通過(guò)肺功能對(duì)患者氣流受限的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，還可以通過(guò)肺部CT檢查了解患者肺部結(jié)構(gòu)變化，在排除其他肺部疾病發(fā)面有重要意義。

針對(duì)慢阻肺的異質(zhì)性和復(fù)雜性，盡早根據(jù)肺功能的情況，進(jìn)行評(píng)估分期，選擇個(gè)體化治療方案，不僅可以延緩病程進(jìn)展，還可以改善預(yù)后，具體需從下面幾個(gè)方面入手：

（1）改善生活方式：戒煙是所有吸煙慢阻肺患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，需要強(qiáng)烈鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。藥物治療和尼古丁替代療法均可用于戒煙。針對(duì)職業(yè)暴露，建議在條件許可時(shí)避免持續(xù)暴露于潛在的刺激物中，保證有效的通風(fēng)，采用無(wú)污染爐灶等干預(yù)措施減少燃料煙霧暴露。

（2）積極接種疫苗：對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期的患者，流感疫苗、新冠疫苗、肺炎球菌疫苗和百白破疫苗可以降低下呼吸道感染的發(fā)生率，降低重癥肺炎的發(fā)生率及病死率，尤其對(duì)于年齡>65歲的患者，推薦每年接種流感疫苗和每5年接種肺炎球菌疫苗。肺炎鏈球菌疫苗的注射無(wú)年齡限制，并且可以和流感疫苗同時(shí)注射。推薦慢阻肺患者按國(guó)家建議行新型冠狀病毒滅活疫苗的接種。若慢阻肺患者青春期未接種百白破疫苗，應(yīng)補(bǔ)接種，以預(yù)防白喉、百日咳及破傷風(fēng)的發(fā)生。對(duì)于50歲以上的慢阻肺患者，建議接種帶狀皰疹疫苗。

（3）藥物治療：慢阻肺患者應(yīng)定期門診就診，按需調(diào)整治療方案。藥物可減輕慢阻肺的癥狀，降低慢阻肺急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善患者健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力，延緩肺功能下降速率和降低死亡率。藥物的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，選擇合適的給藥方案。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合長(zhǎng)效膽堿能藥物以及吸入糖皮質(zhì)激素三聯(lián)吸入治療，是降低慢阻肺死亡率的藥物治療方案。吸入給藥是慢阻肺治療的核心，不同的吸入裝置吸入方法不同，要求也不同，而且如果同時(shí)使用不同吸入劑，老年人不易掌握，往往因使用困難而棄用。建議從藥物及裝置的可及性、患者因素以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)等方面，來(lái)選擇恰當(dāng)?shù)奈胙b置，以便使患者進(jìn)行有效的吸入，盡早緩解氣促癥狀。隨著雙聯(lián)藥和三聯(lián)藥的問(wèn)世，這些麻煩會(huì)迎刃而解。

（4）呼吸康復(fù)治療：它是穩(wěn)定期慢阻肺治療的重要組成部分，可以有效減少患者因急性加重而住院的次數(shù)。運(yùn)動(dòng)方式包括有氧訓(xùn)練如快走、慢跑、游泳、打球等，每周1～2次，每次1小時(shí)；阻抗訓(xùn)練如啞鈴、彈力帶、阻抗訓(xùn)練器械，深蹲、俯臥撐等，每日訓(xùn)練2次，每次30分鐘；平衡柔韌性訓(xùn)練如太極拳、瑜伽、八段錦等，每周1次，每次30分鐘；呼吸訓(xùn)練如縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸機(jī)耐力訓(xùn)練，其中腹式呼吸可以改善肺底部通氣，降低呼吸肌群的耗能，提高呼吸效率，每日2～3次，每次10～20分鐘。患者可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，挑選1～2種適合自己且能長(zhǎng)期堅(jiān)持的訓(xùn)練方式。為了解決傳統(tǒng)的線下康復(fù)實(shí)施存在的諸多不便，目前，尚有遠(yuǎn)程康復(fù)可替代傳統(tǒng)康復(fù)，患者可通過(guò)視頻或網(wǎng)課，直接獲益。

（5）家庭氧療：對(duì)于氧飽和度低于88%的慢阻肺患者，可按醫(yī)生開(kāi)具的氧療處方進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，每日持續(xù)低流量（氧流量<2L/分鐘）吸氧時(shí)間大于15小時(shí)，使患者氧飽和度達(dá)標(biāo)，維持心、腦、腎等重要器官的功能，提高靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥患者的生存率。目前市面上有家用氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、罐裝氧氣、家庭制氧機(jī)等多種選擇，使家庭氧療便捷可行。

（6）家庭無(wú)創(chuàng)通氣：對(duì)于存在低氧伴高碳酸血癥病情相對(duì)穩(wěn)定的慢阻肺患者，可以借助家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)來(lái)改善癥狀，降低住院需求和病死率，尤其適用于有呼吸睡眠暫停綜合征的打鼾患者。

總之，對(duì)于秋冬季節(jié)的咳嗽氣喘，要引起重視，盡早就醫(yī)。醫(yī)生會(huì)給您制定全方位的治療方案，助您戰(zhàn)勝疾病，早日康復(fù)。