◎文/首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院康復科 戴培 臧大維

“大夫，我們想趕緊康復，聽說3 個月是關鍵期，錯過了就晚了，沒用了……”

“我們從神經內科出院后，買了很多器械，就為了讓他在家康復訓練，可是怎么沒什么效果呀……”

“我們一直做著康復呢，都堅持扎了三個月的針灸了……”

在門診、病房或日常生活中，我們經常被患者和家屬問到上面這些問題。每每聽到這些問題，作為一名康復醫(yī)生，除了耐心地解答，我們越來越意識到，讓患者和家屬了解康復、主動康復、正確康復還有很遠的路要走。

康復醫(yī)學與預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、臨床醫(yī)學并稱為“四大醫(yī)學”，它是一門獨立的學科。近些年康復觀念逐漸深入人心。大家都意識到康復的重要性，意識到康復與功能恢復、自理能力、生活質量息息相關，但因為獲得信息的渠道五花八門，人們對康復的理解難免也會有偏差。希望通過本文，讓大家對康復治療，尤其是腦卒中后常見的康復問題有更進一步的了解，糾正一些不當的觀念。

1.早期康復的開始時機和康復強度如何確定？

以大家相對熟悉和常見的腦卒中為例，2017 年《中國腦卒中早期康復治療指南》中，推薦腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)、癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療。對于腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24 小時后即可進行床旁康復、早期離床期的康復訓練。在早期康復介入時，判斷病情平穩(wěn)很重要。有些家屬或醫(yī)務人員對康復有了一定的了解，早期康復的觀念很好，積極要求盡快床旁康復。但在評估患者病情時，我們有時發(fā)現患者還在高熱，或者正處于心功能不全的狀態(tài)，甚至腦卒中的癥狀、體征還有波動。這個階段應以穩(wěn)定病情為主，康復訓練要暫緩。另外，康復訓練應循序漸進、因人而異，康復訓練強度要考慮到患者體力、耐力和心肺功能情況。在臨床工作中，還要考慮到患者配合度、睡眠狀況、情緒狀態(tài)等。

早期康復訓練包括臥床時良肢位擺放、體位轉移訓練、適當的關節(jié)活動度訓練、早期坐位訓練、臥坐位轉移訓練、站立訓練、出現主動活動后漸進性抗阻訓練、言語認知及吞咽功能訓練等。早期康復的介入對預防肌肉萎縮、體位性低血壓、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，改善腦卒中預后，縮短整個康復時間均有重要意義。

2.康復的“黃金期”或“關鍵期”到底是多長時間？超過“黃金期”或“關鍵期”后，康復還有用嗎？

普遍的說法是，腦卒中后3 個月內為康復的“黃金期”或“關鍵期”。在病情平穩(wěn)的基礎上，早期、系統(tǒng)的康復介入可實現各種功能的明顯改善。部分患者甚至可能會出現“一天一個樣兒”的改變。功能恢復的基礎是大腦的可塑性，有越來越多的臨床和基礎研究結果證實大腦具有“可塑性”，而且這種可塑性是終生存在的。臨床中也常見3 個月以前或發(fā)病已有半年以上因為各種原因仍未進行系統(tǒng)康復訓練的患者，他們在啟動規(guī)范的康復訓練后，多數也都獲得了較好的功能恢復。但是因為早期專業(yè)康復介入的缺失，很多患者出現了明顯的“廢用”“誤用”或“過度使用”如關節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肩痛、肩關節(jié)半脫位、肢體出現異常運動模式等情況，影響了患者的康復療效。

另一個很重要的問題，康復之路不是一馬平川，更不是扶搖直上。功能的恢復是一個緩慢且波折的過程。每個人恢復的特點也各有不同，但多數都會經歷功能恢復的“平臺期”。在這一時期內，功能恢復開始變得緩慢，甚至停止，很多患者和家屬在此階段丟掉了信心，產生焦慮、懷疑、失望，甚至放棄了后續(xù)的康復訓練。實際上，任何人都會遇到瓶頸，“平臺期”每隔一段時間就會出現。了解了功能恢復的特點，堅持康復訓練，最壞的結果也可以維持住已有的康復效果。另外，康復療效有時間依賴性和強度依賴性的特點，所有的質變都需要量的累積。因此，即使腦卒中后1 年以上，接受系統(tǒng)、規(guī)范的康復訓練，仍可見部分功能恢復。

3.康復就是器械訓練嗎？

患者和家屬把康復科、康復大廳理解成健身房，是讓我們康復醫(yī)師或治療師啼笑皆非的一件事?？祻涂瞥Ｒ姷钠餍蛋祻吞ぼ?、起立床、平衡訓練儀、被動關節(jié)訓練器、上下肢機器人、減重步行訓練設備等。在康復訓練過程中，器械訓練是必不可少的輔助訓練手段。為什么稱其為輔助手段呢？因為從康復角度來說，一旦患者出現主動活動，康復訓練就應該以主動康復為主。即使我們會配合各種器械訓練，也會在訓練過程中引導患者主動參與，而不是被動接受。另外，康復科和健身房最重要的一個區(qū)別是，健身房面對的是健康人，而康復科面對的是具有各種功能障礙的患者，運動模式是我們更為關注的方面?；颊咦孕匈徺I的器械，多是上網搜索、旁人推薦或盲目購買的，沒有針對性，且多以被動活動為主，以這些器械的訓練替代系統(tǒng)的康復訓練，往往出現南轅北轍的結果。更有一些患者因為操作不當造成軟組織損傷、骨折等，更是得不償失。

4.康復治療就是扎針灸嗎？

在我國，康復科最初多是在中醫(yī)科、理療科的基礎上發(fā)展起來的。因此，理療、針灸很長一段時間被認為就是康復訓練。再加上一些網絡上不恰當的宣傳，很多患者和家屬堅定地認為針灸可以讓偏癱患者很快地“站起來，走起來”。這著實是一種誤區(qū)，也是我們在和患者、家屬溝通過程中需要反復解釋的地方。作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學，針灸治療有其獨特的治療效果，也確實在康復治療過程中起著不可小覷的作用。尤其是腦卒中軟癱期，或有吞咽障礙、感覺障礙、二便障礙、痙攣的時候，針灸治療常作為重要的輔助手段。但是，當患者開始出現主動活動時，一定要以主動康復訓練為主，其他治療手段為輔，包括針灸治療。主動康復訓練已被證實是最有助于功能恢復的治療手段。

5.康復是多學科合作的綜合治療嗎？

康復的對象是人。多學科診療的核心理念是以患者為中心，針對特定的疾病依托多學科團隊，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案。以腦卒中后常見的肢體痙攣為例，康復科可以給予物理因子與運動治療、解痙及肉毒素的注射治療，骨科可以評估是否需要矯形手術，神經外科判斷是否可行周圍神經選擇性切斷術、腦深部電刺激等治療。多學科診療可為患者設計最佳的診療方案。

“醫(yī)學延生命歲月，康復賦歲月生命?！?/p>

“康復讓生命更有尊嚴?！?/p>

這兩句話送給每一位腦卒中患者。希望大家正確認識康復治療，在需要的時候，不再茫然等待，不再盲目治療，不再無效訓練。