◎文/北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李偉 龔濤

腦血管狹窄是缺血性卒中（又稱腦梗死）的重要病因，其最常見的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，少見者為血管炎、動(dòng)脈夾層、煙霧病等。隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)以及腦血管相關(guān)檢查的廣泛應(yīng)用，腦血管狹窄的檢出率越來越高，40～54 歲健康人群約1/3 可見頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，老年人群的發(fā)生率則更高，幾乎人人皆有頸動(dòng)脈斑塊。人們對(duì)腦血管狹窄的認(rèn)識(shí)存在許多困惑和誤區(qū)，一些患者對(duì)狹窄的檢出不以為然，從而錯(cuò)過了腦梗死防治的最佳時(shí)機(jī)；而另一些患者則出現(xiàn)不必要的恐慌情緒，時(shí)刻擔(dān)心腦梗死即將發(fā)生。因此，如何正確認(rèn)識(shí)、合理防治腦血管狹窄意義重大。

哪些血管狹窄的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)高

1.程度嚴(yán)重的狹窄：以頸動(dòng)脈為例，根據(jù)狹窄程度，依次分為輕度狹窄（＜ 50%）、中度狹窄（50%～＜ 70%）、重度狹窄（≥70%）。隨著狹窄程度加重，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加，一般認(rèn)為中重度狹窄具有臨床意義，重度狹窄可能影響腦組織血液供應(yīng)，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.有癥狀的狹窄：即癥狀性腦血管狹窄。所謂癥狀，是指既往6 個(gè)月內(nèi)腦血管狹窄的下游有腦梗死發(fā)生，反之則為無癥狀性腦血管狹窄。癥狀性腦血管狹窄，無論其程度輕重，腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均較高，而無癥狀性腦血管狹窄風(fēng)險(xiǎn)較低，甚至遠(yuǎn)低于其他常見危險(xiǎn)因素，如高血壓、心房顫動(dòng)、吸煙和高脂血癥等。

3.不穩(wěn)定的斑塊：有些斑塊盡管未導(dǎo)致頸動(dòng)脈中重度狹窄，但其性質(zhì)不穩(wěn)定，容易發(fā)生斑塊破裂，局部血栓形成，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高。但斑塊性質(zhì)的評(píng)估，需要頸動(dòng)脈超聲造影、血管高分辨磁共振成像等新型檢查手段。普通頸動(dòng)脈超聲檢查評(píng)估斑塊成分能力有限，簡(jiǎn)單以“軟斑”和“硬斑”區(qū)分斑塊是否穩(wěn)定并不準(zhǔn)確。

可見，同是導(dǎo)致腦梗死的危險(xiǎn)分子，但危險(xiǎn)等級(jí)有區(qū)別，應(yīng)區(qū)別對(duì)待，不能一概而論，談“斑”色變。

腦血管狹窄如何防治

1.健康的生活方式：主要包括合理膳食、身體鍛煉、控制體重、戒煙和限制飲酒等，以減少高血壓、高脂血癥等血管疾病危險(xiǎn)因素。

合理膳食：主要包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪酸、食鹽（每天低于5 克），控制膽固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪攝入等。一般人群膳食建議如下：全谷物250～400 克/天，蔬菜水果大于等于500 克/天，魚類大于等于300 克/周，肉類40～75 克/天，蛋類3～6 個(gè)/周，大豆25 克/天，堅(jiān)果50～70 克/周，液態(tài)奶150～300 克/天，不喝或少喝含糖飲料。

鍛煉身體：成人可采用快走、慢跑、游泳、騎自行車等形式，每周應(yīng)進(jìn)行至少150 分鐘中等強(qiáng)度或75 分鐘高強(qiáng)度身體活動(dòng)。老年人可選擇太極拳、廣場(chǎng)舞等形式進(jìn)行活動(dòng)。

控制體重：肥胖及超重人群腦血管狹窄、心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)通過限制熱量攝入、增加身體活動(dòng)等方式控制體重。

2.藥物治療：所有中重度腦血管狹窄患者，無論有癥狀還是無癥狀，均應(yīng)進(jìn)行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為斑塊防治的“三大基石”。

抗血小板治療：腦血管狹窄患者，尤其是發(fā)生過腦梗死的患者，均應(yīng)行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者可選用氯吡格雷等其他藥物。

降壓治療：普通高血壓患者控制目標(biāo)為低于140/90 毫米汞柱，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至130/80 毫米汞柱以下。

他汀類藥物治療：所有腦血管狹窄患者均應(yīng)行他汀類藥物降脂治療，不穩(wěn)定斑塊或腦梗死高風(fēng)險(xiǎn)患者，需要強(qiáng)化降脂：控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低于1.8 毫摩爾/升；或者LDL-C 基線水平在1.8～3.5 毫摩爾/升時(shí)，使LDL-C 下降50%以上。他汀類藥物對(duì)腦血管狹窄的治療至關(guān)重要，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律用藥。他汀類藥物單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布甚至PCSK9 抑制劑等其他降脂藥。

有斑塊但無狹窄，是否需要藥物治療

單純血管內(nèi)中膜增厚或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不合并狹窄，同時(shí)也沒有腦梗死相關(guān)癥狀或病史的話，這部分人群發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)很低，治療上以保持健康的生活方式和控制血管疾病危險(xiǎn)因素為主，后者主要包括“三高”（高血壓、高血糖、高脂血癥）和吸煙等。有條件者可進(jìn)一步完善頸動(dòng)脈超聲造影、血管高分辨磁共振成像等新型檢查，評(píng)估斑塊是否穩(wěn)定，對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，不管是否合并血管狹窄，都建議積極藥物治療。

哪些患者需要考慮手術(shù)治療

癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：中至重度（大于等于50%）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，建議在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步手術(shù)治療。而對(duì)于輕度（小于50%）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，手術(shù)治療可能弊大于利，建議以藥物治療為主。

無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：隨著藥物治療的進(jìn)步，目前認(rèn)為，在無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，藥物治療與手術(shù)治療同樣有效，因此絕大多數(shù)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，無須手術(shù)治療。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊、狹窄程度進(jìn)行性加重的重度狹窄患者，可以根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄：顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄首選藥物治療。藥物治療失敗的顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄患者，可酌情行介入治療，包括血管成形術(shù)或支架置入術(shù)。所謂藥物治療失敗，指規(guī)范藥物治療后仍反復(fù)發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死。

頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療

頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)方式包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架術(shù)，兩者的遠(yuǎn)期療效相似，但頸動(dòng)脈支架術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。頸動(dòng)脈支架術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)構(gòu)成了良好的互補(bǔ)關(guān)系，例如：70歲及以上或發(fā)病小于1 周的患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療可減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；而局部放療后頸動(dòng)脈狹窄或頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄，由于局部解剖情況不適合手術(shù)，則更適合行頸動(dòng)脈支架術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，由于腦梗死復(fù)發(fā)多發(fā)生于首次腦梗死后2 周內(nèi)，因此若無早期手術(shù)禁忌，建議2 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。