毛爽，倪悅，劉艷紅,2

·綜 述·

安全注射的研究現(xiàn)狀及其應(yīng)對策略

毛爽1，倪悅1，劉艷紅1,2

1.北華大學(xué)護理學(xué)院，吉林吉林 132013；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，吉林吉林 132011

注射是預(yù)防和治療疾病最常用的醫(yī)療方式之一，安全注射是提高醫(yī)療保健服務(wù)水平及其質(zhì)量的重要手段。本文從醫(yī)療機構(gòu)安全注射的執(zhí)行情況、醫(yī)護人員安全注射的知信行現(xiàn)狀、安全注射存在的主要問題及其應(yīng)對策略共4個方面，對安全注射的研究進展進行綜述。

安全注射；研究現(xiàn)狀；應(yīng)對策略

注射是全球范圍內(nèi)預(yù)防和治療疾病的最常用醫(yī)療手段之一[1]。世界衛(wèi)生組織研究顯示，發(fā)展中國家和轉(zhuǎn)型期國家醫(yī)療注射次數(shù)約為160億次/年，其中90%～95%的醫(yī)療注射用于疾病治療，5%～10%的醫(yī)療注射用于預(yù)防免疫[2]。目前不安全注射的問題在全球范圍內(nèi)仍普遍存在，尤其在發(fā)展中國家最為突出[3]。不安全注射可導(dǎo)致血源性疾病的傳播、細菌感染及注射部位膿腫等。安全注射是提高醫(yī)療保健服務(wù)水平及其質(zhì)量的重要手段，已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的焦點之一[4]。本文從醫(yī)療機構(gòu)安全注射的執(zhí)行情況、醫(yī)護人員安全注射的知信行現(xiàn)狀、安全注射存在的主要問題及其應(yīng)對策略共4個方面，對安全注射的研究進展進行綜述。

1 安全注射

安全注射應(yīng)對接受注射者無害，使實施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險中，且注射后產(chǎn)生的廢棄物不會對社會造成危害[5]。依據(jù)此釋義，安全注射包括注射接受者、注射實施者及公眾的安全3個方面。因此，安全注射的嚴(yán)格要求應(yīng)貫穿于整個注射過程，任何一個環(huán)節(jié)存在不安全因素即被視為不安全注射行為。

2 不安全注射

不安全注射是指任何對接受注射者、注射實施者或環(huán)境造成危害的注射相關(guān)行為[5]。其具體體現(xiàn)在重復(fù)使用一次性注射器具、共用注射器具和（或）藥液、無菌技術(shù)操作和（或）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位、注射所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物處置不規(guī)范及注射濫用等[2]。

3 研究現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)療機構(gòu)安全注射執(zhí)行情況

張浩軍等[6]對甘肅省28家醫(yī)療機構(gòu)的安全注射管理情況進行調(diào)查，結(jié)果顯示89.3%的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立了安全注射管理部門；在安全注射培訓(xùn)、相關(guān)政策發(fā)布及針刺傷暴露跟蹤等方面，市級醫(yī)療機構(gòu)的實施情況好于縣級醫(yī)療機構(gòu)。劉小麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)，武漢市51家醫(yī)療機構(gòu)的安全注射執(zhí)行率為71%，治療室和注射室手衛(wèi)生設(shè)施及銳器盒的配備率分別為47.0%和56.9%，注射廢物處置規(guī)范率為72.6%，且二級及以上醫(yī)療機構(gòu)安全注射執(zhí)行率及醫(yī)療廢物處置規(guī)范率普遍高于一級醫(yī)療機構(gòu)。

作為2023年消除病毒性肝炎戰(zhàn)略計劃的關(guān)鍵策略之一，醫(yī)療機構(gòu)對于安全注射的需求十分迫切[8]，但其執(zhí)行現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。2001—2020年，美國醫(yī)療機構(gòu)因不安全注射導(dǎo)致近20萬人被告知可能接觸了被血液污染的藥物或注射器械[9]；Alsabaani等[10]研究發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的針刺傷發(fā)生率為11.6%，其中52.7%的針刺傷未進行規(guī)范報告，僅有50%的醫(yī)護人員接受過安全注射器具使用相關(guān)培訓(xùn)。

綜上所述，國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)主要存在政策規(guī)范執(zhí)行力度不夠、安全注射監(jiān)管缺失等問題，其具體表現(xiàn)為確保安全注射的設(shè)備、設(shè)施及器具配備不完善，安全注射教育培訓(xùn)率低，針刺傷跟蹤管理不到位等，且上述問題在基層醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)更為突出。

3.2 醫(yī)護人員安全注射知信行現(xiàn)狀

知信行理論又稱為“知識–信念–行為”理論，是由梅奧于19世紀(jì)60年代提出的一種健康教育理論模式，該模式認為健康行為的形成會經(jīng)歷獲取知識、樹立信念及改變行為3個連續(xù)過程[11]。注射實施者關(guān)于注射的知識、態(tài)度與行為將直接影響安全注射工作的開展情況。

姜征[12]對護理人員安全注射認知現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護理人員對安全注射概念的知曉率為33.3%，不安全注射產(chǎn)生的不良后果知曉率為61.7%，對安全注射相關(guān)知識的了解局限于較淺層次，對知識的掌握并不扎實。劉琴等[13]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員在銳器處理和銳器傷防護方面的依從性較差，存在手工毀形注射器及針頭、徒手掰斷安瓿的現(xiàn)象。Lee等[14]研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對于安全注射實踐的意識處于中上等水平，安全注射指南依從率為70.8%，但仍有1.3%的醫(yī)務(wù)人員認為“注射針一旦更換，注射器就可以重復(fù)使用”是正確的。Sampathkumar[15]在拒絕重復(fù)使用注射器的“唯一運動”發(fā)起3年后對美國8個州進行的調(diào)查結(jié)果顯示，僅有22%的醫(yī)護人員聽說過該項運動，12%的醫(yī)生和3%的護士在工作期間仍存在重復(fù)使用注射器的做法。有學(xué)者采取一系列的干預(yù)措施對提升護士安全注射知識、信念及行為的影響及效果進行評價，結(jié)果表明干預(yù)措施可有效鞏固其安全注射知識點，發(fā)揮其學(xué)習(xí)主觀能動性，繼而對安全注射的態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，規(guī)范注射行為得[16-17]。

綜上所述，注射實施者存在安全注射知曉率低、安全注射意識淡薄、安全注射行為依從性差等問題，因此有必要針對醫(yī)務(wù)人員安全注射實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)開展安全注射教育培訓(xùn)，采取干預(yù)措施提升推進安全注射質(zhì)量。

3.3 安全注射存在的主要問題

3.3.1 一次性注射器具重復(fù)使用和違規(guī)共用注射器具與藥液 20世紀(jì)80年代，我國引進一次性無菌注射器來取代傳統(tǒng)玻璃注射器，并廣泛應(yīng)用于臨床。自毀式注射器、安全式注射器的出現(xiàn)又成為一次性無菌注射器的理想替代品[18]。一次性注射器的重復(fù)使用是引發(fā)血源性疾病傳播風(fēng)險的首要因素[19]。肖佳慶等[20]對多劑量小藥瓶在臨床中的應(yīng)用情況進行調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰島素、肝素等一次性使用藥劑存在不同程度的多人共用問題，封管用肝素液的一次性使用率僅為63.6%。2017年，印度注射器和針頭的重復(fù)使用導(dǎo)致艾滋病病毒和丙肝病毒的暴發(fā)流行[21]，可見仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員意識不到一次性使用注射器具和藥液共用的危害性，未遵循“一人一針一用一拋棄”原則，注射器具的使用亟待規(guī)范并加強管理。

3.3.2 未按無菌技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防規(guī)程操作 無菌技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則的貫徹落實是確保安全注射順利進行的重要保障[9]。齊穎[22]在預(yù)防穿刺感染的經(jīng)驗總結(jié)中提出，用接觸非無菌區(qū)的手指觸碰消毒后穿刺點位置可能會引發(fā)穿刺點感染及感染性靜脈炎。美國新澤西州一家私人門診機構(gòu)因違反手衛(wèi)生及皮膚消毒感染預(yù)防原則，導(dǎo)致患有骨關(guān)節(jié)炎的患者在接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射后發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎[23]。因此，注射實施者應(yīng)確保注射環(huán)境的安全，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，必要時遵守最大化無菌屏障要求，提高無菌意識，筑牢安全注射無菌防線。

3.3.3 針刺傷頻發(fā) 針刺傷作為注射操作的常見傷害，可發(fā)生在針具的使用、分離、廢棄等環(huán)節(jié)，是造成醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的因素之一[24]。栗昊等[25]研究發(fā)現(xiàn)，33.9%的女性醫(yī)務(wù)人員的血源性職業(yè)暴露發(fā)生于處理醫(yī)療廢物時，17.5%發(fā)生于注射時，13.3%發(fā)生于采血時，12.2%發(fā)生于拔針/拔管時，其均與安全注射相關(guān)。Kabotho等[26]在對南非西開普一家三級醫(yī)院160名護士進行的艾滋病病毒職業(yè)暴露調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有17人出現(xiàn)艾滋病病毒職業(yè)暴露，其中10人暴露的原因是針刺傷。

由此可見，不安全注射行為導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員針刺傷頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員注射銳器傷防護形勢嚴(yán)峻。應(yīng)采取必要的安全措施降低針刺傷的發(fā)生，加強醫(yī)務(wù)人員的防護意識，完善針刺傷上報管理流程，避免由針刺傷帶來的安全隱患。

3.3.4 醫(yī)療廢物的不合理處置 目前對于注射醫(yī)療廢物的處理，主要存在銳器盒使用不規(guī)范、醫(yī)療廢物二次分揀和隨意丟棄、非法焚燒等問題。我國銳器盒的使用存在較多問題，為銳器傷的發(fā)生提供可能，增加注射安全隱患[27]。黎瑞紅等[28]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病居家患者人均每月可產(chǎn)生60～90個廢棄針頭，92.1%的患者將其直接混入生活垃圾丟棄，其對社會的危害性不容忽視。Akpet等[29]從尼日利亞城鄉(xiāng)初級衛(wèi)生保健工作者處了解到，農(nóng)村患者會要求使用其本人提供的注射器進行治療，而這些注射器主要來自于醫(yī)療廢物處置場所。注射產(chǎn)生的醫(yī)療廢物含有大量病原微生物，具有極強的傳染性。因此，應(yīng)加強對醫(yī)療廢棄物管理和無害化處理方面的有效監(jiān)管，確保注射安全。

3.3.5 注射濫用 95%以上的患者對注射濫用危害知之甚少，而注射濫用的現(xiàn)象在各級別醫(yī)療機構(gòu)中普遍存在[30]。Khan等[31]研究發(fā)現(xiàn)，某地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為92%的患者提供注射治療，這些患者在前一年平均接受13.2次的注射治療，其中79%的患者認為注射是必要的，44%～56%的注射提供者認為發(fā)燒、腹瀉等疾病需要進行注射治療。當(dāng)注射器使用量超過儲備注射器數(shù)量時，則給注射器的重復(fù)使用提供了可能。注射濫用作為安全注射的短板應(yīng)予以重視，加快完善注射治療指征管理制度，探討行之有效的注射治療模式，減少注射濫用。

4 安全注射的管理策略

注射安全是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要組成部分，鑒于目前的安全注射現(xiàn)狀，我國應(yīng)采取必要的措施減少不安全注射行為的發(fā)生。

4.1 完善安全注射政策體系

注射活動的安全開展應(yīng)以政策和規(guī)范為準(zhǔn)繩。1987年以來，我國逐步完善安全注射相關(guān)政策和法規(guī)，發(fā)布了多項關(guān)于安全注射的專項工作指導(dǎo)方案，如《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015—2018年）專項工作指導(dǎo)方案》，為安全注射質(zhì)量管理評價指標(biāo)提供了指導(dǎo)。雖然國家已出臺相應(yīng)政策和法規(guī)，但仍需在確保安全注射的規(guī)范化要求等方面做出更多努力，推進政策落實落地。

4.2 使用安全型注射器具

安全型注射器具的使用能有效避免由不安全注射導(dǎo)致的意外傷害。2015年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布注射安全指南，呼吁全球使用“智能”安全注射器[5]。安全注射器具的廣泛使用在一定程度上可杜絕“只換針頭、不換針管”的不安全注射行為，避免一次性注射器重復(fù)使用及其回流市場的可能，從根本上提高醫(yī)療注射的安全性。因此，應(yīng)因地制宜、循序漸進推廣自毀式注射器及安全式注射器等注射器具的使用，改善注射器具的使用現(xiàn)狀，確保注射的可靠、有效和安全。

4.3 加強對醫(yī)務(wù)人員的教育、培訓(xùn)和監(jiān)督

在安全注射管理方面，加強對醫(yī)護人員的教育、培訓(xùn)和監(jiān)督勢在必行。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加快感控人才隊伍建設(shè)，制定系統(tǒng)的教育培訓(xùn)。一方面，擴大教育培訓(xùn)對象的范圍，促使人人參與教育培訓(xùn)；另一方面，豐富培訓(xùn)形式，不僅局限于傳統(tǒng)培訓(xùn)形式，還可依托網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、技能比賽等形式開展。此外，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)加強安全注射相關(guān)工作監(jiān)管力度，在做好安全注射基線調(diào)查的同時，更應(yīng)以常態(tài)化的模式對臨床安全注射的實施情況進行檢查；做好注射環(huán)節(jié)的風(fēng)險預(yù)警、評估和干預(yù)工作，注重教育培訓(xùn)的效果評價，完善血源性病原體職業(yè)暴露監(jiān)測和防護體系，盡量杜絕因不安全注射導(dǎo)致的醫(yī)療保健相關(guān)感染的發(fā)生。

4.4 提高民眾安全注射意識

向患者普及安全注射知識，提高民眾安全注射意識，對于安全注射的實施尤為重要。一方面，要糾正民眾“注射比口服用藥效果好”的錯誤觀念，通過開展多種形式的安全注射宣傳來提高社會民眾對于注射濫用的關(guān)注度，使其知曉注射的適應(yīng)證和注射濫用的危害，提高安全注射意識，形成民眾對醫(yī)護人員的有效監(jiān)督。另一方面，倡導(dǎo)安全的居家注射，對居家注射操作者進行安全注射教育，普及注射知識，如注射部位的消毒、注射藥液的管理及注射后銳器的處理等。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，安全注射的實施能有效阻斷醫(yī)療保健相關(guān)感染的發(fā)生和傳播，助力安全目標(biāo)的實現(xiàn)。安全注射作為一項系統(tǒng)工程，涉及政策的發(fā)布、注射產(chǎn)品的技術(shù)改良、教育培訓(xùn)的開展、臨床層面的落實等多方面，不僅需要國家的努力，更需要醫(yī)療機構(gòu)中感染質(zhì)控部門、護理部、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)人員、患者和民眾的共同參與，才能全面地、徹底地實現(xiàn)真正意義上的安全注射。

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吉林省衛(wèi)生健康適宜技術(shù)扶貧項目（2020FP008）

劉艷紅，電子信箱：liuyanhong0618@163.com

（2022–10–13）

（2022–11–25）

R136

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.029