戴志明，王德銀，李健

·論 著·

NBCA膠聯(lián)合彈簧圈超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的臨床觀察研究

戴志明1，王德銀1，李健2

1.平湖市第一人民醫(yī)院放射科，浙江平湖 314200；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，山東青島 266100

觀察氰基丙烯酸正丁酯（n-butyl-cyanoacrylate，NBCA）膠聯(lián)合彈簧圈采用微導(dǎo)管超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡術(shù)腎出血的有效性及安全性。選取2017年6月至2021年10月在平湖市第一人民醫(yī)院行腎動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石后腎出血的20例患者，術(shù)中使用栓塞材料為NBCA膠或彈簧圈+NBCA膠，觀察治療后止血效果。20例患者中有14例為腎假性動(dòng)脈瘤患者，均采用彈簧圈+NBCA-碘化油混合比例（1:3）行栓塞。5例造影劑外溢的患者中，有4例使用彈簧圈+NBCA-碘化油混合比例（1:3）栓塞，1例患者為小動(dòng)脈出血，直接用NBCA-碘化油混合比例（1:2）進(jìn)行栓塞。20例患者經(jīng)栓塞治療后均取得滿意效果，隨訪結(jié)果顯示栓塞無再次腎出血及血尿癥狀發(fā)生。NBCA膠聯(lián)合彈簧圈采用微導(dǎo)管超選腎動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石導(dǎo)致腎出血安全、有效。

經(jīng)皮腎鏡取石；腎出血；NBCA膠；彈簧圈

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，可以有效地清除腎結(jié)石和上尿路結(jié)石。相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)，PCNL創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)快，術(shù)后疼痛較輕，已成為治療腎結(jié)石和上尿路結(jié)石的首選手術(shù)方法之一[1]。術(shù)后出血是PCNL的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率與手術(shù)技術(shù)、患者病情及術(shù)后處理措施相關(guān)。術(shù)后腎出血可導(dǎo)致貧血、輸血、再次手術(shù)或介入治療等，增加住院時(shí)間和費(fèi)用，及時(shí)有效的處理至關(guān)重要[2]。經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈栓塞術(shù)通過經(jīng)皮切口將導(dǎo)管送入腎動(dòng)脈，放置栓塞物阻塞腎動(dòng)脈，從而達(dá)到止血的目的，是治療腎出血的主要方案。研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的止血成功率可達(dá)90%以上，具有高成功率、低復(fù)發(fā)率、保護(hù)腎功能、快速康復(fù)等特點(diǎn)[3-4]。目前治療腎出血栓塞材料主要為明膠海綿、聚乙烯醇顆粒栓塞劑（polyvinyl alcohol，PVA）及彈簧圈，對于氰基丙烯酸正丁酯（n-butyl-cyanoacrylate，NBCA）膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療出血療效報(bào)道少。本研究對NBCA聯(lián)合彈簧圈栓塞治療PCNL后腎出血患者的療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2021年10月在平湖市第一人民醫(yī)院行腎動(dòng)脈栓塞治療PCNL后腎出血的20例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行PCNL并確診為術(shù)后腎出血；②患者經(jīng)內(nèi)科止血效果欠佳；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并介入栓塞禁忌證；②患精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙。其中男12例，女8例，年齡34～71歲，平均（59.74±7.4）歲。20例患者臨床表現(xiàn)主要為肉眼血尿，其中15例患者血紅蛋白低于60g/L。本研究經(jīng)平湖市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2021年臨審第107號(hào)），患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

仰臥位下常規(guī)對患者進(jìn)行消毒鋪巾，對穿刺區(qū)域進(jìn)行局部麻醉后，采用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，穿刺后送入5F Cobra導(dǎo)管（美國強(qiáng)生，XB4.0）于雙側(cè)腎導(dǎo)管起始部，采用Philips DSA（FD-20）平板數(shù)字減影血管機(jī)進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，造影劑為碘克沙醇[生產(chǎn)單位：南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183201，規(guī)格：100ml:32g（I）]，明確腎出血原因。造影過程中根據(jù)病變血管直徑及血流速度特點(diǎn)，以及腎造影結(jié)果，選擇治療方法。腎動(dòng)脈瘺和腎假性動(dòng)脈瘤患者采用彈簧圈+NBCA膠進(jìn)行復(fù)合栓塞；對于造影劑外滲患者和出血速度快者采用彈簧圈+NBCA膠復(fù)合栓塞，出血速度慢者采用NBCA膠直接栓塞。術(shù)后常規(guī)給予患者水化處理，保護(hù)腎功能，術(shù)后1d、7d復(fù)查血常規(guī)及腎功能。通過復(fù)診、電話、微信等方式，對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間截至術(shù)后24個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括腎區(qū)疼痛、腰背疼痛和再次腎出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用描述性研究方法，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中造影及栓塞結(jié)果

術(shù)中造影結(jié)果顯示，20例行腎動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石后腎出血的患者中，造影劑外溢5例（25%），動(dòng)靜脈瘺1例（5%），腎假性動(dòng)脈瘤14例（70%）。5例造影劑外溢患者中，有3例采用彈簧圈+NCBA膠栓塞，2例采用NCBA膠栓塞，栓塞后無再出血。1例動(dòng)靜脈瘺患者采用彈簧+NCBA膠栓塞，栓塞后無再出血。14例腎假性動(dòng)脈瘤采用彈簧圈+NCBA膠栓塞，栓塞后無再出血。術(shù)中未出現(xiàn)粘管現(xiàn)象。

2.2 栓塞術(shù)后結(jié)果及隨訪

栓塞術(shù)后1～7d，全部患者肉眼血尿情況均逐漸減輕至消失。2例患者出現(xiàn)術(shù)后低熱，對癥處理后1周內(nèi)恢復(fù)正常，且所有患者均未出現(xiàn)明顯的腎區(qū)、腰背部疼痛。隨訪1～24個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)腎區(qū)疼痛、腰背疼痛和再次腎出血情況。

3 討論

PCNL術(shù)后出血的原因包括患者因素（糖尿病、高血壓、代謝綜合征、泌尿系統(tǒng)感染、孤立腎、鹿角石、呼吸導(dǎo)致的偏移、血管畸變/扭曲等）、穿刺因素（穿刺針大小、穿刺次數(shù)、多個(gè)穿刺部位）、醫(yī)生因素（介入醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)）等[5-6]。腎出血的數(shù)字減影血管造影主要表現(xiàn)為造影劑在腎實(shí)質(zhì)及腎包膜下造影劑滯留、動(dòng)靜脈瘺及假性動(dòng)脈瘤。腎出血表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)及腎包膜下造影劑的片狀聚集；腎假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為造影劑在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)成類圓形潴留、聚集；動(dòng)靜脈瘺常因穿刺同時(shí)損傷腎動(dòng)靜脈，導(dǎo)致動(dòng)脈期即可見造影劑在腎靜脈提前顯影[7]。

臨床使用同軸微導(dǎo)管超選擇出血?jiǎng)用}，越過正常支，避免過度栓塞，不僅創(chuàng)口小而且安全有效，已成為治療經(jīng)皮腎鏡取石導(dǎo)致腎動(dòng)脈損傷的首選方案[8]。彈簧圈是多數(shù)研究中常用的栓塞方式，栓塞過程中所有小的供血分支超選擇至關(guān)重要，術(shù)中必須實(shí)現(xiàn)完全閉塞以控制出血，同時(shí)盡可能保留殘余腎功能，因此臨床上通常采用其他栓塞材料作為彈簧圈治療的補(bǔ)充，以控制出血，包括NBCA、碘油、明膠海綿等[9-10]。明膠海綿為顆粒栓塞材料，可能會(huì)流行動(dòng)脈分支的周圍，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞和潛在的組織壞死，且其止血依賴于繼發(fā)性血栓，凝血機(jī)制存在問題的患者止血困難。NCBA膠作為經(jīng)導(dǎo)管治療活動(dòng)性出血和血管畸形的液體栓塞材料，具有性能穩(wěn)定、組織刺激小、價(jià)格低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢，且其作用機(jī)制不通過誘導(dǎo)血栓形成，較明膠海綿適應(yīng)證更廣。臨床和基礎(chǔ)研究均顯示，在凝血功能異常的患者或動(dòng)物模型中，NCBA膠均顯示了良好的栓塞效果[11-12]。有研究顯示，腎動(dòng)脈栓塞的技術(shù)成功率可達(dá)100%，臨床止血率為85%～100%[13-14]，應(yīng)用效果較好。

彈簧圈對于分流量較大的動(dòng)靜脈瘺更加實(shí)用。對于出血?jiǎng)用}粗大、迂曲的血管，徹底栓塞需要多枚彈簧圈，增加費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。NBCA膠聯(lián)合彈簧圈可栓塞出血?jiǎng)用}，安全有效，費(fèi)用低。本研究的20例患者中有1例伴有腎動(dòng)靜脈瘺，血流速度大，因此先用彈簧圈栓塞出血?jiǎng)用}，減緩血流速度，再使用NBCA-碘化油混合比例（1:3）進(jìn)行加固栓塞，栓塞后瘺口全部消失；14例為腎假性動(dòng)脈瘤患者，均采用彈簧圈+NBCA-碘化油混合比例（1:3）行栓塞后出血征象消失；5例造影劑外溢的患者中3例出血速度快，使用彈簧圈+NBCA-碘化油混合比例（1:3）栓塞；2例出血速度慢，直接用NBCA-碘化油混合比例（1:2）進(jìn)行栓塞。20例患者栓塞后均取得滿意效果。根據(jù)血流速度選擇彈簧圈+NBCA膠或單獨(dú)使用NBCA膠，由于彈簧圈是低壓永久性栓塞劑，其表面的纖毛可迅速誘發(fā)病變血管內(nèi)血栓而閉塞出血血管，使栓塞更加徹底，出血速度較快的患者使用彈簧圈后再用NBCA膠栓塞，可獲得良好效果。

同其他栓塞材料一樣，粘管是NBCA膠在栓塞過程中必須注意的問題。由于其粘附性強(qiáng)，若操作不當(dāng)容易堵塞導(dǎo)管或?qū)?dǎo)管粘附于腎組織。本研究中未發(fā)現(xiàn)粘管現(xiàn)象，這與制備膠時(shí)的環(huán)境、注射膠時(shí)間及速度的把握、注射中嚴(yán)密觀察是否有反流、注射后撤管方式等因素有關(guān)。本研究在制備混合膠之前，術(shù)者先用5%葡萄糖注射液反復(fù)沖洗雙手、微導(dǎo)管及相關(guān)手術(shù)器材；微導(dǎo)管超選到位后，此時(shí)因彈簧圈釋放后已造成責(zé)任血管中血流緩慢，在注射過程中控制推送速度，避免太快導(dǎo)致混合膠反流造成異位栓塞；栓塞完畢后，抽取適量5%葡萄糖注射液沖洗微導(dǎo)管后，注射器連接微導(dǎo)管保持一定的負(fù)壓，迅速撤出微導(dǎo)管，防止撤管過程中微導(dǎo)管內(nèi)殘余NBCA膠泄漏導(dǎo)致誤栓；NBCA與碘油混合配制調(diào)節(jié)NBCA膠在血管中聚合反應(yīng)時(shí)間、減小放熱反應(yīng)，且碘油混合其中便于術(shù)中可視化操作。

綜上所述，彈簧圈聯(lián)合NBCA膠通過超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療PCNL導(dǎo)致腎出血安全、有效，能最大可能減小腎實(shí)質(zhì)損傷，保護(hù)腎功能，可為臨床工作者提供介入栓塞方案。但本研究為回顧性非隨機(jī)研究，患者來源單一且納入病例較少，未來將進(jìn)一步深入研究。

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Clinical study of NBCA glue combined with spring coil ultra-selective renal artery embolization for the treatment of postoperative bleeding after percutaneous nephrolithotomy

DAI Zhiming, WANG Deyin, LI Jian

1.Department of Radiology, Pinghu First People’s Hospital, Pinghu 314200, Zhejiang, China; 2.Department of Interventional Medicine, Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University, Qingdao 266100, Shandong, China

To observe the efficacy and safety of n-butyl-cyanoacrylate (NBCA) adhesive combined with spring coil ultra-selective renal artery embolization for the treatment of postoperative bleeding after percutaneous nephrolithotomy.A total of 20 patients who underwent renal artery embolization for treatment of postoperative bleeding after percutaneous nephrolithotomy were selected from June 2017 to October 2021 in Pinghu First People’s Hospital, and the embolization materials used during the operation were NBCA glue or spring coil + NBCA glue, to observe the effect of haemostasis after treatment.Fourteen case of 20 patient with renal arteriovenous fistula, using spring coils + NBCA- iodized oil mixing ratio (1:3) embolism, and 5 cases of contrast extravasation patients, including 4 cases were embolized by using spring coil + NBCA- iodized oil mixing ratio (1:3), 1 cases of bleeding in patients with small arteries, the direct use of iodized oil NBCA- mixing ratio (1:2) embolism. All 20 patients achieved satisfactory results after embolization, and there was no recurrence of renal bleeding or hematuria symptoms after embolization.NBCA glue combined with spring coil is safe, effective and treatment of renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotom.

Percutaneous nephrolithotomy; Renal hemorrhage; NBCA glue; Spring coil

R619+.2

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.013

李健，電子信箱：lijiankandahai@163.com

（2022–08–22）

（2023–06–30）