龍朦朦,王曉梅,宗春艷,呂 佳

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 221006

重癥腦卒中是一種臨床常見的腦血管危重癥,其發(fā)病急、預(yù)后差,是導(dǎo)致中老年人殘疾、死亡的重要原因之一[1]。病人由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損常伴有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽功能及認(rèn)知功能損害等問題,不能經(jīng)口自主進(jìn)食,腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)可改善腦卒中病人的營養(yǎng)攝入狀況,促進(jìn)病人的康復(fù)[2-3]。但重癥腦卒中病人常伴有不同程度的胃動(dòng)力障礙,經(jīng)胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)后易出現(xiàn)胃排空延遲、誤吸、嘔吐或明顯胃食管反流臨床表現(xiàn)。有研究顯示,經(jīng)鼻腸管行幽門后喂養(yǎng)能夠降低病人胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)改善胃腸不耐受[4-5]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式(multidisciplinary team,MDT)可以合理有效地利用和組合醫(yī)療資源,最大程度發(fā)揮各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢(shì),提高疾病治療效果[6]。本研究應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式對(duì)急性重癥腦卒中病人實(shí)施幽門后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合床旁康復(fù)活動(dòng)綜合護(hù)理管理,旨在通過各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)干預(yù)來改善病人營養(yǎng)狀況及疾病預(yù)后,從而提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2022 年12 月我院收治的80例急性重癥腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)急性腦梗死或腦出血病人;2)發(fā)病24 h內(nèi)入院;3)入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分量表Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥16分,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表(GCS)評(píng)分≤12 分;4)入院24～48 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)及生命體征基本穩(wěn)定;5)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴隨心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者;2)入院時(shí)伴有消化道出血、嚴(yán)重胃腸道疾病或有胃腸道手術(shù)史者;3)對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中已知成分過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組,各40例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),審批號(hào):XYFY2021-KL315-03。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組按急性重癥腦卒中診斷治療規(guī)范進(jìn)行急救處理,落實(shí)常規(guī)治療、安全及生活護(hù)理,留置鼻胃管行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察組按多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理方案行幽門后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合床旁康復(fù)活動(dòng)綜合護(hù)理管理,具體如下:

1.2.1 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理團(tuán)隊(duì)

科室成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理團(tuán)隊(duì),成員包括護(hù)士長、1名主治醫(yī)師、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師及1名康復(fù)治療師、1名主任護(hù)師及4名?？谱o(hù)士,成員臨床工作年限≥5年,具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)成員分工明確,由護(hù)士長擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)及協(xié)調(diào)工作;主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病人病情的處理;心理咨詢師負(fù)責(zé)病人及家屬的心理疏導(dǎo);營養(yǎng)師負(fù)責(zé)病人的營養(yǎng)評(píng)估及飲食調(diào)配;康復(fù)治療師負(fù)責(zé)病人康復(fù)活動(dòng)方案的制定及跟蹤反饋;3名專科護(hù)士負(fù)責(zé)具體管理方案的實(shí)施;1名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)量表評(píng)分和資料收集;主任護(hù)師負(fù)責(zé)整個(gè)實(shí)施過程的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量保障。

1.2.2 制定多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式方案并實(shí)施

管理團(tuán)隊(duì)成員在查閱文獻(xiàn)、咨詢專家以及結(jié)合病人疾病特點(diǎn)在循證依據(jù)的基礎(chǔ)上制定幽門后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合床旁康復(fù)活動(dòng)綜合護(hù)理管理方案。于入院當(dāng)天營養(yǎng)師評(píng)估病人營養(yǎng)狀況及胃腸道功能,無異常即由主管護(hù)師經(jīng)鼻腔留置鼻胃管觀察胃內(nèi)容物性狀,并通過床邊盲插法,經(jīng)對(duì)側(cè)鼻腔放置空腸營養(yǎng)管(復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管,型號(hào)10F,140 cm)行幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)。幽門后營養(yǎng)管在使用前,常規(guī)行透視或腹部X 線平片明確管路走行并確定尖端位置在屈氏韌帶以遠(yuǎn)。觀察到空腸管位于屈氏懸韌帶下作為鼻空腸營養(yǎng)管進(jìn)入空腸的標(biāo)準(zhǔn)。位置正確妥善固定營養(yǎng)管,開始給予幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)支持,選用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)的百普力(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液,SP)與濃縮乳清蛋白粉(美國紐特舒瑪公司生產(chǎn))鼻飼,給予病人足夠的熱量以及胰島素的供給,血糖控制目標(biāo)為≤8.3 mmol/L,具體操作:使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)輸注,初始速率為20 m L/h,如病人腸道耐受情況良好逐漸增加劑量至80 m L/h,3～7 d內(nèi)增加至目標(biāo)所需量:104.65～125.58 kJ(kg·d)× 標(biāo)準(zhǔn)體重,蛋白質(zhì)為1.2～1.5 g/(kg·d)[7]。

1.2.3 執(zhí)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式方案中的護(hù)理管理

1.2.3.1 營養(yǎng)支持管理

?？谱o(hù)士執(zhí)行幽門后管飼SP時(shí)需將病人床頭抬高≥30°,呈半臥位,避免發(fā)生返流導(dǎo)致誤吸;妥善固定并保證飼養(yǎng)管路通暢,喂養(yǎng)期間用溫開水20 m L 沖洗管路,4 h 1次,防止堵管;觀察病人胃腸道不耐受,6 h監(jiān)測(cè)胃殘留量,出現(xiàn)胃潴留時(shí),可予鼻胃管減壓、鼻腸管繼續(xù)營養(yǎng)支持[8];使用加溫器控制百普力溫度在37～40 ℃;預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,若抽取胃液呈咖啡色,可疑上消化道出血,應(yīng)及時(shí)留取胃液標(biāo)本送潛血試驗(yàn),進(jìn)行對(duì)癥治療,若出血量較大時(shí)立即禁食行胃腸減壓。

1.2.3.2 早期床旁康復(fù)活動(dòng)

病人入院即由床位醫(yī)生進(jìn)行病情評(píng)估,在有效救治的同時(shí)盡早實(shí)施康復(fù)活動(dòng)?？祻?fù)治療師根據(jù)具體情況,在影像學(xué)的精確定位指示下,依據(jù)病人損傷的部位和面積大小不同,以及神經(jīng)功能缺損評(píng)分等進(jìn)行綜合判斷,制定個(gè)體化、系統(tǒng)化的康復(fù)活動(dòng)方案。一般在24～48h內(nèi)進(jìn)行,具體如下:首先,專科護(hù)士每隔2～3 h協(xié)助病人更換體位1次,并給予良肢位擺放訓(xùn)練,盡量取側(cè)臥位,頭部墊軟枕,后背墊三角枕支撐體位,上肢向前伸展,下肢墊軟枕稍屈曲,防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,避免足下垂。其次,康復(fù)治療師進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)鍛煉,每天訓(xùn)練2次或3次,每次20～30 min,遵循從遠(yuǎn)到近,由輕到重的順序?qū)Σ∪酥w被動(dòng)按摩活動(dòng),按照從上至下,先大后小的原則被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)?；顒?dòng)的頻率和強(qiáng)度,根據(jù)病人的疲勞度和耐受性制定,活動(dòng)后,注意保持各關(guān)節(jié)處于功能位。功能性電刺激、壓力波物理治療每日2次,每次20 min,同時(shí)輔助使用分指板、踝足矯形器等支具。最后,?？谱o(hù)士每天2次進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)鍛煉,每次不超過20 min 為宜。通過播放聽說視頻或音頻,刺激病人聽覺視覺反應(yīng);對(duì)于意識(shí)恢復(fù)者加強(qiáng)語言溝通交流,引導(dǎo)和鼓勵(lì)病人傾訴,鍛煉其語言表達(dá)能力;通過觀察圖片,鍛煉注意力、記憶力;詢問所處時(shí)間、地點(diǎn)等,鍛煉定向力。在對(duì)病人進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)鍛煉時(shí),同時(shí)指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)并配合相關(guān)康復(fù)鍛煉的方法及技巧,指導(dǎo)并糾正錯(cuò)誤及不規(guī)范操作。

1.2.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

重癥腦卒中病人由于神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損導(dǎo)致感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙,需長期臥床休養(yǎng),其咳嗽排痰能力下降,加上機(jī)體的免疫功能低下極易引發(fā)肺部感染。因此,?？谱o(hù)士應(yīng)密切關(guān)注病人的生命體征及脈氧飽和度變化,加強(qiáng)呼吸道的濕化,霧化吸入每天4次,咳痰困難者及時(shí)行氣道吸引排痰;臥床期間2～3 h翻身叩背1次,按摩身體受壓部位,避免發(fā)生壓力性損傷;保持口腔清潔濕潤,復(fù)方氯己定含漱液口腔護(hù)理每日2次;注意無菌操作,關(guān)注病人體溫變化,若體溫過高應(yīng)采取物理降溫措施。

1.2.3.4 健康教育及心理護(hù)理

科室定期進(jìn)行小講座或采用微視頻方式,對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康教育,通過發(fā)放健康教育手冊(cè)普及腦卒中的相關(guān)疾病知識(shí)。護(hù)士及時(shí)解答病人及家屬的疑問,告知治療護(hù)理過程中注意事項(xiàng)及積極配合的重要性,增強(qiáng)治療康復(fù)信心。心理咨詢師評(píng)估病人及家屬心理狀況并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)和安撫。

1.2.4 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式方案的質(zhì)量控制

干預(yù)方案實(shí)施前對(duì)管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),使其明確組建團(tuán)隊(duì)的目的、方案及工作職責(zé)等,以循證醫(yī)學(xué)理論為依據(jù),制定團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理管理計(jì)劃。每周組織一次團(tuán)隊(duì)會(huì)議,團(tuán)隊(duì)成員各抒己見,對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行反饋并持續(xù)改進(jìn),保證干預(yù)質(zhì)量,不斷優(yōu)化干預(yù)方案,使多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理計(jì)劃得以不斷完善。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀況指標(biāo)

分別在病人入院第l天和第14天于清晨空腹,采集外周靜脈血送檢,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定并檢測(cè)兩組病人血清清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白含量。

1.3.2 預(yù)后情況

于入院第1天和第14天,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分[9]和APACHEⅡ[10]評(píng)估兩組病人預(yù)后情況。

1.3.3 胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況

胃腸道并發(fā)癥定義[11]如下:1)胃殘留量增加≥250 m L時(shí),被認(rèn)為高胃殘留量;2)誤吸,氣道或呼吸道中有食物或食物殘?jiān)?3)腹脹,體檢時(shí)的腹部明顯膨隆或/和沒有腸鳴音;4)腹瀉,24 h內(nèi)至少有5次糞水樣大便或估計(jì)體積至少2 000 m L/d;5)嘔吐,腸內(nèi)營養(yǎng)液通過口腔噴射出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,進(jìn)行t檢驗(yàn);定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)狀況比較(±s)

表2 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)狀況比較(±s)

①與本組入院第1天比較,P＜0.05。

組別例數(shù) 清蛋白(g/L)入院第1天 入院第14天前清蛋白(mg/L)入院第1天 入院第14天轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)入院第1天 入院第14天視黃醇結(jié)合蛋白(mg/L)入院第1天 入院第14天觀察組40 35.5±3.4 46.1±4.5① 184.3±43.7 275.2±43.2① 1.90±0.42 2.72±0.43① 50.3±8.7 58.5±8.3①對(duì)照組40 36.1±3.0 44.2±3.1① 186.2±42.9 251.4±47.3① 1.84±0.46 2.47±0.41① 51.2±8.4 54.6±8.8①t值-0.837 2.199-0.196 2.350 0.609 2.661-0.471 2.039 P 0.405 0.031 0.845 0.021 0.544 0.009 0.639 0.045

2.2 兩組病人干預(yù)前后NIHSS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分比較(見表3)

表3 兩組病人干預(yù)前后NIHSS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前后NIHSS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)單位:分

①與本組入院第1天比較,P＜0.05。

組別例數(shù) NIHSS評(píng)分入院第1天入院第14天APACHEⅡ評(píng)分入院第1天入院第14天觀察組40 19.60±5.70 15.10±4.90①20.36±1.14 14.39±2.58①對(duì)照組40 20.50±6.20 18.30±3.10①20.23±1.37 17.03±2.71①t值-0.676-3.490 0.461-4.462 P 0.501 0.001 0.646＜0.001

2.3 兩組病人胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見表4)

表4 兩組病人胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較單位:例(%)

3 討論

營養(yǎng)支持治療是重癥腦卒中病人綜合治療的重要組成部分[11],如何提高病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,降低不良反應(yīng)發(fā)生率是確保腸內(nèi)營養(yǎng)有效實(shí)施及達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。幽門后喂養(yǎng)的鼻腸管末端位于空腸,由于幽門括約肌和屈氏韌帶的天然屏障作用,不易發(fā)生反流和誤吸不良反應(yīng),可提高病人腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量和減少營養(yǎng)中斷,改善病人血液中相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)[12]。本研究對(duì)急性重癥腦卒中病人實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理行幽門后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組整體營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組,病人入院第14天測(cè)定清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白含量均明顯高于對(duì)照組(均P＜0.05),進(jìn)一步說明盡早開始(入院24 h內(nèi))實(shí)施幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)有助于滿足病人機(jī)體高代謝的能量和其他物質(zhì)的需求,減少體內(nèi)組織蛋白丟失,可有效提高血漿蛋白水平,對(duì)于改善急性重癥腦卒中病人營養(yǎng)狀況更為及時(shí)有效。

重癥腦卒中造成腦損害使腦供血不足,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧及神經(jīng)功能退化,影響了病人的認(rèn)知結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),破壞精神活動(dòng)的完整性,導(dǎo)致病人逐漸出現(xiàn)感覺認(rèn)知障礙。適當(dāng)?shù)男袨椤⒄J(rèn)知干預(yù),可增加病人大腦神經(jīng)細(xì)胞樹突,促進(jìn)新的神經(jīng)聯(lián)絡(luò)通路形成,使大腦實(shí)現(xiàn)可塑性發(fā)展,部分受損功能獲得更好恢復(fù),已成為急性重癥腦卒中病人臨床救治中積極有效的措施之一[13]。本研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)重癥腦卒中病人,在進(jìn)行常規(guī)救治的同時(shí)實(shí)施個(gè)體化的早期床旁康復(fù)活動(dòng),通過康復(fù)治療師系統(tǒng)化、科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練,循序漸進(jìn)刺激病人運(yùn)動(dòng)通路神經(jīng)元,使其興奮性獲得有效調(diào)節(jié),增加運(yùn)動(dòng)和感覺信息的輸入,有效建立輸出通路,促進(jìn)受損神經(jīng)功能修復(fù),有效延緩和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,促使病人認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能的改善,進(jìn)而減輕神經(jīng)功能缺損,實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)早期康復(fù),改善病人腦卒中后生存質(zhì)量。結(jié)果顯示,綜合護(hù)理干預(yù)第14 天觀察組病人NIHSS評(píng)分評(píng)較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05)。另外,本研究采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理,對(duì)急性重癥腦卒中病人入院即由營養(yǎng)師評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況及胃腸道功能,早期實(shí)施幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)治療,觀察組第14 天APACHEⅡ評(píng)分較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05),這可能與早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可保證病人腸黏膜上皮細(xì)胞及腸道菌群正常生長,維持腸黏膜代謝及免疫屏障功能,避免菌群移位及腸道黏膜萎縮而促發(fā)炎癥遞質(zhì)釋放,在一定程度上降低了體內(nèi)炎癥反應(yīng)發(fā)生有關(guān)[14]。同時(shí),早期給予幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)為機(jī)體修復(fù)提供了合適的熱量,營養(yǎng)補(bǔ)充更為及時(shí),有助于快速糾正病人代謝功能障礙,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),改善病人預(yù)后。

有研究證明,重癥腦卒中病人存在不同程度的胃排空障礙,給予鼻飼營養(yǎng)液后易出現(xiàn)誤吸、嘔吐及胃潴留等胃腸道并發(fā)癥,導(dǎo)致營養(yǎng)不耐受及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究將?？漆t(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師的專業(yè)能力進(jìn)行有機(jī)結(jié)合,對(duì)急性重癥腦卒中病人實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式管理,在臨床救治過程中利用團(tuán)隊(duì)協(xié)作的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì),以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo),制定系統(tǒng)規(guī)范的管理計(jì)劃,對(duì)病人進(jìn)行幽門后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)及康復(fù)活動(dòng),結(jié)果顯示,觀察組胃腸道并發(fā)癥總體發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。說明鼻腸管行幽門后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯提高重癥腦卒中病人營養(yǎng)支持效率,縮短腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間,病人營養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于鼻胃管,同時(shí),誤吸、嘔吐及胃潴留等胃腸道并發(fā)癥方面明顯減少。

4 小結(jié)

將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式應(yīng)用于急性重癥腦卒中病人臨床救治過程中,通過盡早啟動(dòng)幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)支持,有效避免胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生,明顯改善病人機(jī)體營養(yǎng)狀況。同時(shí)結(jié)合科學(xué)合理的床旁康復(fù)活動(dòng)干預(yù),有效促進(jìn)病人神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償,進(jìn)一步提升臨床治療效果,降低致殘率,從而提高病人的生存質(zhì)量。本研究具有一定的局限性,重癥腦卒中病人在出院后常需要進(jìn)行家庭營養(yǎng)支持及康復(fù)活動(dòng),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式如何在院外延伸值得進(jìn)一步探討。