劉燕曄,范 靜,陳英華,李 智

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 530021

造血干細(xì)胞移植是目前臨床常用的一種治療技術(shù),尤其在白血病、再生障礙性貧血等惡性血液病治療中得到了廣泛的應(yīng)用,而大量的案例表明,當(dāng)前造血干細(xì)胞移植術(shù)后病人的存活率依然比較低,為40%～60%[1]。通過(guò)深入研究發(fā)現(xiàn),造成存活率低的主要原因是移植物抗宿主病[2],所以臨床常在造血干細(xì)胞移植術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素以預(yù)防移植物抗宿主病,雖然發(fā)揮了良好的效果,但環(huán)孢素具有很高的神經(jīng)系統(tǒng)毒性,統(tǒng)計(jì)顯示其神經(jīng)系統(tǒng)毒性高達(dá)25%～35%,且由于臨床上沒(méi)有特效治療方法,預(yù)后極差,因此早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防是關(guān)鍵所在,目前臨床上常采用早期預(yù)警評(píng)分(EWS)工具對(duì)該病進(jìn)行評(píng)估,但其缺乏?？铺禺愋?難以迅速、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)該病的風(fēng)險(xiǎn)。因此,很有必要建立一種可以用于快速識(shí)別、早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防環(huán)孢素相關(guān)腦病的檢測(cè)方法[2-3]。為此,選取2021年1月—2022年1月干細(xì)胞移植術(shù)后使用環(huán)孢素治療的80例病人,通過(guò)改良預(yù)警評(píng)分對(duì)預(yù)防干細(xì)胞移植術(shù)后環(huán)孢素相關(guān)腦病的影響進(jìn)行了研究分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月—2022年1月我院干細(xì)胞移植術(shù)后使用環(huán)孢素治療的80例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡14～50歲;2)均接受異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)治療;3)病人均接受環(huán)孢素治療;4)病人均沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史;5)病人臨床資料完整;6)病人均無(wú)高血壓及相關(guān)病史。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人存在精神疾病或意識(shí)障礙;2)病人無(wú)法正常溝通或理解醫(yī)護(hù)人員的意圖;3)病人合并有高血壓病史的病人;4)病人未接受移植治療或在移植術(shù)后未使用環(huán)孢素。本研究經(jīng)過(guò)病人監(jiān)護(hù)人同意、醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后開展。本組病人中,男47 例,女33 例,年齡15～49(31.24±5.23)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 早期預(yù)警評(píng)分

本研究早期預(yù)警評(píng)分為英國(guó)Queens 醫(yī)院和Burton醫(yī)院所使用的改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)方法[4],判定生理參數(shù)指標(biāo)包括受檢者的體溫(腋溫)、動(dòng)脈收縮壓、脈搏、意識(shí)、呼吸頻率,并對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行賦值,其中,體溫分值為0～2分,脈搏、收縮壓、呼吸頻率分值為0～3分,計(jì)算各項(xiàng)分值的總數(shù)作為早期預(yù)警評(píng)分最終分值,總分值為0～14分,分值與病情程度呈正相關(guān)關(guān)系。

1.2.2 改良早期預(yù)警評(píng)分表

在原有早期預(yù)警評(píng)分表的基礎(chǔ)上加入環(huán)孢素濃度、血清清蛋白參數(shù)并進(jìn)行賦值,分值0～3分,分值與病情程度呈正相關(guān)關(guān)系。

1.2.3 應(yīng)用早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)

對(duì)80例病人應(yīng)用早期預(yù)警和改良早期預(yù)警進(jìn)行評(píng)分,并將最后的數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理分析,詳細(xì)羅列早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分不同分?jǐn)?shù)段的環(huán)孢素相關(guān)腦病病人發(fā)生例數(shù)分布,并將早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分的受試者工作特征曲線(ROC)繪制出來(lái),找到截?cái)嘀?。早期預(yù)警評(píng)分的頻率為病人干細(xì)胞移植術(shù)后第1 天～第15天,每日觀察1次,有環(huán)孢素相關(guān)腦病早期癥狀時(shí)即時(shí)評(píng)分。

1.2.4 護(hù)理措施

1)體征監(jiān)測(cè),密切監(jiān)測(cè)病人的體溫變化情況,如果病人的體溫在38.5℃以內(nèi)且合并發(fā)熱表現(xiàn),則可對(duì)病人進(jìn)行物理降溫或?qū)ΠY處理,如果病人的體溫在38.5 ℃以上,則需要考慮環(huán)孢素腦病的可能,應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行化驗(yàn)檢查以及相關(guān)輔助檢查,早期對(duì)病人使用對(duì)癥藥物,并對(duì)病人的體溫波動(dòng)情況密切監(jiān)測(cè),可根據(jù)具體情況對(duì)病人實(shí)施抽血化驗(yàn),明確是否發(fā)生感染,并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)病人實(shí)施冰袋外敷、冰水灌腸、乙醇擦浴以及退熱劑、補(bǔ)液等相關(guān)治療;同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血壓、脈搏情況,因?yàn)楦杉?xì)胞移植術(shù)及環(huán)孢素的使用可能引發(fā)過(guò)敏反應(yīng),從而引起病人血壓下降、脈搏減弱、呼吸不暢、昏迷等,所以護(hù)理人員需密切監(jiān)測(cè)病人的以上各項(xiàng)表現(xiàn),加強(qiáng)病人的抗過(guò)敏反應(yīng)干預(yù),根據(jù)醫(yī)囑對(duì)病人應(yīng)用腎上腺素等,積極改善病人的血壓、呼吸不暢等反應(yīng)。2)其他并發(fā)癥預(yù)防,干細(xì)胞移植術(shù)較為復(fù)雜,容易引起多種并發(fā)癥,如出血、動(dòng)靜脈瘺、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)預(yù)警評(píng)分結(jié)果對(duì)病人采取相應(yīng)的并發(fā)癥防護(hù)措施,干細(xì)胞移植術(shù)需要多次實(shí)施股動(dòng)脈穿刺,如果穿透動(dòng)脈壁、壓迫止血不徹底或者病人穿刺側(cè)下肢過(guò)早的活動(dòng)以及未能正確使用抗凝劑便容易引發(fā)出血、動(dòng)靜脈瘺、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥,護(hù)理人員應(yīng)積極加強(qiáng)應(yīng)對(duì),鞘管在干細(xì)胞移植術(shù)12 h后肝素經(jīng)代謝降低血藥濃度之后拔出,護(hù)理人員應(yīng)在完成拔出操作后在穿刺點(diǎn)上方1 cm 位置壓迫止血至少15 min,并合理掌握按壓力度,通常是以可觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)又能夠確保穿刺點(diǎn)不出血為準(zhǔn),通過(guò)250 g鹽袋或者沙袋實(shí)施加壓包扎,包扎時(shí)間至少8 h,再次操作期間需注意對(duì)著力點(diǎn)進(jìn)行壓迫,應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h以上。3)康復(fù)指導(dǎo),加強(qiáng)病人的康復(fù)指導(dǎo)有利于縮短病人的康復(fù)時(shí)間,減少孢素相關(guān)腦病等并發(fā)癥的發(fā)生,提升病人的預(yù)后,護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合病人的預(yù)警評(píng)分結(jié)果對(duì)病人采取相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo),在具體措施上,首先是加強(qiáng)病人的健康宣教,由于很多病人對(duì)干細(xì)胞移植術(shù)、環(huán)孢素相關(guān)腦病缺乏了解,因此會(huì)在手術(shù)后產(chǎn)生疑慮、焦慮、恐慌等不良心理,因此護(hù)理人員需加強(qiáng)病人的溝通交流,對(duì)病人予以充分的心理安撫,促使病人保持最佳的身心狀態(tài),為干細(xì)胞移植術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造良好的恢復(fù)條件;其次是加強(qiáng)病人的飲食宣教,對(duì)病人的飲食愛好和習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估,在遵循疾病恢復(fù)要求的前提下,為病人選擇適宜、病人喜歡的食物,為病人建立食譜,并告知病人在進(jìn)食之前和完成進(jìn)食之后保持良好的口腔衛(wèi)生,選擇的飲食應(yīng)盡可能地選擇高蛋白、高維生素、高熱量的類型,對(duì)于食欲缺乏的病人,需要結(jié)合病人的口味特點(diǎn)合理地對(duì)飲食進(jìn)行調(diào)劑,告知病人多進(jìn)食的重要性,并要準(zhǔn)確記錄病人攝入食物的含水量;其次指導(dǎo)病人要保持良好的休息,勞逸結(jié)合,為病人建立針對(duì)性的康復(fù)鍛煉方案,結(jié)合病人的具體情況決定病人的活動(dòng)量,病人的活動(dòng)應(yīng)保持循序漸進(jìn)的原則,并需要注意在鍛煉過(guò)程中做好安全防護(hù),防止發(fā)生摔傷、碰傷等意外情況,在完成治療之后,病人可以根據(jù)自己的喜好開展相應(yīng)的娛樂(lè)活動(dòng),例如可以聽音樂(lè),也可以看電視、看報(bào)紙、看書等,從而保持身心處在放松的狀態(tài),也需要對(duì)每日的活動(dòng)時(shí)間合理進(jìn)行安排,要合理休息,尤其是要注意保持充足的睡眠;最后是定期到醫(yī)院檢查,護(hù)理人員對(duì)未能按時(shí)復(fù)查的病人要進(jìn)行復(fù)查,尤其是預(yù)警評(píng)分為高風(fēng)險(xiǎn)的人群,指導(dǎo)病人養(yǎng)成寫“健康日記”的行為習(xí)慣,以更好地對(duì)自身的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

1)早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分不同分值段病人預(yù)后[5];2)統(tǒng)計(jì)80例病人環(huán)孢素相關(guān)腦病的發(fā)生率;3)ROC曲線[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。羅列早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分不同分?jǐn)?shù)段的環(huán)孢素相關(guān)腦病病人發(fā)生例數(shù)分布,并將早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分的ROC 曲線繪制出來(lái),找到截?cái)帱c(diǎn)。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分不同分值病人預(yù)后比較

本組病人中共計(jì)發(fā)生14例環(huán)孢素相關(guān)腦病,環(huán)孢素相關(guān)腦病發(fā)生率為17.5%,改良早期預(yù)警評(píng)分分值與病人預(yù)后呈正相關(guān),分值越高其預(yù)后情況越差,早期預(yù)警評(píng)分≥4分者收入重癥監(jiān)護(hù)室和自動(dòng)出院/死亡占比高于早期預(yù)警評(píng)分0～＜4分者,改良早期預(yù)警評(píng)分≥3分者收入重癥監(jiān)護(hù)室和自動(dòng)出院/死亡占比高于改良早期預(yù)警評(píng)分0～＜3分者,見表1。

表1 應(yīng)用早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分病人的預(yù)后單位:例

2.2 早期預(yù)警評(píng)分與改良早期預(yù)警評(píng)分ROC曲線

改良早期預(yù)警評(píng)分分值與病人預(yù)后相關(guān)系數(shù)為0.41(P＜0.05);3分為改良早期預(yù)警評(píng)分的最佳截?cái)帱c(diǎn),敏感度為98.02%,特異度為92.85%;環(huán)孢素相關(guān)腦病發(fā)生率由20.0%降至2.5%,見圖1。

圖1 環(huán)孢素相關(guān)腦病的早期預(yù)警評(píng)分與改良早期預(yù)警評(píng)分ROC

3 討論

干細(xì)胞移植術(shù)對(duì)于提升白血病、再生障礙性貧血等惡性血液病病人生存率和治療效果發(fā)揮了至關(guān)重要的作用,與此同時(shí),干細(xì)胞移植術(shù)也是一種復(fù)雜度很高的手術(shù)類型,可引發(fā)多種不良反應(yīng),尤其是移植物抗宿主病影響病人存活率,雖然環(huán)孢素的使用提高了病人存活率,但也引發(fā)了新的問(wèn)題,尤其是腦病等多項(xiàng)并發(fā)癥,使得病人的療效和預(yù)后受到嚴(yán)重影響,所以加強(qiáng)病人護(hù)理干預(yù)非常重要[7-9]。早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理則是針對(duì)病人的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)先采取規(guī)范、細(xì)節(jié)的護(hù)理措施預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生,保障病人健康和生命安全[10]。

羅露花等[11]研究表明,早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理是通過(guò)為病人制定路徑式護(hù)理記錄模板,記錄病人的基本情況、護(hù)理情況等以及病人的特殊性,通過(guò)專業(yè)的術(shù)語(yǔ)、方式制定詳細(xì)的模板,這樣可以讓護(hù)理人員在護(hù)理操作期間可以有跡可循,并嚴(yán)格按照既定的護(hù)理方案開展護(hù)理干預(yù),提高了護(hù)理的針對(duì)性,最終提高了風(fēng)險(xiǎn)事件的防護(hù)效果[12]。本組病人中共發(fā)生14例環(huán)孢素相關(guān)腦病,環(huán)孢素相關(guān)腦病發(fā)生率為17.5%;改良早期預(yù)警評(píng)分分值與病人預(yù)后呈正相關(guān),分值越高其預(yù)后情況越差,兩者相關(guān)系數(shù)為0.41(P＜0.05);早期預(yù)警評(píng)分＞4分者收入重癥監(jiān)護(hù)室和自動(dòng)出院/死亡占比高于早期預(yù)警評(píng)分＜4分者(P＜0.05),改良早期預(yù)警評(píng)分>3分者收入重癥監(jiān)護(hù)室和自動(dòng)出院/死亡占比高于改良早期預(yù)警評(píng)分＜3分者(P＜0.05);3分為改良早期預(yù)警評(píng)分的最佳截?cái)帱c(diǎn),敏感度為98.02%,特異度降為92.85%;環(huán)孢素相關(guān)腦病發(fā)生率由20.0%降至2.5%,由此可見,與早期預(yù)警評(píng)分相比,改良早期預(yù)警評(píng)分對(duì)使用環(huán)孢素的病人發(fā)生環(huán)孢素相關(guān)腦病風(fēng)險(xiǎn)的判定準(zhǔn)確度更高,臨床醫(yī)師可以更加明確是否需要將病人的監(jiān)護(hù)級(jí)別提高,在保障醫(yī)療資源合理使用的同時(shí)最大限度地提高病人的預(yù)后?？紤]到本研究所選樣本量較小,為提升試驗(yàn)數(shù)據(jù)的精確性,還更待后期開展更大樣本量試驗(yàn)?？偠灾?改良預(yù)警評(píng)分對(duì)預(yù)防干細(xì)胞移植術(shù)后環(huán)孢素相關(guān)腦病具有非常重要的作用。