饒貞麗,梁 樊,成 芳,彭 昕

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北 430023

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構發(fā)布的2020年全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示,全球乳腺癌新發(fā)病例為226萬例,已取代肺癌成為全球第一大癌[1]。我國乳腺癌發(fā)病率也呈逐年上升趨勢,發(fā)病率在某些地區(qū)居女性惡性腫瘤的首位[2-3]。隨著醫(yī)學的進步,乳腺癌病人的5年生存率明顯提高[4],病人的管理也逐漸納入慢性病管理范疇。除落實規(guī)范治療外,如何改善乳腺癌病人的身心狀態(tài),促使其全面康復也是臨床工作的關鍵。團體心理治療通過成員間的互動,鼓勵乳腺癌病人說出內(nèi)心深處的感受,接受患病的現(xiàn)實,克服腫瘤治療中的痛苦,對于緩解乳腺癌病人的負性心理有幫助,有利于心理康復[5]。視覺藝術療法則是通過拼貼、繪畫、泥塑等不同的藝術形式,激發(fā)乳腺癌病人的創(chuàng)新和創(chuàng)造能力,提高語言表達能力,從而改善乳腺癌病人的認知功能和負性情緒[6]?？梢?團體心理治療和視覺藝術療法均有益于乳腺癌病人的康復。本研究以乳腺腫瘤內(nèi)科“乳腺愛小隊”的形式進行團隊式心理干預,結合視覺藝術療法中的混合療法[6-7],由醫(yī)護人員帶領乳腺癌病人到院外體驗美術館“藝術與療愈”的藝術活動,活動后護理人員采用質(zhì)性研究方法,探討院外團體視覺藝術活動對乳腺癌病人的身心影響,旨在為乳腺癌病人的身心康復提供一種新的臨床策略。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法,選取2021年4月—8月某三級甲等醫(yī)院腫瘤中心乳腺腫瘤科住院期間體驗團體視覺藝術活動的15例乳腺癌病人為研究對象。均為女性已婚病人。納入標準:1)病理檢查確診為乳腺癌且對病情知曉;2)語言表達能力正常且自愿參與本研究;3)已進行乳腺癌治療。排除標準:1)既往有精神病史者;2)理解表達能力存在障礙者;3)行動不便的病人;4)有其他惡性腫瘤病史的病人。本研究已通過我院倫理委員會批準,編號:[〔2022〕IEC(422)號]。樣本量以信息飽和為標準,即訪談中獲得信息出現(xiàn)重復,不再有重要的、新的主題出現(xiàn)。訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象的一般資料(n=15)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用面對面一對一半結構化訪談形式收集資料。在閱讀相關文獻和報道的基礎上形成訪談提綱初稿,采用深度訪談法對參加視覺藝術體驗的乳腺癌病人進行面對面訪談。訪談前,提前與受訪者溝通,詳細說明本研究的目的、內(nèi)容、方法及現(xiàn)場筆錄、錄音的必要性。15例參與活動體驗的乳腺癌病人接受訪談,為保護其隱私,訪談地點選擇安靜的病房健康教育室。查閱國內(nèi)外相關文獻,經(jīng)課題組成員討論并咨詢?nèi)橄倌[瘤內(nèi)科專家和心理門診專家后,初步擬定訪談提綱:1)您對醫(yī)院組織的“乳腺愛小隊”團體有什么感受,具體講講?2)一起去院外參加團體式視覺藝術活動,您的身心體驗有哪些? 請舉例說明。3)在參加院外團體視覺藝術體驗活動中,遇到哪些困難,您是如何應對的? 4)談談活動結束后對您有哪些影響? 整個訪談過程中,1名課題組成員根據(jù)訪談提綱對訪談對象進行提問,訪談過程中可根據(jù)情況調(diào)整訪談問題順序;另1名課題組成員負責如實記錄訪談對象的敘述內(nèi)容。每次訪談時間為30～45 min,并對訪談內(nèi)容同步錄音。

1.2.2 資料分析方法

結束訪談當天,2名研究者對訪談資料進行整理,結合錄音文件對訪談資料的準確性和完整性進行核對,并將訪談資料反饋給訪談對象進行確認。按照訪談順序給被訪談者編號,建立對應的Word文檔訪談資料,采用Colaizzi 7步法對訪談資料進行分析,提取和總結主題,并歸納相關主題信息。

1.2.3 質(zhì)量控制

本研究通過以下途徑提高研究的信度和效果[8]:1)有目的地選擇研究對象以提高研究的信度。2)負責訪談的研究者前期均已經(jīng)接受質(zhì)性研究的相關培訓,與受訪者建立了信任、友好的關系,確保所得資料的可信度。3)資料分析多次采用合眾法進行連續(xù)地、反復地分析,并將結果與原結果不斷比較,必要時返回研究對象處核對;4)整個訪談過程中,研究者做好懸置,盡量避免個人價值觀對現(xiàn)象的理解。

2 結果

乳腺癌病人團體視覺藝術活動真實身心體驗表現(xiàn)為心理體驗和身體體驗兩方面,其中心理體驗分為積極心理體驗和消極心理體驗,積極心理體驗包括:關愛獲得感、表達欣賞與喜悅、建立人際親密聯(lián)系、提升住院滿意度、堅定人生信念;消極心理體驗包括:與社會隔離、復發(fā)擔憂;身體體驗包括增加運動鍛煉和改善睡眠狀態(tài)。

2.1 心理體驗

2.1.1 積極心理體驗

2.1.1.1 關愛獲得感

被訪談者表現(xiàn)出內(nèi)心的孤獨、無助、渴望被關心的心理需求,團體成員給予其幫助、關愛、重視,滿足馬斯洛愛與尊重的需求。P15:“老公最近上班忙,家里孩子又在上學,老人年齡大了,我得學會自己照顧自己,有時候感覺很孤單,但是我得堅持! 今天的活動辦得很有意義,雖然我不懂什么藝術,但是能感受到‘乳腺愛小隊’是個有愛的大家庭!”P13:“我是外地的,人生地不熟,也沒什么親戚朋友,哪里有什么人來探望我,什么都得靠自己,這次來到美術館體驗,不管是病友,還是醫(yī)生、護士都很關心我,很感動?！盤10:“前幾天剛進行了化療,胃口不好,在美術館里逛得頭昏腦脹,準備去買水,護士讓我坐下來休息,她們?nèi)ベI水遞到我手上的時候,有種溫暖的感覺,這里的護士好貼心”。

2.1.1.2 表達欣賞與喜悅

被訪談者欣賞與喜悅主要來源于藝術作品鑒賞、手繪紙盤畫、投趣味心情球、跳房子現(xiàn)場互動等體驗,部分被訪談者表現(xiàn)出格式塔心理,學會用不同視角看待問題,看待事物的積極面。P1:“投影在墻上的動態(tài)藝術作品,現(xiàn)場由講解員帶領體驗了一下,很有意思?！盤8:“紙盤畫創(chuàng)作那個環(huán)節(jié)最吸引我,老師表揚了我,還告訴我怎么將蠟梅的花朵畫得更生動,讓我更加熱愛藝術。”P5:“我選的是綠色心情球,心情好,笑一笑10年少。”P2:“電梯門口畫的跳房子,讓我回想起小時候跳房子的情景,我跳了進去,數(shù)著1個房子、2個房子……跳得很開心?！盤3:“記得有一幅畫正面看像1條魚,側(cè)面看像1只兔子,從下面看像一個小孩,很有意思,看問題的角度不同,結果不同”。

2.1.1.3 建立人際親密聯(lián)系

1)建立醫(yī)患信任關系。由于醫(yī)務人員工作繁忙,醫(yī)患交流信息量變少,被訪談者認為視覺藝術活動讓醫(yī)患關系轉(zhuǎn)變成朋友關系,有利于建立信任,獲取與自身疾病相關的有益信息。P14:“我現(xiàn)在記性不好,醫(yī)生查房本來要問的問題,過一會又忘了,想去找醫(yī)生溝通,他們又在查房,不方便打擾?，F(xiàn)在參加活動,交流機會變多了,更像是朋友,順便和醫(yī)生溝通了一下自己預后的問題?！盤13:“好幾次我去找管床醫(yī)生問我的病情,她去放療中心畫線去了,準備問護士,護士又在打針,后來也就懶得問了。參加活動時,護士提醒我預防PICC 脫管,后來和護士進一步聊了與病情相關的知識,護士也對我做了相應的健康指導,非常感謝那位護士?！?)傾向患患視角的溝通。被訪談者因同病種更加感同身受,容易產(chǎn)生共鳴,可以拋開內(nèi)心戒備心理,敞開心扉交流病情,希望得到病友正面的指導和鼓舞。P1:“因為生病,我變得內(nèi)向,不太愿意與家人或朋友交流自己的病情,不想給他們造成心理負擔,但和病友在一起就不一樣了,因為我們得的是同一種疾病,交流起來感同身受?！盤7:“和其他沒生病的人交流病情,別人不理解,還會用異樣的眼光看我,在這次活動中,我能夠放下內(nèi)心的戒備,積極和病友交流病情?！盤11:“我們都是同一個群體,有共同的心理,更需要彼此之間的交流與鼓勵”。

2.1.1.4 提升住院滿意度

受自身治療的影響,被訪談者外出活動機會減少,醫(yī)院—家兩點一線式生活帶來枯燥體驗,被訪談者認為這次活動豐富了病人的住院生活,轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力,提升住院品質(zhì)和滿意度。P2:“反反復復地化療,總是醫(yī)院和家里兩頭跑的生活,很枯燥,這次活動豐富了住院生活,有助于轉(zhuǎn)移注意力?！盤12:“一想到要來醫(yī)院打針我都懼怕,這種院外活動讓我不再覺得住院生活的單調(diào)乏味?！盤3:“我們以前出院可以去旅游一下,這個活動給我們創(chuàng)造了外出散心的機會”。

2.1.1.5 堅定人生信念

被訪談者渴望健康、樂觀和開朗,在家庭成員、醫(yī)務人員、病友三方作用下,正視疾病,堅定戰(zhàn)勝疾病的人生信念。P6:“我不知道自己生病之后哪些該吃,哪些不該吃,白細胞低時該吃什么,雖然醫(yī)生、護士都有講,但是我還是記不住,而病友講的,我比較容易記住,因為病友很樂觀,又親身經(jīng)歷過,更有說服力,讓我變得更有信心?！盤13:“病都已經(jīng)得了,能怎么辦,只能接受,況且現(xiàn)在醫(yī)療這么發(fā)達,癌癥肯定有一天會被攻克?！盤8:“有藝術品可以欣賞,有家人的支持,有醫(yī)務人員的關心,生活還是很美好的”。

2.1.2 消極心理體驗

2.1.2.1 與社會隔離

部分被訪談者認為疾病讓自己變得與眾不同,與社會脫軌,不再融入社會角色,回避自己的痛苦,懼怕面對癌癥話題。P9:“生病之后,我就停職休假看病了,變得比較封閉自己,很少關注外面的事,生活的重心就是治病,感覺和社會脫節(jié)了?！盤15:“作為1例癌癥病人,內(nèi)心的苦楚沒有多少人能懂,談癌色變,尤其是和健康的人聊天,總是回避自己生病的話題,想把那個問題隱藏在心里,不愿別人觸碰”。

2.1.2.2 復發(fā)擔憂

被訪談者因某種癥狀或是某個檢查指標的改變產(chǎn)生擔憂,突出表現(xiàn)在有腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、淋巴水腫的被訪談者中,擔心疾病再次轉(zhuǎn)移或加重。P7:“最近查血指標不理想,我好擔心自己哪里又有轉(zhuǎn)移了?！盤11:“全程都參加了活動,因為我有輕度的淋巴水腫,我比較擔心自己長時間胳膊下垂,我的淋巴水腫會不會加重?！盤4:“本來就有一點腦轉(zhuǎn)移,活動結束后,有點頭暈,不知道是不是我參加跳房子活動的原因。”P3:“骨轉(zhuǎn)移好幾年了,我走得比較慢,害怕自己不小心摔倒骨折,骨轉(zhuǎn)移加重怎么辦”。

2.2 身體體驗

2.2.1 增加運動鍛煉

被訪談者認為藝術活動增加了對運動的興趣,從以前的被動運動轉(zhuǎn)變成了現(xiàn)在的主動運動,讓身體得到放松,達到了運動鍛煉的效果。P4:“平時比較懶,不喜歡運動,但我喜歡藝術品,立馬有了動力,參加活動積極踴躍。”P10:“討厭醫(yī)院里的環(huán)境,躺在病床上刷劇,一聽說是出醫(yī)院參加活動,就去參加了,活動活動筋骨?！盤12:“跳房子是小時候的活動,美術館電梯口竟然也有,體驗了一下,整個關節(jié)都放松了”。

2.2.2 改善睡眠狀態(tài)

部分被訪談者因化療或自身原因出現(xiàn)睡眠障礙,視覺藝術活動讓其睡眠狀態(tài)得到改善。P14:“我每天晚上睡覺都要吃安眠藥,偏偏那天晚上沒有,不可思議。”P5:“最近化療打了激素,成了睡覺困難戶,天天搞到很晚才睡,但是那天活動下來,倒頭就睡了,可能是玩得太累了吧”。

3 討論

3.1 院外團體視覺藝術活動可激發(fā)乳腺癌病人的積極心理

乳腺癌病人住院期間治療疾病固然重要,提供必要的心理支持不容忽視。研究表明,團體心理干預具有影響力大、效率高、后續(xù)效果好、適應范圍廣等特點,是癌癥病人心理治療的發(fā)展方向[8]。團體心理干預對乳腺癌病人具有積極的作用,可以減輕乳腺癌病人心理痛苦,增強創(chuàng)傷后成長的能力,從而提高病人的預后和生活質(zhì)量,并為乳腺癌的臨床護理提供一種高效、易行的心理干預模式[9-10]。部分乳腺癌病人因為缺少家人陪伴、醫(yī)護人員的關心以及對病房環(huán)境的恐懼,無意義感加劇,感覺生活充滿悲涼和孤寂,渴望家人的陪伴和他人的關心[11],本研究以“乳腺愛小隊”的形式進行團體心理干預,使乳腺癌病人得到關愛心理體驗。在中國傳統(tǒng)文化中,“愛”是從屬于家庭的,親友的關愛、伴侶的關愛、子女的關愛均為病人愛的心理需求,尤其是女性乳腺癌病人,更容易多愁善感,胡思亂想,導致內(nèi)分泌紊亂,影響疾病預后。醫(yī)護人員、家屬、病友的關愛,使病人產(chǎn)生積極體驗,學會珍愛生命。另外,在團體干預的基礎上進行視覺藝術療法干預結果顯示,乳腺癌病人積極心理主要表現(xiàn)在表達欣賞與喜悅、建立人際親密聯(lián)系、提升就醫(yī)體驗、堅定人生信念等方面。研究表明,視覺藝術療法可以改善乳腺癌病人的認知功能,產(chǎn)生愉悅心理[5,9],與本研究結果一致。經(jīng)歷積極心理體驗的乳腺癌病人表現(xiàn)出渴望健康、對個人能力的自信、對愛與包容的新的理解,塑造新的積極的自我[12]。在表達欣賞與喜悅的積極心理方面,乳腺癌病人住院期間少有外出體驗生活的機會,本研究提供這種機會,讓病人擺脫醫(yī)院環(huán)境,轉(zhuǎn)移注意力,親身體驗藝術的美好,開闊病人的視野,讓病人以樂觀的心態(tài)面對生活中的困難。在人際關系的積極心理方面,乳腺癌病人與醫(yī)護人員之間的溝通互動增多,有利于建立醫(yī)患信任關系。筆者認為與醫(yī)患溝通相比,病人之間溝通同等重要,因病人之間的溝通更易產(chǎn)生共鳴,更易改變病人的遵醫(yī)行為,尤其是樂觀、外向、開朗的病人,對其他病人的影響作用突出。在堅定人生信念的積極心理方面,樂觀的乳腺癌病人能夠為其他病人樹立榜樣,堅定人生信念,增強內(nèi)驅(qū)力,讓病人重新審視自身的生命和健康,積極地面對未來。總之,臨床醫(yī)護工作者需重視乳腺癌病人的心理建設,開展院外體驗活動,提高病人的生存質(zhì)量,促進病人早日回歸社會。

3.2 深入挖掘視覺藝術的療愈力量,減輕乳腺癌病人的消極心理

本研究結果顯示,乳腺癌病人的消極心理體驗與社會隔離、復發(fā)擔憂有關。癌癥讓病人由健康的人轉(zhuǎn)變成生病的人,失去了很多社會職能,產(chǎn)生了社會隔離感。社會隔離感會影響病人重新融入和適應社會,影響病人生活質(zhì)量[13-14]。本研究運用視覺藝術中挑選心情球的活動間接發(fā)現(xiàn)病人的負性心理狀態(tài),由具有心理咨詢師資格的醫(yī)務人員運用乳腺癌病人復發(fā)擔憂量表(CARS)[15]評估乳腺癌病人心理狀態(tài),提供專業(yè)心理疏導,降低病人對自己疾病加重的恐懼感,邀請美術館專業(yè)人員采用視覺藝術治療方法,帶領病人進行手繪紙盤畫創(chuàng)作,讓病人發(fā)現(xiàn)內(nèi)心正面的自我,肯定自我。Wood等[16]研究顯示,藝術治療對癌癥病人有益,為溝通和表達提供了一種身心互動。同時國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn),藝術治療作為安全的溝通媒介,能夠自然開啟創(chuàng)傷感覺經(jīng)驗,促發(fā)個案積極投入自我療愈的過程[17]。因此,醫(yī)務人員可以運用視覺藝術活動及時發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人的消極心理,同時采用繪本制作、繪畫作品鑒賞、雕塑作品講解等藝術活動減輕病人的消極心理。另外,本研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、淋巴水腫的乳腺癌病人更易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、抑郁等消極情緒[18-20],這類乳腺癌病人迫切需要乳腺?？频尼t(yī)務人員進行健康指導,幫助病人樹立正確的觀念。針對腦轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人,醫(yī)務人員可以為其測量生命體征,選擇趣味性較強的藝術作品供病人欣賞,如病人有頭暈癥狀時盡量安排安靜、舒適的環(huán)境休息。對于有骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌病人,醫(yī)務人員可以鼓勵他們參加活動強度小的活動,如手繪紙盤畫活動,活動期間盡量安排病人走具有防滑設施的通道。淋巴水腫的病人手臂僵硬、麻木,醫(yī)務人員應幫助病人抬高上臂,測量臂圍,避免承重[20]。醫(yī)務人員采用視覺藝術治療時,需要強化跌倒、骨折應急預案演練,掌握淋巴水腫的手法引流,強化隨機應變的能力,積極主動地與病人進行溝通,憑借專業(yè)知識消除病人的顧慮。

3.3 制定個體化乳腺癌病人身體體驗干預方案,避免乳腺癌病人的不良體驗

本研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌病人在院外團體式視覺藝術活動中的身體體驗,增加了運動鍛煉,改善了睡眠狀態(tài)。1項Meta分析結果顯示,運動療法能降低腫瘤化療病人的心率、氨基末端腦鈉肽前體、肌酸激酶,對病人預后具有積極作用[21]。另有1項Meta分析結果顯示,乳腺癌病人高度評價運動帶來的益處與重要性,但參與并堅持運動充滿挑戰(zhàn)[22]。高嵐等[23]研究發(fā)現(xiàn),與長期臥床靜養(yǎng)比較,適度運動在緩解癌因性疲乏方面效果更佳,可提高病人睡眠質(zhì)量,緩解失眠,與本研究結果一致。團體視覺藝術活動能夠促進乳腺癌病人的身體康復,但是需要制定個體化乳腺癌病人身體體驗方案。活動開始前,醫(yī)務人員需要評估病人的身體狀況,對每例病人的病情做到心中有數(shù),對治療方案、復發(fā)轉(zhuǎn)移情況、高血壓、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)等病人身體體驗的影響因素進行分析[24],建立檔案,發(fā)放到每位負責活動的醫(yī)務人員手中,有條件的可以安裝互聯(lián)網(wǎng)移動APP,方便快速掌握病人的基本資料,確保備齊急救物品,保障病人安全。同時,醫(yī)務人員在了解每例病人病情的基礎上,指導病人選擇性地參加現(xiàn)場體驗活動,避免病人身體負荷過重,加重病情,從而給病人帶來不良的活動體驗。

3.4 構建干預反饋機制,促進乳腺癌病人的身心康復

乳腺癌病人存在嚴重的心理應激反應[25],對治療充滿希望是支撐其克服困難,以積極心態(tài)應對疾病的內(nèi)在原因。國外常見的乳腺癌病人心理干預方法包括正念減壓療法、團體心理療法、精神心理療法、希望感療法、表達積極情緒療法、以價值為主導的干預療法等[12]。本研究采用團體療法和視覺藝術療法相結合的干預措施,研究結果顯示,乳腺癌病人對世界的積極認知和個體的積極心理體驗獲益明顯,但是仍然存在消極心理,與疾病帶給病人的心理影響密不可分。另外,研究結果顯示,對乳腺癌病人的身體體驗也有一定效果,突出表現(xiàn)在運動鍛煉和睡眠狀態(tài)兩方面。運動鍛煉有助于乳腺癌病人全身放松,對于緩解疲勞和提升睡眠質(zhì)量方面有積極的意義[26-27],與本研究結果一致。視覺藝術體驗活動中的跳房子、手繪紙盤畫活動能夠起到鍛煉身體的作用,但是乳腺癌病人會因為腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、淋巴水腫問題不能全身心地投入活動。為了減少干預過程中出現(xiàn)的問題,醫(yī)務人員有必要構建干預反饋機制,在干預活動結束后,成立工作反饋群,及時了解干預過程中乳腺癌病人碰到的困難,并對干預過程中出現(xiàn)的問題進行總結,及時調(diào)整干預策略和應對措施[28-29],指導下次干預工作,達到最優(yōu)干預效果。

4 小結

本研究選取體驗院外團體視覺藝術活動的15例乳腺癌病人為研究對象,通過質(zhì)性研究的現(xiàn)象學研究方法,提煉心理體驗和身體體驗兩大主題,其中心理體驗包括積極心理體驗和消極心理體驗兩方面,身體體驗包括增加運動鍛煉和睡眠改善兩方面。多維度地分析院外團體視覺藝術活動帶給乳腺癌病人的身心體驗,結果表明,院外團體視覺藝術活動可以促進乳腺癌病人的身心康復。因本研究僅選取了某醫(yī)院的部分乳腺癌病人開展團體視覺藝術體驗活動,參與的病人數(shù)量不多,且均為女性,造成研究結果不夠全面,因此后期研究可選取更多的研究對象參與活動,讓研究結果更加深入和豐富。