李 娜,安啟萍,劉 丹

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴州 550002;2.貴州省人民醫(yī)院

腦卒中病人吞咽障礙發(fā)生率為27%～64%[1-2],吞咽障礙易導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥,影響病人預(yù)后,甚至危及生命[3-4]。研究顯示,并發(fā)吞咽功能障礙但程度并不嚴(yán)重的腦卒中病人選擇經(jīng)口進(jìn)食,有助于吞咽功能的恢復(fù)[5],但經(jīng)口進(jìn)食并不能代表病人進(jìn)食的絕對安全性[6-7]。因此,如何解決經(jīng)口進(jìn)食帶來的護(hù)理安全問題,確保病人進(jìn)食安全是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。研究顯示,護(hù)理工作在改善吞咽障礙病人預(yù)后和誤吸發(fā)生次數(shù)等方面發(fā)揮著重要作用[8]。護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建既可以反映臨床護(hù)理質(zhì)量水平,又有利于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[9]。本研究采用質(zhì)性研究方法,了解護(hù)理人員對腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價指標(biāo)的看法和建議,以期為構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,于2023年3月—6月選取貴陽市4所三級綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科工作的護(hù)理人員作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)從事神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科護(hù)理工作3年以上;2)專科及以上學(xué)歷;3)護(hù)師及以上職稱;4)知情同意,愿意接受訪談?wù)?。樣本量的確定遵循信息飽和原則,即不再出現(xiàn)新的信息。本研究最終納入研究對象13人,其中護(hù)士長5人,?？谱o(hù)士8人,其中1人為吞咽障礙康復(fù)專科護(hù)士。訪談對象的基本資料見表1。

表1 13名訪談對象一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法

本研究以半結(jié)構(gòu)式、面對面深入訪談的方式收集資料。訪談前通過文獻(xiàn)分析和課題組成員討論擬定訪談提綱,并對2名護(hù)士長進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果修訂并確定訪談提綱如下:1)您認(rèn)為經(jīng)口進(jìn)食病人護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)是什么? 2)從結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局角度出發(fā)您認(rèn)為經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價應(yīng)選擇哪些指標(biāo)?3)您認(rèn)為經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價關(guān)鍵點(diǎn)有哪些? 4)您認(rèn)為哪些因素會影響經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量? 5)您認(rèn)為可以從哪些方面去提高經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量? 訪談前首先與每所醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科護(hù)士長聯(lián)系,征得其同意后,與符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受訪者聯(lián)系,確定訪談時間和地點(diǎn)。訪談前向受訪者說明研究目的和意義并征得受訪者同意后開始筆錄和錄音,訪談過程中耐心傾聽受訪者陳述,仔細(xì)觀察受訪者語氣、表情等非語言表達(dá)情況并及時記錄,訪談時間以30～60 min為宜,訪談過程中避免誘導(dǎo)。

1.2.2 資料分析方法

本研究以Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論模式[10]為理論框架,由2 名研究者利用Colaizzi 7 步分析法[11]分析資料,對存在爭議的問題,須與第3名研究者共同商討后確定。

1.2.3 倫理原則

本研究已獲得貴州省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會的批準(zhǔn)(2022-76)。研究過程中,訪談?wù)邍?yán)格遵循自愿、知情同意等倫理原則。

2 結(jié)果

共提取結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)局質(zhì)量評價3個方面、8個主題。

2.1 與經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價相關(guān)的主題

2.1.1 人力資源配置

大部分受訪者指出合理的人力資源配置是提高經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量的首要條件。N2:“在對吞咽障礙病人進(jìn)行病情評估時,需多學(xué)科合作,專科醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師及康復(fù)專業(yè)人員參與可以更全面地評估病人的病情,從而制定符合病人實(shí)際情況的護(hù)理干預(yù)方案。”N8:“營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科參與吞咽障礙病人營養(yǎng)管理,能從疾病治療、康復(fù)訓(xùn)練、飲食等方面進(jìn)行全方位管理,有助于促進(jìn)病人吞咽功能恢復(fù)?！盢10:“我們醫(yī)院吞咽障礙康復(fù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)模式還在摸索階段,?？迫瞬啪邆浣鉀Q臨床?？茊栴}、護(hù)理教學(xué)與科研能力,能夠?yàn)榉?wù)對象提供專業(yè)化護(hù)理?！盢3:“腦卒中后病人有認(rèn)知、肢體功能障礙以及吞咽障礙等不同類型的后遺癥,需要加強(qiáng)細(xì)節(jié)、?？谱o(hù)理。目前,臨床吞咽障礙護(hù)理專業(yè)型人才較少,培養(yǎng)吞咽障礙康復(fù)?？谱o(hù)士是非常重要的”。

2.1.2 護(hù)理管理制度與規(guī)范

部分受訪者認(rèn)為,只有嚴(yán)格按照護(hù)理管理制度開展相關(guān)工作,才能強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。N3:“經(jīng)口進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的建立能夠指引護(hù)理人員規(guī)范操作,降低誤吸發(fā)生率。”N13:“吞咽障礙病人誤吸合并吸入性肺炎發(fā)生率較高,對于心肺功能差及年齡較大的病人致死率較高,制定科學(xué)、規(guī)范及合理的預(yù)防誤吸標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施是非常重要的?！盢4:“誤吸發(fā)生后,護(hù)士采取的緊急措施是非常關(guān)鍵的,應(yīng)制定誤吸應(yīng)急預(yù)案?！盢1:“鼓勵護(hù)士上報(bào)誤吸不良事件,提高護(hù)士對誤吸不良事件上報(bào)的知曉率及敏感性,增強(qiáng)臨床護(hù)士誤吸風(fēng)險(xiǎn)識別能力和責(zé)任心,才能夠?qū)崿F(xiàn)病人經(jīng)口安全進(jìn)食的目標(biāo)”。

2.1.3 培訓(xùn)考核管理

受訪者普遍認(rèn)為,加強(qiáng)臨床護(hù)士培訓(xùn)和管理是加快發(fā)展護(hù)理服務(wù)、保障護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全重要環(huán)節(jié)。N10:“我們科室很重視理論知識和?？撇僮鞯呐嘤?xùn),而且還會送我們?nèi)ミM(jìn)修學(xué)習(xí)?！盢5:“我覺得組織學(xué)習(xí)專家共識和指南是非常有必要的”。

2.2 與經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理過程質(zhì)量評價相關(guān)的主題

2.2.1 護(hù)理評估

受訪者普遍認(rèn)為護(hù)士能否準(zhǔn)確、及時地評估吞咽障礙病人病情變化,是確保病人吞咽安全的關(guān)鍵因素,在經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量控制中發(fā)揮著重要作用。N5:“準(zhǔn)確的吞咽障礙篩查與評估,是制定個性化護(hù)理干預(yù)方案依據(jù),實(shí)施有效干預(yù)措施的前提?！盢8:“吞咽障礙評估等級是否符合病人的情況,評估后病人進(jìn)食過程中有沒有嗆咳,間隔多長時間再次評估病人吞咽功能,護(hù)士應(yīng)動態(tài)觀察病人吞咽功能,做好再評估。”N9:“特別要注意病人的口腔衛(wèi)生情況,因?yàn)橥萄收系K導(dǎo)致病人清除口腔食物殘留物能力受損,會導(dǎo)致攝入量減少和吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加,我們在每班交班和進(jìn)食前后都要評估?！盢11:“經(jīng)口進(jìn)食困難病人一旦發(fā)生營養(yǎng)不良會影響病人恢復(fù),延長住院時間,一定要做好營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,如果存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)立即采取相應(yīng)的干預(yù)措施”。

2.2.2 ?？谱o(hù)理實(shí)踐

受訪者普遍認(rèn)為?？谱o(hù)理水平直接影響整體護(hù)理質(zhì)量。N6:“不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食途徑、體位及速度可能導(dǎo)致病人發(fā)生噎食、誤吸甚至窒息,會增加病人吸入性肺炎的發(fā)生率,且不利于病人吞咽功能的恢復(fù),護(hù)理人員必須掌握吞咽障礙相關(guān)知識,給予病人正確的進(jìn)食護(hù)理。”N12:“吞咽障礙?？谱o(hù)士需要有扎實(shí)的理論知識才能為后期開展各項(xiàng)工作打好基礎(chǔ),如吞咽困難護(hù)理、攝食困難護(hù)理、飲食細(xì)節(jié)管理都需要理論扎實(shí)才能熟練且出色地完成臨床工作?！盢7:“使用增稠劑前的評估、對增稠劑的調(diào)制等都要求護(hù)士必須掌握增稠劑使用標(biāo)準(zhǔn)”。

2.2.3 健康教育

受訪者均認(rèn)為,加強(qiáng)健康教育可為病人康復(fù)提供重要保障。N3:“向病人說明經(jīng)口進(jìn)食的重要性,保證營養(yǎng)同時可以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)?！盢8:“護(hù)士進(jìn)行健康教育的時候,要根據(jù)病人吞咽障礙的情況及病人和家屬對疾病的認(rèn)知水平,有針對性地對其進(jìn)行健康教育,告知病人疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素及控制方法?！盢5:“在病人住院初期對病人和照顧者進(jìn)行詳細(xì)的進(jìn)食知識及技巧指導(dǎo),如進(jìn)食環(huán)境、食物的選擇、餐具的選擇、進(jìn)食體位及姿勢等。”N10:“一旦發(fā)生誤吸,現(xiàn)場急救尤為重要,關(guān)鍵是有效清除異物,護(hù)士可以在住院期間對病人及照顧者就誤吸緊急處理進(jìn)行健康教育與培訓(xùn)。如食物在咽后壁,立即用手掏出或用食物鉗夾出;易碎的固體異物,采用海姆立克急救術(shù)”。

2.3 與經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理結(jié)局質(zhì)量評價相關(guān)的主題

2.3.1 病人結(jié)局

受訪者認(rèn)為病人健康結(jié)局是護(hù)理質(zhì)量最主要的評價內(nèi)容,也是反映病人結(jié)局最直觀的體現(xiàn)。N9:“病人身心狀態(tài)從側(cè)面反映護(hù)理質(zhì)量,如病人吞咽功能改善情況、營養(yǎng)狀況等?！盢2:“如果嚴(yán)格按照進(jìn)食規(guī)范管理要求進(jìn)行護(hù)理,那么病人發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的可能性就會降低?！盢13:“并發(fā)癥發(fā)生率在一定程度上反映經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理能力和質(zhì)量?！盢4:“像我們在ICU 里面的,有些護(hù)士會細(xì)心地給病人喂食,有些護(hù)士會把喂食工作交給護(hù)工,有些護(hù)士對經(jīng)口進(jìn)食重視程度不夠,發(fā)生誤吸后才引起重視,所以不同的護(hù)理,并發(fā)癥發(fā)生率也會不同”。

2.3.2 護(hù)士結(jié)局

N7:“現(xiàn)在護(hù)理部會定期下來進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查,病人及家屬滿意度是嚴(yán)抓的質(zhì)控指標(biāo)?！盢12:“我們做的所有的護(hù)理工作主旨都是為了病人,病人對護(hù)理工作的評價是護(hù)理質(zhì)量最客觀的反饋”。

3 討論

3.1 基于質(zhì)性研究形成腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價相關(guān)主題的科學(xué)性

本研究通過質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法,了解護(hù)理人員對腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價內(nèi)容的認(rèn)知與建議。本次訪談共納入13名護(hù)理人員,其職務(wù)、職稱、工作年限、學(xué)歷等都有一定差異,有利于分析不同層級的護(hù)理人員對腦卒中后吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價的看法。訪談提綱以提高經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量和改善病人臨床結(jié)局為目的,在訪談過程中逐步挖掘可能影響病人結(jié)局的因素以及各個環(huán)節(jié)中護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn),整個訪談過程中由果執(zhí)因、循序漸進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣,對經(jīng)口進(jìn)食結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局護(hù)理安全管理質(zhì)量評價相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行深度剖析,可為后續(xù)構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)。

3.2 腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價相關(guān)主題內(nèi)容分析

3.2.1 結(jié)構(gòu)質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的保證

結(jié)構(gòu)指標(biāo)是確保醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量必須的資源[12]。本研究得到人力資源配置、護(hù)理管理制度與規(guī)范、培訓(xùn)考核管理3個主題。研究表明,臨床人力資源配置對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有著重要影響,合理的人力資源配置是提高腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量的首要條件[13]。因此,鼓勵醫(yī)院管理者建立組織管理機(jī)制,加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,培養(yǎng)吞咽障礙?？谱o(hù)士,以提高經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理管理質(zhì)量。本研究中,部分受訪者提出完善經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理制度、護(hù)理操作流程以及誤吸應(yīng)急預(yù)案對于提升經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量的重要性,與郭園麗等[8]研究結(jié)果一致。有研究表明,規(guī)范且全面的培訓(xùn)可有效提高臨床護(hù)士對吞咽障礙病人護(hù)理管理的能力,促進(jìn)病人健康轉(zhuǎn)歸,改善病人生活質(zhì)量[14]。培訓(xùn)考核管理是受訪者提及次數(shù)較多的主題,尤其是經(jīng)口進(jìn)食誤吸應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)能有效提高經(jīng)口進(jìn)食結(jié)構(gòu)質(zhì)量,應(yīng)將經(jīng)口進(jìn)食誤吸應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)作為評價指標(biāo)。

3.2.2 過程質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵

過程指標(biāo)是確保護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵要素[15]。本研究通過訪談得到3個與腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食過程質(zhì)量評價相關(guān)的主題:護(hù)理評估、專科護(hù)理實(shí)踐、健康教育。其中病人進(jìn)食前意識狀態(tài)、口腔衛(wèi)生狀況、誤吸及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估是對經(jīng)口進(jìn)食病人評估的重點(diǎn)。護(hù)士了解病人的吞咽功能和進(jìn)食情況,對進(jìn)食姿勢、進(jìn)食體位、進(jìn)食方法、進(jìn)食工具調(diào)整及預(yù)防誤吸的正確管理是經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵,也是體現(xiàn)吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理管理特點(diǎn)、直接影響病人健康結(jié)局的指標(biāo)。夏斯亞等[16]研究表明,由于吞咽障礙疾病特點(diǎn),病人及照顧者對進(jìn)食知識與技能需求水平較高,而現(xiàn)階段病人及照顧者對疾病的認(rèn)知水平較低。因此,重視病人及照顧者的經(jīng)口進(jìn)食健康教育尤為重要。本研究表明,對經(jīng)口進(jìn)食病人及照顧者的健康教育內(nèi)容包括經(jīng)口進(jìn)食知識、吞咽訓(xùn)練方法、營養(yǎng)知識、并發(fā)癥護(hù)理及喂養(yǎng)技術(shù)等,在構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系時,可作為參考。

3.2.3 結(jié)局質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)

結(jié)局指標(biāo)是評估醫(yī)護(hù)人員提供的各種醫(yī)療服務(wù)對病人健康和功能的影響[17]。一直以來,結(jié)局質(zhì)量評價的內(nèi)容主要包括病人滿意度、自我管理能力及身心狀態(tài)等方面。國內(nèi)有學(xué)者提出,病人癥狀改善情況是檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn),我國護(hù)理質(zhì)量管理部門將病人的健康結(jié)局轉(zhuǎn)歸納入護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系[18]。此外,有學(xué)者認(rèn)為病人滿意度的評價為護(hù)理工作的改進(jìn)提供了最直接的意見來源,同時也是對臨床護(hù)理人員工作最客觀、公正的評價[19]。本研究受訪者認(rèn)為,使用吞咽障礙并發(fā)癥發(fā)生率、吞咽功能改善情況及病人對護(hù)士工作滿意度來衡量護(hù)理質(zhì)量較為適合,這些內(nèi)容體現(xiàn)了護(hù)理措施對病人結(jié)局及整體健康狀況的影響。

4 小結(jié)

本研究從臨床護(hù)理人員角度探討腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量的重點(diǎn)與難點(diǎn),提取8個與經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價相關(guān)的主題,為后續(xù)構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系提供參考。但本研究仍有不足,只納入來自貴陽市4所三級綜合性醫(yī)院的研究對象,未來可繼續(xù)增加全國其他各省市醫(yī)院訪談對象,豐富研究結(jié)果。后期研究應(yīng)將本次專家訪談提取的指標(biāo)與循證檢索結(jié)果相結(jié)合,并通過多輪專家咨詢和層次分析法構(gòu)建腦卒中吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理安全管理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。