陳麗平,黃冬清,羅穎華,藍(lán)盈盈,黃小知,陸 茜,李小珍

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西 530021

外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)是育齡期婦女常見的一種疾病[1],是由機(jī)會致病菌——白色假絲酵母菌引起的內(nèi)源性感染[2]。流行病學(xué)研究顯示,75%的女性一生中會遭受1 次VVC 感染,40%的女性會遭受2次及以上感染[3]。1年內(nèi)出現(xiàn)4次及以上癥狀性VVC 并經(jīng)真菌學(xué)檢查證實(shí),則稱之為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)[4]。病人臨床表現(xiàn)為白帶異常、外陰灼痛、瘙癢,甚至伴有性交痛、尿痛等,因反復(fù)發(fā)作難以根治,嚴(yán)重影響女性身心健康[5]。RVVC發(fā)病機(jī)制尚不明確,即使選取敏感藥物進(jìn)行鞏固及強(qiáng)化治療,仍有部分病人反復(fù)發(fā)作。發(fā)病誘因與病人的用藥情況、個人衛(wèi)生、不良性行為、吸煙、作息及病人的心理健康等有明顯的相關(guān)性[6]。研究顯示,有效的自我管理能改善病人的遵醫(yī)行為,減緩疾病的發(fā)展趨勢,降低疾病復(fù)發(fā)率[7]。目前,RVVC 病人自我保健意識較薄弱,受諸多因素的影響,自我管理能力較差[8]。為實(shí)施有效的干預(yù),查找RVVC 病人自我管理行為的影響因素就顯得尤為重要,也是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究結(jié)合醫(yī)患雙方的視角,全面探究影響RVVC 病人自我管理行為的因素,為RVVC 病人疾病預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,于2021年1月—3月選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)人員和病人作為研究對象。醫(yī)師納入標(biāo)準(zhǔn):1)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格;2)婦產(chǎn)科專業(yè),具備主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):1)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和健康管理師認(rèn)證;2)具有5年以上臨床相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。病人納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合人民衛(wèi)生出版社第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》RVVC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];2)女性;3)年齡20～49歲;4)已婚并且有性生活者;5)認(rèn)知正常,具有良好的溝通能力,自愿參與本研究并簽署知情同意書。病人排除標(biāo)準(zhǔn):1)同時患有細(xì)菌性陰道病、滴蟲性陰道炎、生殖器皰疹、外陰尖銳濕疣、支原體及衣原體感染、淋球菌感染者;2)近3個月服用過甾體類激素;3)妊娠期、哺乳期婦女;4)患有重要器官疾病或者急性疾病發(fā)作者。樣本量的確定以信息達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn),即訪談中獲得的信息重復(fù)出現(xiàn),不再有新的、重要的主題出現(xiàn)[9]。研究對象一般資料見表1、表2。

表1 醫(yī)護(hù)人員一般資料(n=10)

表2 RVVC病人一般資料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 成立研究工作小組

小組成員共7人,其中組長1人、護(hù)士3人、研究生3人,全體成員均取得高級健康管理師認(rèn)證。組長負(fù)責(zé)整個項(xiàng)目的組織協(xié)調(diào)及發(fā)展進(jìn)度,護(hù)士負(fù)責(zé)通過電話聯(lián)系符合標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行篩選,研究生負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行訪談及資料整理、分析與歸納。

1.2.2 制訂訪談大綱

參考文獻(xiàn)[10],根據(jù)研究內(nèi)容和目的,采用現(xiàn)象學(xué)研究方法,以半結(jié)構(gòu)式問題為導(dǎo)向通過深入訪談收集資料[11]。開始訪談前,首先由1 名醫(yī)生、1 名護(hù)士對1例病人進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)預(yù)訪談的結(jié)果進(jìn)一步修改形成正式訪談提綱。醫(yī)護(hù)人員的訪談大綱:1)您認(rèn)為RVVC 病人自我管理行為怎么樣? 2)您覺得RVVC病人遵照醫(yī)護(hù)人員推薦的自我管理現(xiàn)象或有效性怎樣? 3)您認(rèn)為RVVC 病人在日常開展自我管理過程的感受怎樣? 4)您認(rèn)為有哪些條件會限制RVVC 病人自我管理行為? 5)您認(rèn)為在為病人提供自我護(hù)理支持時,可能出現(xiàn)哪些問題? 病人訪談大綱:1)您認(rèn)為對于RVVC主要有哪些自我管理行為? 2)您愿意接受和聽從醫(yī)護(hù)人員的建議去進(jìn)行RVVC的自我管理嗎?3)您是否會受您的家人、朋友及其同事提議和行為影響,來改變您的自我管理行為? 4)您覺得可能會影響您堅持日常自我管理行為的難題都有哪些? 5)您是否可以從醫(yī)護(hù)人員那兒得到RVVC 自我管理的基本知識?

1.2.3 資料收集

訪談前,由護(hù)士提前與訪談?wù)呒s好訪談時間、地點(diǎn),地點(diǎn)選擇獨(dú)立的咨詢診室,確保訪談不被打斷,環(huán)境舒適、安靜,避開人員嘈雜的地方。訪談時,使用手抄記錄和音頻錄音相結(jié)合的方式記錄訪談具體內(nèi)容,并特別注意訪談對象身體語言、面部表情及肢體語言的改變,提出問題時,不需要按照一定次序訪談,訪談過程中積極鼓勵病人盡可能說出內(nèi)心的真實(shí)想法和感受,也可以適當(dāng)使用反問、追問以及澄清等技巧,確保資料收集的完整性和正確性。每次訪談時間控制在30 min左右,做好記錄并同步錄音。訪談前對訪談對象承諾訪談具體內(nèi)容僅限于本次醫(yī)學(xué)研究,表述過程有權(quán)利隨時隨地中斷撤出,不會對訪談?wù)叩闹委熁蚵殬I(yè)類型有任何影響。

1.2.4 資料分析方法

每次訪談完成24 h內(nèi)對訪談資料進(jìn)行整理。采用Colaizzi 7步分析法分析資料[12]。仔細(xì)閱讀轉(zhuǎn)錄的所有資料,同1份材料由2名研究生各自按計劃個人行為理論模型開展梳理、析取對此次研究具有重要意義的闡述,通過全體組員討論,整理、提煉以明確最終的歸類及主題。

1.2.5 質(zhì)量控制

本研究主要通過以下途徑進(jìn)行質(zhì)量控制。1)為保證訪談目標(biāo)的代表性,本研究有目的地篩選研究對象,以提高研究的信效度[13];2)本項(xiàng)目由研究生負(fù)責(zé)訪談,其對質(zhì)性研究實(shí)踐探索及理論知識都有一定的基礎(chǔ),并在開展研究前深入現(xiàn)場熟悉3個月,確保收集材料工作的順利開展;3)資料分析選用合眾法進(jìn)行反復(fù)、連續(xù)地分析,由2名研究生各自對同1份資料仔細(xì)研讀、剖析,將結(jié)果和原始資料進(jìn)行比較,如果2名研究生之間有不同類型的建議,則由研究工作小組全體成員一起討論后下結(jié)論;4)為確保材料的完整性和精確性,將轉(zhuǎn)錄表達(dá)的文字資料返還訪談?wù)吲c其證實(shí),核對無誤后再進(jìn)行分析與獲取;5)本研究遵照國際性匯報判定研究綜合性規(guī)范(consolidated criteria for reporting qualitative research,COREQ)[14]標(biāo)準(zhǔn)開展材料的收集、分析與匯報總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 行為態(tài)度

2.1.1 長時間治療易致病人產(chǎn)生消極的自我管理行為

RVVC疾病的不易治愈及高復(fù)發(fā)率會使病人的心理承受能力逐漸下降[15],療效不明顯使得RVVC病人舍棄自我管理行為。D3:“有些病人患RVVC 好幾次了,心理上會倦怠,總覺得毫無希望,過一天算一天?！盤7:“剛開始想去參與醫(yī)院門診或小區(qū)的4小專題講座,那時候好奇心重,也正好有時間,但現(xiàn)在工作太忙,也無所謂了,就沒再去?！盢6:“一些病人跟我說,無論吃什么藥物,最終結(jié)果都會死,所以無論我們怎么說,她還是堅持做自己喜歡的事。”D4:“這些年齡較輕的RVVC病人容易產(chǎn)生絕望感,對疾病或自己沒有自信心,不配合治療工作,更不要說讓他回家自我管理?！贝送?一些病人因?yàn)闊o法應(yīng)對檢驗(yàn)結(jié)果所帶來的恐懼心理而逃避自我管理行為。P11:“醫(yī)師告訴我治療期內(nèi)每星期進(jìn)行白帶常規(guī)檢查,但是每次看到結(jié)果還是不正常,后來就不測了,免得自己難受”。

2.1.2 認(rèn)知偏差導(dǎo)致自我管理重要性認(rèn)識缺乏

傳統(tǒng)疾病治療思想認(rèn)為,疾病治療與自身行為并沒有必然聯(lián)系,主要是依靠醫(yī)師的診治。P8:“我認(rèn)為生病可不可以治,主要由醫(yī)生與護(hù)士決定,自身再努力也沒有碰到個權(quán)威醫(yī)生走運(yùn)。”D2:“許多病人對自己在家里日常護(hù)理這些方面存有錯誤觀念,其實(shí)她們感覺服藥使自己會陰部沒有發(fā)癢等不適感就行了,所以才不太留意我和她們說的注意事項(xiàng),如對內(nèi)衣褲及時進(jìn)行清洗和消毒,挑選寬松的內(nèi)衣內(nèi)褲,維持外陰、陰道清潔、干燥等,其實(shí)這些日常護(hù)理很重要”。

2.2 主觀規(guī)范

2.2.1 社會現(xiàn)狀對疾病包容性不足

部分病人表示由于患病會使自己在工作和日常生活方面被區(qū)別對待,不會被視作平常人,而為了保持正常的個人工作或社交狀態(tài),經(jīng)常放棄自我管理行為。P4:“我不太喜歡穿比較寬松內(nèi)衣、內(nèi)褲,這樣我穿裙或是穿薄一點(diǎn)的衣服、褲子便會有印痕顯現(xiàn)出來,看起來不夠得體也不好看,所以也就不穿了?！盤2:“以前經(jīng)常跟閨蜜休息日聚餐,每次聚會我們都喜歡吃辛辣食物、重口味一點(diǎn)的食材,但是她們知道我得了這個病以后,就不怎么喊我了,可能是為我好,但被好朋友當(dāng)作異類的感覺讓我感覺有點(diǎn)悲傷?！盤9:“好多人認(rèn)為婦科病是由于不潔性生活引起的,還很容易被感染,因此一般不愿讓人知道?！盌1:“一些病人擔(dān)心別人發(fā)覺自己分泌物有異味,而長期使用衛(wèi)生護(hù)墊,一些工薪族病人怕同事知道自己有婦科病,所以在工作期間不敢在工作場所按時服藥,遵醫(yī)有效性變差”。

2.2.2 家庭成員對疾病控制支持有限

一些病人因配偶不配合及日常生活疏忽,難以幫助其保持較好的自我管理行為。P11:“我明白治療期內(nèi)必須禁止夫妻生活,可是治療全過程很長,愛人要求夫妻生活,而且他還不配合一起治療?！盢2:“家里上有老下有小,工作壓力大,回到家做飯、做家務(wù),特別給孩子輔導(dǎo)作業(yè)簡直要崩潰,一天到晚沒有放松時刻。”P4:“平時要去醫(yī)院復(fù)查,每次都要排隊(duì)2 h以上,我家里小孩沒有人照顧,所以有時我覺得反正都沒有癥狀了,就懶得再去看醫(yī)生”。

2.3 知覺行為控制

2.3.1 疾病專業(yè)知識獲取局限

大部分病人疾病相關(guān)知識的獲取主要來源于醫(yī)護(hù)人員,由于醫(yī)護(hù)人員宣教時使用專業(yè)術(shù)語,教育方法單一,病人未能獲得充足的自我管理專業(yè)知識。P3:“護(hù)士告訴我內(nèi)衣、內(nèi)褲都不要穿過緊,其他的我就不知道了,其實(shí)他們也跟我說許多,可是我不是很聽得懂,因?yàn)楦杏X大夫說得太專業(yè)啦。”一部分病人想進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜粘Ｗo(hù)理,因?yàn)榈貌坏礁娴募膊I(yè)知識支持,不能有效執(zhí)行自我管理行為。P5:“每次去醫(yī)院醫(yī)生就告訴我一定要加強(qiáng)日常護(hù)理,不能吃辛辣刺激的食物,準(zhǔn)時服藥,但沒跟我強(qiáng)調(diào)要留意觀察白帶檢查結(jié)果變化?！盢1:“有時候醫(yī)院門診人太多了,醫(yī)生和護(hù)士特別忙,為每個病人所安排的宣教時長不多,因此實(shí)際效果也就沒那么好?！盤2:“我一般不好意思去咨詢醫(yī)生,看到他們確實(shí)太忙,后邊排長隊(duì)就醫(yī)的人也多,我擔(dān)心他們嫌我煩,如果醫(yī)院門診能辦一個專題講座或者有一個專門咨詢平臺給我們好好講解和解答疑惑這樣就好”。

2.3.2 自我管理實(shí)際操作能力欠缺

病人缺乏疾病相關(guān)知識及實(shí)際操作不熟練常導(dǎo)致其自我管理失效,表現(xiàn)為外用藥方式不規(guī)范和隨便停服口服藥物。N5:“有些病人治療期內(nèi),臨床表現(xiàn)臨時消退或減輕,誤以為疾病已經(jīng)痊愈,沒來復(fù)診就擅自做主終止服藥?！盢3:“一部分病人實(shí)際操作不合規(guī),應(yīng)用栓劑時,放入過深導(dǎo)致疼痛等不適而不愿用藥,有的放置部位不恰當(dāng)非常容易脫落,藥效沒有得到充分發(fā)揮”。

2.3.3 自我管理客觀原因拘束

2.3.3.1 治療過程長,多病共存

部分病人認(rèn)為,醫(yī)生建議RVVC進(jìn)行3個月的治療,治療后復(fù)查3個月均為陰性才算疾病痊愈,這是一個漫長的過程。P3:“這么一個疾病,全過程必須半年的時間解決,除開口服藥和外用藥,飲食搭配還需要忌口,太難堅持了”。D2:“一些病人治療期內(nèi)雖然按醫(yī)囑服藥,但疏忽對內(nèi)衣褲及清洗外陰的純棉毛巾進(jìn)行清潔,分泌物的菌絲和孢子沒被充分消除,服藥后病情總是反復(fù),時好時壞?！盤10:“之前醫(yī)生說我原本治療快好了,出差幾天頻繁使用衛(wèi)生護(hù)墊,現(xiàn)在又開始發(fā)癢”。身體、認(rèn)知限制及多種慢性病混合存在常阻礙病人保持自我管理行為。P1:“我有糖尿病,血糖控制不好,所以感覺會陰部一直沒好過,唉”。

2.3.3.2 忙碌的工作日程

部分病人表示,忙碌的工作日程使其難以嚴(yán)格遵循飲食、運(yùn)動、貼身衣服日常消毒、殺菌等多個方面要求。P1:“每天都很忙,覺得時間不夠用,早上來上班,晚上很晚才回家,沒空提前準(zhǔn)備醫(yī)生要求的飲食,更不要說運(yùn)動了。”P9:“工作好累,壓力很大,精神一直緊繃,壓根沒辦法釋放壓力,也常常忘記吃藥”。

2.3.3.3 經(jīng)濟(jì)壓力

部分病人經(jīng)濟(jì)來源有限,難以支撐其保持良好自我管理行為。P6:“如果不是因?yàn)閮r格,我會毫不猶豫聽從醫(yī)生建議,定期去醫(yī)院看醫(yī)生和檢查白帶結(jié)果”D5:“跟病人講需要用什么藥時,有些病人就說可不可以開便宜一點(diǎn)的藥?！盤3:“上次醫(yī)生開的藥用完了,自己去藥店買了類似但價格低一點(diǎn)的藥,想著省點(diǎn)錢,但是越用越癢”。

3 討論

3.1 RVVC病人對自我管理認(rèn)知有偏見

本研究結(jié)果顯示,由于病人缺乏疾病相關(guān)知識,易產(chǎn)生各種不良行為。部分病人認(rèn)為自己患RVVC 的原因是不良性生活所致,加上疾病進(jìn)行性加重、反復(fù)出現(xiàn)不適癥狀等諸多問題,心情低落[7]。還有部分病人認(rèn)為本次患病對自己和家人都是一個危險信號,需要長期維持健康生活方式[16],出現(xiàn)一系列負(fù)性情緒,影響自我管理行為。消極情緒會降低病人追求身心健康的內(nèi)在驅(qū)動力,影響自我管理效能。醫(yī)護(hù)人員必須重視對RVVC 病人負(fù)性情緒的管理,告知疾病可防可控,充分闡述疾病相關(guān)潛在風(fēng)險以及預(yù)后情況,必要時制定多元化、個性化心理疏導(dǎo)對策,采取多種方式緩解病人的消極情緒,改變病人信念、行為[17]。另外,部分病人無視自我管理的作用,可能與本研究納入的病人文化程度較低有關(guān),對RVVC病因及自我管理的各項(xiàng)要求不理解,再加上傳統(tǒng)思想的影響,認(rèn)為疾病的有效診治主要依靠醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù),與日常個人管理行為無關(guān)。研究表明,病人學(xué)歷越低,對疾病相關(guān)知識掌握情況越不好,自我管理能力越低[18]。提示護(hù)理人員為病人進(jìn)行健康教育時,要充分評估病人的基本情況,采用多形式、個性化指導(dǎo),幫助病人減少疾病相關(guān)知識理解的偏差,挖掘病人自我管理的內(nèi)在驅(qū)動力,實(shí)現(xiàn)自我管理。

3.2 RVVC病人自我管理存在壓力

本研究結(jié)果顯示,受社會、環(huán)境因素影響,許多RVVC病人不敢在公共場所實(shí)施自我管理?？赡苁且?yàn)槿藗儗Υ祟惣膊〈嬗衅?部分病人覺得RVVC是不可告人的性傳播疾病,害怕被別人知道。提示醫(yī)護(hù)人員通過宣教消除人們對于RVVC 的誤解。本研究納入的病人為育齡期婦女,多數(shù)為單位骨干和家庭支柱,工作忙碌,生活壓力大,很多病人為了保持目前的狀態(tài)選擇忍受與遷就,無奈放棄自我管理[19]。家庭環(huán)境方面,因病人情感支持來源于家庭,影響病人的主觀感知信念[16]。醫(yī)護(hù)人員在制訂疾病護(hù)理計劃時,鼓勵RVVC病人家庭主要成員尤其是配偶的參與及行動支持,讓病人獲得愛與歸屬的感覺,發(fā)揮家庭在幫助病人自我管理中的作用,提升病人自我管理的外在驅(qū)動力。

3.3 缺乏獲取疾病相關(guān)知識的個性化指導(dǎo)路徑

本研究結(jié)果顯示,缺乏疾病相關(guān)知識是妨礙病人合理自我管理的主要原因之一。與陳葛朝陽等[19-20]調(diào)查結(jié)果基本一致。主要原因:一是由于客觀條件造成病人知識獲得局限,如醫(yī)護(hù)人員沒有充足的時間及合適的場所為病人進(jìn)行健康教育;二是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員宣教方式單一造成病人知識獲取有限;三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)技術(shù)咨詢平臺,如微信群、QQ 群、居家護(hù)理平臺等,不能為病人提供便捷、高效的管理方式,未能及時糾正病人對疾病信息的錯誤理解,避免不良行為;四是本研究中部分病人私自斷藥或者到藥店亂買藥、亂用廣譜抗生素。同時,缺乏疾病相關(guān)知識,自主用藥不規(guī)范影響治療效果。提醒醫(yī)護(hù)人員針對病人個體實(shí)際的阻礙因素,采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行健康教育,盡量選用個體化與多元化相結(jié)合及現(xiàn)場說教加信息智能化相結(jié)合的方法,幫助病人掌握疾病相關(guān)知識及正確的操作技能,提升自我管理能力[21]。

4 小結(jié)

本研究對10例RVVC 病人進(jìn)行深入訪談,從醫(yī)患雙方視角闡述了阻礙RVVC 病人自我管理行為的各種因素,并探討了能夠幫助病人提高自我管理效能的相應(yīng)措施。RVVC 病人自我管理影響主要來源于病人本人、外界因素及客觀原因,體現(xiàn)為病人對病癥的理解有誤和認(rèn)知不足,外界因素對疾病的支持和包容性不夠,以及欠缺有關(guān)的客觀條件來維持病人的自我管理行為等。在以后的研究中,醫(yī)護(hù)人員除了要及時掌握RVVC病人的健康促進(jìn)狀況,還要從宏觀的角度引導(dǎo)家庭成員及社會給予病人一定的支持及協(xié)助,推動病人行為意識的改變,充分發(fā)揮病人自我管理的內(nèi)在驅(qū)動力及外在驅(qū)動力,提高病人自我管理行為有效性,利于疾病轉(zhuǎn)歸。