趙 靜,張志云,文 靜,張艷華,王 穎,張夢(mèng)琪,閆芳然

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院,國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心,北京 100015

抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(anti-retroviral therapy,ART)極大地改善了艾滋病病人的預(yù)后[1]。隨著病人生存期延長(zhǎng),需要接受外科治療的人數(shù)明顯增加,尤其是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)非相關(guān)疾病的外科治療成為艾滋病病人外科手術(shù)的主要內(nèi)容[2-4]。腹部手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的病理生理過(guò)程,顯著增加艾滋病病人手術(shù)及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[5-7],其圍術(shù)期護(hù)理不同于非HIV 感染者。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期措施,改善病人預(yù)后,在腹部外科得到廣泛應(yīng)用[8-10]。本研究擬構(gòu)建基于ERAS理論的艾滋病病人腹部外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,以期為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1 方法

1.1 成立課題組

課題組由9人組成,小組成員來(lái)自護(hù)理部、普外科和感染性疾病診治中心,包括護(hù)理部主任1人、護(hù)理部副主任1人、護(hù)理部科員2人、普外科護(hù)士長(zhǎng)1人、感染性疾病診治中心護(hù)士長(zhǎng)1人、普外科護(hù)士3人,均從事艾滋病與外科臨床護(hù)理和護(hù)理管理工作。其中1人為主任護(hù)師,4人為副主任護(hù)師,4人為主管護(hù)師。護(hù)理部主任擔(dān)任課題組長(zhǎng),負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制和遴選函詢專家,護(hù)理部副主任、普外科護(hù)士長(zhǎng)和感染性疾病診治中心護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)擬定指標(biāo)條目,2名具有護(hù)理碩士研究生學(xué)歷的護(hù)理部科員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)分析、編寫專家函詢問(wèn)卷、整理專家函詢結(jié)果和數(shù)據(jù)分析,3名普外科護(hù)士負(fù)責(zé)訪談?dòng)涗洝①Y料收集,發(fā)放和回收專家函詢問(wèn)卷。

1.2 初擬指標(biāo)

以“獲得性免疫缺陷綜合征/艾滋病/AIDS/HIV”“腹部/腹腔”“手術(shù)”“護(hù)理安全/護(hù)理質(zhì)量”“質(zhì)量指標(biāo)/質(zhì)量評(píng)價(jià)”為中文檢索詞,以“acquired immunodeficiency syndrome/AIDS/HIV”“abdomen/abdominal cavity”“surgery/operation”“nursing safety/nursing quality”“quality index/quality evaluation”為英文檢索詞,檢索Pub Med、OVID、中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)2000年1月1日—2020年1月1日的文獻(xiàn),共檢索到576篇文獻(xiàn),其中中文334篇,英文242篇,基于研究目標(biāo),采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量研究院文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11],排除494篇,最終納入中文文獻(xiàn)45篇、英文文獻(xiàn)37篇。課題組在認(rèn)真閱讀目標(biāo)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,結(jié)合《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)》,參考艾滋病和腹部外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理研究成果[12-16],按照“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維理論,確定指標(biāo)擬定框架。

采用目的抽樣法選取我院普外科和艾滋病科2名護(hù)士長(zhǎng)、2名主管護(hù)師和5名護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,主題飽和結(jié)束訪談。訪談內(nèi)容:1)艾滋病病人腹部手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)是什么? 2)ERAS護(hù)理對(duì)艾滋病病人腹部手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)的臨床意義如何?3)護(hù)理措施的制定和實(shí)施,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些環(huán)節(jié)? 4)如何評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量? 5)目前我院存在哪些不足? 課題組對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行歸納分析,經(jīng)討論初步擬定3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、77項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

1.3 編制問(wèn)卷

問(wèn)卷由3部分組成,1)課題簡(jiǎn)介和填報(bào)要求;2)專家信息,對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù);3)評(píng)價(jià)指標(biāo),按Likert 5級(jí)評(píng)分法,1、2、3、4、5分分別代表不重要、不太重要、一般、重要、很重要。每項(xiàng)指標(biāo)后設(shè)置專家意見(jiàn)欄。

1.4 專家入選標(biāo)準(zhǔn)

1)本科及以上學(xué)歷,副高級(jí)及以上職稱;2)5年以上艾滋病及艾滋病病人腹部外科醫(yī)療、護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn);3)對(duì)本研究興趣濃厚,積極性高。

1.5 實(shí)施函詢

通過(guò)電子郵件發(fā)放和回收問(wèn)卷,要求專家1周內(nèi)完成。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分>4分、變異系數(shù)(CV)＜0.3[17]。第1輪函詢完成后,根據(jù)專家意見(jiàn),修改指標(biāo),形成第2輪函詢問(wèn)卷,再進(jìn)行函詢,無(wú)新反饋意見(jiàn),停止函詢。共完成兩輪專家函詢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,定性資料以頻數(shù)(n)和構(gòu)成比(%)表示。專家積極性以有效問(wèn)卷回收率表示,有效回收率>70%為積極性高[17]。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示。Cr由專家對(duì)問(wèn)題的判斷依據(jù)和專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度兩個(gè)因素決定。判斷依據(jù)用Ca表示,熟悉程度用Cs表示。Cr=(Ca+Cs)/2。一般認(rèn)為Cr≥0.7 即認(rèn)為研究結(jié)果可靠[4]。專家意見(jiàn)一致性以CV、肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall's W 值)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

共納入18名專家,分別來(lái)自北京、上海、河南、云南6所三級(jí)甲等傳染病?？漆t(yī)院,年齡(46.67±5.03)歲,從事相關(guān)專業(yè)(11.72±5.21)年,其中6人具有正高級(jí)職稱,研究生學(xué)歷8人。

2.2 專家積極性和權(quán)威性

兩輪函詢分別發(fā)放問(wèn)卷18 份,回收有效問(wèn)卷18份,有效回收率為100%。兩輪Cr分別為0.858和0.823。

2.3 專家意見(jiàn)一致性

兩輪專家函詢Kendall's W 值為0.195和0.194,見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)一致性

2.4 確定指標(biāo)體系及權(quán)重

函詢指標(biāo)修改內(nèi)容如下。1)刪除3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo):專家認(rèn)為“病人對(duì)疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)知曉”的指標(biāo)設(shè)置已涵蓋了艾滋病可能造成的手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn);“術(shù)后腹腔引流管護(hù)理和觀察”已包括引流液量的記錄和性狀觀察;“術(shù)后腹腔引流管拔管”由醫(yī)生決定,和護(hù)理無(wú)直接關(guān)系,故刪除上述3 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。2)修改2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo):專家認(rèn)為傳染病職業(yè)防護(hù)與護(hù)理操作涉及傳染病護(hù)理的核心內(nèi)容,應(yīng)單獨(dú)設(shè)置指標(biāo),故將“防護(hù)條件下護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)合格”修改為“職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)合格”和“護(hù)理操作培訓(xùn)合格”。專家指出,ERAS提出術(shù)前嚴(yán)格禁食水影響術(shù)后康復(fù),提倡術(shù)前進(jìn)食少量碳水化合物飲料,故將“術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲”修改為“術(shù)前2 h飲清流食(≤400 m L)”。3)增加“生活自理能力評(píng)估”“結(jié)直腸手術(shù)腸道清潔聯(lián)合口服抗生素執(zhí)行率”“術(shù)后液體平衡監(jiān)測(cè)”3 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。專家認(rèn)為生活自理能力評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃,預(yù)防不良事件的基礎(chǔ)。盡管ERAS不提倡腸道準(zhǔn)備,但結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)給予腸道清潔并聯(lián)合口服抗生素,減少術(shù)中腹腔污染。腹部術(shù)后液體平衡是治療的關(guān)鍵,要確保有效循環(huán)血量穩(wěn)定,按照ERAS 損傷控制理論,避免液體“大出大入”。最終形成由3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和78 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的評(píng)價(jià)體系。CV 均＜0.2[17]。構(gòu)建目標(biāo)層(評(píng)價(jià)體系)、準(zhǔn)則層(一級(jí)、二級(jí)指標(biāo))和方案層(三級(jí)指標(biāo))結(jié)構(gòu)模型,采用Saaty標(biāo)度,編寫指標(biāo)權(quán)重問(wèn)卷,18名專家函詢打分,以SPSSAU判斷矩陣,計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。見(jiàn)表2。

表2 艾滋病病人腹部外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 討論

3.1 建立艾滋病病人腹部外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的必要性

HIV 造成細(xì)胞免疫功能缺陷,即便ART 免疫重建,其外科疾病臨床表現(xiàn)、手術(shù)預(yù)后及圍術(shù)期處理也不同于非HIV 感染者[18-20]。迄今為止,國(guó)內(nèi)外尚無(wú)艾滋病病人外科手術(shù)及圍術(shù)期處理指南,僅在美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)等指南中提及HIV 感染者可參考正常人群選擇治療[21]。鑒于此,從臨床需求出發(fā),確有必要建立艾滋病病人手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量管理體系。我院普外科是國(guó)內(nèi)最早為傳染病人提供外科服務(wù)的專業(yè)學(xué)科,在國(guó)內(nèi)最早將ERAS引入傳染病人外科臨床實(shí)踐。故以艾滋病病人腹部外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系構(gòu)建為入手點(diǎn),積累經(jīng)驗(yàn),推進(jìn)艾滋病專科手術(shù)護(hù)理質(zhì)量管理體系建設(shè)。

3.2 建立的艾滋病病人腹部外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系具有科學(xué)性

本研究以三維質(zhì)量管理理論為基礎(chǔ),參考艾滋病?？坪透共客饪茖２∽o(hù)理質(zhì)量研究文獻(xiàn),結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn),以規(guī)范艾滋病病人腹部外科圍術(shù)期護(hù)理行為,提高護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo),形成指標(biāo)設(shè)計(jì)理論框架,經(jīng)半結(jié)構(gòu)式訪談,擬定評(píng)價(jià)指標(biāo),具有科學(xué)性,也更貼近工作實(shí)際?？紤]到傳染病醫(yī)院普外科建設(shè)規(guī)模、手術(shù)量及業(yè)務(wù)水平分布不均衡等因素,最終在具有代表性的4省市6所三級(jí)甲等傳染病醫(yī)院遴選18名函詢專家進(jìn)行函詢,兩輪函詢Cr均>0.8,表明專家權(quán)威性高;兩輪函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%,表明專家積極性高;兩輪函詢Kendall's W 值分別為0.195和0.194(P＜0.001),第2輪函詢CV 均＜0.2,專家意見(jiàn)一致性高,說(shuō)明評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)成可靠。

3.3 艾滋病病人腹部外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的內(nèi)容分析

人力資源(0.300)和制度規(guī)范(0.282)是結(jié)構(gòu)指標(biāo)中權(quán)重居前2位的二級(jí)指標(biāo),說(shuō)明人力充足和制度完善是保證護(hù)理質(zhì)量的首要結(jié)構(gòu)因素。在職教育(0.228)也同等重要,艾滋病基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)合格(0.204)、腹部外科護(hù)理培訓(xùn)合格(0.182)和加速康復(fù)外科護(hù)理培訓(xùn)合格(0.173)構(gòu)成培訓(xùn)核心要素,說(shuō)明基于?？漆t(yī)院扎實(shí)的傳染病護(hù)理知識(shí)、操作技能和職業(yè)防護(hù)培訓(xùn),使得外科培訓(xùn)能夠聚焦在為病人提供優(yōu)質(zhì)專科服務(wù)方面,體現(xiàn)“以病人為中心”。

術(shù)前準(zhǔn)備(0.196)和術(shù)后病情監(jiān)測(cè)(0.227)是過(guò)程指標(biāo)中權(quán)重居前2位的二級(jí)指標(biāo)。術(shù)前準(zhǔn)備中,術(shù)前抗HIV 治療有效(0.282)和術(shù)前免疫功能重建評(píng)價(jià)(0.276)較重要,術(shù)后病情監(jiān)測(cè)中抗HIV 接續(xù)治療實(shí)施及時(shí)(0.079)權(quán)重較高,提示HIV 復(fù)制狀態(tài)和免疫功能恢復(fù)水平是影響預(yù)后的重要環(huán)節(jié),護(hù)理人員應(yīng)予以高度重視。術(shù)后病情監(jiān)測(cè)中疼痛評(píng)估及多模式鎮(zhèn)痛方案實(shí)施(0.096)、液體平衡監(jiān)測(cè)(0.089)、氣道護(hù)理和呼吸功能鍛煉(0.085)、腹腔引流管護(hù)理和觀察正確(0.075)權(quán)重較高,符合ERAS護(hù)理要求,與之對(duì)應(yīng)的是需加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估、健康宣教和實(shí)施預(yù)康復(fù),以降低術(shù)后護(hù)理難度,并注重延伸護(hù)理,提高遠(yuǎn)期療效。

結(jié)果指標(biāo)中二級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布較為均衡,說(shuō)明專家對(duì)并發(fā)癥、不良事件和滿意度均較為重視。術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(0.227)、術(shù)后HIV 相關(guān)機(jī)會(huì)性感染(0.192)和術(shù)后HIV 復(fù)制活躍(0.166)是并發(fā)癥中權(quán)重居前3位的指標(biāo),說(shuō)明專家認(rèn)為術(shù)后要高度重視手術(shù)造成的過(guò)度應(yīng)激,免疫功能損傷誘發(fā)的HIV 復(fù)燃和相關(guān)機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生,護(hù)理應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早處理。不良事件中意外跌倒、墜床(0.336)和非計(jì)劃拔管(0.262)權(quán)重居前2位,說(shuō)明專家認(rèn)同因艾滋病病人心理壓力大、精神脆弱、自我照護(hù)能力不足及術(shù)后不適與體力下降,易發(fā)生跌倒、墜床和自行拔管等不良事件。除病人滿意度(0.450)外,護(hù)士滿意度(0.338)權(quán)重較高,說(shuō)明從事此項(xiàng)工作,面臨更高的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn),更大的心理壓力,唯有自我認(rèn)可,才會(huì)表現(xiàn)出對(duì)職業(yè)的忠誠(chéng)度,也是不斷做好護(hù)理工作的原動(dòng)力。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的艾滋病病人腹部外科圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,指標(biāo)設(shè)置邏輯符合臨床工作流程,內(nèi)容翔實(shí),具有一定的科學(xué)性和可操作性,有助于完善我院艾滋病病人手術(shù)護(hù)理質(zhì)量管理體系,今后將通過(guò)臨床應(yīng)用驗(yàn)證其可靠性和實(shí)用性。