尹曉靜,孫秋子*,張華春,施 雁,陳芬榮

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,200032;2.同濟大學醫(yī)學院

隨著人們生活方式的變化,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為危害人類生命健康的常見病。據(jù)統(tǒng)計,全球約有7億例CKD病人,其中中國患病人數(shù)高達1.323億例[1]。腎功能受損增加了早期死亡的風險,也帶來一系列的癥狀負擔。2022年一項關于CKD 病人癥狀負擔的Meta分析顯示,疲勞、皮膚干燥、骨關節(jié)疼痛、肌無力、睡眠障礙、肌肉痙攣、腹痛、消化不良、性功能障礙、行動能力受限、皮膚瘙癢、焦慮、疼痛、胃灼熱、口感、不寧腿綜合征、呼吸困難、食欲下降等是不同時期CKD 病人常見的癥狀,影響病人的生活質量,也會增加病人住院、護理、治療費用和心血管事件風險[2]。加強CKD 病人癥狀管理受到越來越多腎臟病學者的重視。中醫(yī)護理技術具有簡、便、廉、驗、效的優(yōu)勢[3],在CKD 病人的癥狀管理研究中顯示較好的療效?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》[4]提出,加強中醫(yī)臨床診療技術、養(yǎng)生保健技術、康復技術篩選,完善中醫(yī)醫(yī)療技術目錄及技術操作規(guī)范。目前,中醫(yī)護理技術在CKD 癥狀方面的管理證據(jù)較零散,缺乏系統(tǒng)的總結。本研究通過系統(tǒng)檢索國內外中醫(yī)護理技術在CKD 癥狀管理中應用研究的證據(jù),客觀評價其質量,對證據(jù)進行總結,為中醫(yī)護理技術在CKD 病人癥狀管理中的應用提供理論依據(jù)。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊(注冊號:ES20220805)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

按照復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模式構建具體問題[5]。證據(jù)應用的目標人群(population,P):慢性腎臟病、腹膜透析、血液透析人群;干預方法(intervention,I):中醫(yī)、中醫(yī)護理、中醫(yī)外治、傳統(tǒng)療法、傳統(tǒng)中醫(yī)治療、涉及中醫(yī)適宜技術,包括灸法、拔罐、刮痧、熏洗法、藥熨法、貼壓法、中藥灌腸法、全身藥浴法、濕敷法、涂藥法、敷藥法、貼藥法、冷敷法、中藥離子導入法等療法;證據(jù)應用的專業(yè)人員(professional,P):臨床醫(yī)護人員或社區(qū)醫(yī)護人員;結局指標(outcome,O):癥狀改善、癥狀管理;證據(jù)應用場所(setting,S):腎病科住院、門診或社區(qū)醫(yī)院;證據(jù)類型(type of evidence,T):包括臨床決策、推薦實踐、最佳臨床實踐信息冊、證據(jù)總結、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗(RCT)等。語言限定為中文和英文。

1.2 證據(jù)檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[6]自上而下進行檢索。循證指南網包括:Up ToDate、BMJ 最佳臨床實踐、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、國際指南協(xié)作網、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(EMbase)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、蘇格蘭學院間指南網、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南網、醫(yī)脈通、梅斯醫(yī)學;英文數(shù)據(jù)庫包括the Cochrane Library、EBSCO、Pub Med、Web of Science、OVID、CINAHL;中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM);腎病專業(yè)協(xié)會包括改善全球腎臟病預后組織、美國國家腎臟疾病預后質量和功能改進委員會、美國腎臟基金會、英國腎臟協(xié)會、澳大利亞腎康復護理、加拿大腎臟病學會、中華醫(yī)學會腎臟病學分會。采用主題詞和自由詞相結合的檢索策略。英文檢索式為:(chronic kidney disease OR peritoneal dialysis OR hemodialysis)AND (medicine,Chinese traditional OR traditional Chinese medicine OR Chinese medicine,traditional OR Chinese traditional medicine OR traditional medicine,Chinese OR medicine,traditional OR traditional Chinese medicine therapy)AND (system review OR Meta-analysis OR systematic reviews OR system evaluation OR systems assessment OR system overview OR best evidence OR evidence summary OR evidence OR evidence based OR best practice OR best practice information OR best practice management OR recommended practice OR guideline OR randomized controlled trial)。中文檢索式為:(慢性腎臟病OR 腹膜透析OR 血液透析)AND(中醫(yī)OR 中醫(yī)護理OR中醫(yī)外治OR 傳統(tǒng)療法OR 傳統(tǒng)中醫(yī)治療OR 灸法OR 拔罐OR 刮疹OR 熏洗法OR 藥熨法OR 貼壓法OR 中藥灌腸法OR 藥浴法OR 濕敷法OR 涂藥法OR 敷藥法OR 貼藥法OR 冷敷法OR 中藥離子導入法等療法)AND(證據(jù)總結OR 系統(tǒng)評價OR 系統(tǒng)綜述OR Meta分析OR 推薦實踐OR 指南OR 隨機對照試驗研究)。檢索時限為2012年1月1日—2022年10月31日。同時對文獻后部分參考文獻進行手工補充檢索。

1.3 納入與排除標準

1)按照PIPOST 模式納入;2)排除文獻類型為計劃書、草案、報告書、摘要,重復發(fā)表或已更新的文獻,無法獲得全文及未通過文獻質量評價的研究。

1.4 證據(jù)質量評價標準

由2名經過系統(tǒng)循證護理培訓且具有相關?？浦R的研究者對將所有符合納入與排除標準的文獻進行獨立評價。專家共識、系統(tǒng)評價和RCT 研究均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)標準對應的文獻類型進行評價[7],對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷;證據(jù)總結和系統(tǒng)綜述追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻類型進行評價;如有不同意見,需小組成員討論后最終決定。當不同來源的證據(jù)結論沖突時,納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先,高質量證據(jù)優(yōu)先,新近發(fā)表證據(jù)優(yōu)先[8]。

2 結果

2.1 納入文獻篩選流程及一般特征

初步檢索獲得1 824篇文獻,去重后得到1 549篇文獻,閱讀題目和摘要獲得113篇文獻,閱讀全文最終獲得15篇文獻[9-23],包括1篇專家共識[9]、6篇系統(tǒng)評價和Meta 分析[10-15]、1 篇證據(jù)總結[16]、1 篇系統(tǒng)綜述[17]和6篇RCT 研究[18-23]。文獻篩選流程見圖1。納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質量評價

2.2.1 專家共識質量評價結果

本研究共納入1篇專家共識[9],采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對專家共識的評價標準[7]進行評價,6個條目的評價均為“是”,文獻質量高,予以納入。

2.2.2 證據(jù)總結質量評價結果

本研究納入1篇證據(jù)總結[16],對提取證據(jù)追溯原始文獻類型為系統(tǒng)評價和Meta分析[24],納入系統(tǒng)評價和Meta分析的質量評價中,得出所有條目評價均為“是”,文獻質量較高,予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價和Meta分析質量評價結果

本研究共納入6 篇系統(tǒng)評價和Meta分析[10-15],采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)系統(tǒng)評價標準進行評價[24]。針對條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價”,Wang等[13]文獻中未提及所納入文獻質量評價是否由2名或2名以上的評價者獨立完成,因此該條目評價為“不清楚”,其余文獻該條目均為“是”;針對條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估”,3 篇文獻[10-11,15]為“否”,文獻中均未對納入的文獻進行發(fā)表偏倚評估,其他文獻均為“是”;其余各條目納入的文獻評價均為“是”,整體方法學質量較高,見表2。

表2 系統(tǒng)評價和Meta分析文獻的質量評價

2.2.4 RCT 研究質量評價結果

本研究共納入6篇RCT 研究[18-23]。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對RCT 研究的評價標準[7]進行評價,條目1～3 所有納入文獻評價均為“是”;條目4“是否對研究對象實施了盲法”僅1篇文獻[19]評價為“是”,其余文獻均為“否”;條目5“是否對干預者實施了盲法?”僅1篇文獻[26]評價為“是”,其余文獻均為“否”;條目6“是否對結果測評者實施了盲法?”2篇文獻[19,26]評價為“是”,其余文獻均為“不清楚”;條目7～12所有文獻評價均為“是”;條目13 僅1篇文獻[27]為“是”,該文獻采用分層隨機,層內隨機排列表法抽樣,其余文獻該條目評價均為“否,見表3。

表3 RCT 研究質量評價

2.2.5 系統(tǒng)綜述質量評價

本研究納入1篇系統(tǒng)綜述[17],提取了5條證據(jù),追溯證據(jù)來源的原始文獻中4篇為RCT 研究[26-29],文獻質量整體相對較低,隨機和盲法均做到研究僅1篇[26],其他條目為“否”“不清楚”較多;1篇為類實驗研究[30],采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對類實驗研究的評價標準[7]進行評價,所有條目評價均為“是”。

2.3 證據(jù)總結

2名研究成員對納入的15篇文獻進行證據(jù)提取,邀請2名CKD 中醫(yī)及護理專家,對納入的證據(jù)逐條進行解讀分析,并采用JBI 2014版證據(jù)分級系統(tǒng)[31]對納入證據(jù)的質量水平和推薦級別進行統(tǒng)一判定,從中醫(yī)護理技術包括耳穴貼壓、穴位按摩、灸法、敷藥法、藥浴法、熏洗法、灌腸、刮痧在CKD 常見癥狀如睡眠障礙、皮膚瘙癢、高血壓、透析中低血壓、頭痛、疲勞、不寧腿綜合征、肌肉痙攣、便秘、惡心嘔吐、消化不良、蛋白尿、水腫、功能活動障礙中的應用,得到8 大類、23 條證據(jù),具體內容見表4。

表4 證據(jù)匯總情況

3 討論

3.1 耳穴貼壓

本研究共提取6條耳穴貼壓可以緩解CKD 病人睡眠障礙、皮膚瘙癢、高血壓、頭痛、便秘、抑郁癥狀的證據(jù)。1篇系統(tǒng)評價和Meta分析研究顯示,耳穴貼壓有助于改善血液透析病人睡眠障礙和皮膚瘙癢癥狀[15]。針對睡眠障礙的耳穴選擇心、肝、腎、神門、脾、交感、內分泌、腎上腺、皮質下。中醫(yī)認為,睡眠障礙與心臟的陰陽失衡有關,血液透析病人所有癥狀都與腎臟有關,且五藏的器官相互影響。因此,耳穴貼壓對睡眠障礙有一定的療效。針對皮膚瘙癢癥狀的耳穴選擇肺、豐溪、腎上腺、內分泌、神門、腎、心、皮質下。耳穴貼壓緩解瘙癢與搔抓或摩擦產生疼痛以阻止瘙癢的機制相同[32]。總結2條耳穴貼壓可以調節(jié)CKD 病人高血壓情況的證據(jù),一篇來自Meta分析[10],另一篇來自專家共識[9],文獻質量均較高,均為A 級推薦證據(jù)。耳穴貼壓改善高血壓癥狀的選穴為心、肝、腎、神門、降壓溝、交感、皮質下?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也表明,耳穴貼壓可通過增強副交感神經的興奮性以抑制交感神經的異常興奮狀態(tài)達到降低血壓的效果[33]。中華護理學會2020年發(fā)布了《便秘的耳穴貼壓技術》團體標準[34]。本研究納入的1篇Meta分析結果顯示,耳穴貼壓一定程度上能改善血液透析病人便秘癥狀[11],為A 級推薦。臨床運用證據(jù)改善病人便秘癥狀時可根據(jù)病人疾病的虛實選擇穴位,針對CKD 實證者選取大腸、直腸、便秘點、肺、交感、肝、膽穴位;虛證者選取大腸、直腸、便秘點、消化系統(tǒng)皮質下、脾、胃、腎穴位。1篇系統(tǒng)綜述提取“耳穴貼壓對血液透析病人頭痛具有較好的治療和預防發(fā)作的作用”的證據(jù)[27],但文獻質量較低,為B級推薦,臨床運用時應謹慎。一項系統(tǒng)評價和Meta分析納入的1 篇RCT 研究顯示,耳穴貼壓心臟、肝、脾、腎、神門、皮質穴位可以緩解血液透析病人抑郁癥狀[15],操作簡單,但需要更大樣本量和更嚴謹?shù)难芯孔C實耳穴貼壓對抑郁的效果。

3.2 穴位按摩

本研究共提取6條穴位按摩可以緩解CKD 病人睡眠障礙、皮膚瘙癢、抑郁、蛋白尿、疲乏、肌肉痙攣癥狀的證據(jù)。在中醫(yī)理論中,心主神明,神門是心經的起源點[35],刺激該穴位對調節(jié)睡眠障礙有效。涌泉穴位于足底,是腎經的常用穴位,本證據(jù)總結納入的一項Meta分析顯示,穴位按摩對改善血液透析病人的睡眠質量有效且安全[13],具體選穴:下耳部為神門、交感、心、皮質下、內分泌;腿部為足三里、三陰交、陽陵泉;手部為合谷、內關穴位;足部為涌泉、太溪穴。1項Meta分析顯示,穴位按摩對尿毒癥瘙癢的有效率為34.5%～77.7%,曲池、合谷、血海是常選的穴位,原始文獻均來源于RCT 研究,文獻質量較高,具有臨床借鑒價值。一項系統(tǒng)評價顯示,穴位按摩印堂、神門、太溪穴可以緩解CKD 疲勞和抑郁癥狀;穴位按摩三陰交可以緩解蛋白尿癥狀[14],納入研究均為RCT 研究,文獻質量較高,均為A 級推薦。1篇關于血液透析后疲乏管理的證據(jù)總結顯示,有規(guī)律地進行穴位按摩及雙下肢按摩可以減輕血液透析病人疲乏,推薦的穴位有足三里、三陰交、太溪、迎春、陽陵泉穴[16]。追溯原始文獻的證據(jù)等級為3a,因穴位按摩操作方便,且對疲乏緩解有效,為A 級推薦,但需要更嚴謹?shù)母深A性研究探究其效果。本研究納入的1篇系統(tǒng)綜述提出,穴位按摩合谷、太沖、承山、承筋、陽陵泉、足三里等穴能有效緩解血液透析病人肌肉痙攣程度[28],追溯原始文獻中1篇2017年的RCT[28],文獻質量較低,證據(jù)等級為1c,需要更嚴謹?shù)难芯吭O計進一步證明穴位按摩緩解肌肉痙攣的應用。

3.3 灸法

本研究共提取6條關于艾灸和針灸對CKD 病人蛋白尿、便秘、不寧腿綜合征、肌肉痙攣、功能活動障礙、皮膚瘙癢改善的證據(jù)。1篇專家共識提出,艾灸療法可以緩解CKD 3～5期未透析病人蛋白尿的癥狀,以溫陽固腎作為選穴依據(jù),主穴選用中脘、關元,配穴選神闕、氣海、涌泉諸穴,每次每穴15 min,每日1次,此證據(jù)具有臨床適用性,為A 級推薦[9]。本研究納入1篇RCT 研究表明,艾灸中脘、神闕、關元、氣海穴可緩解CKD 病人的便秘癥狀[22]。既往研究也指出,艾灸以上穴位可達到緩解便秘癥狀的效果,此證據(jù)為A 級推薦[36]。督灸在治療中醫(yī)痹癥中取得了良好的效果[37]。不寧腿綜合征也屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇,本研究也納入1篇RCT 研究提取了督灸可以改善血液透析病人不寧腿綜合征及睡眠質量的證據(jù),為A 級推薦[23]。肌肉痙攣在血液透析病人中較常見,納入的系統(tǒng)綜述提取了艾灸足三里、三陰交、關元穴對于防治血液透析治療中肌肉痙攣有顯著療效的證據(jù),但文獻質量較低,為B級推薦[30]。本研究納入1篇RCT 結果顯示,針灸可以改善血液透析病人6 min步行試驗結果[38]、增強肌肉力量[19]。該研究對針灸干預實施者要求較高,為具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的專家,針灸穴位為太溪、三陰交、足三里、神門、關元,并對針灸的深度、治療時間進行了闡述,證據(jù)質量為1c,且該操作對護理人員要求較高,為有創(chuàng)操作,推薦級別為B級。1項對多個RCT 研究的系統(tǒng)評價表明,針灸曲池對于緩解尿毒癥皮膚瘙癢效果較好[14],有效率為56.5%～60.2%,證據(jù)等級為1a,推薦級別為A 級。既往研究也表明,針灸治療對CKD、腎衰竭病人安全、有效[39],但臨床實踐對操作者的要求較高,穴位埋針技術相對于針灸操作更方便、更安全,且護士可以操作[40],對慢性腎臟癥狀管理具有探索空間。

3.4 敷藥法

本研究共提取4條敷藥法對緩解腎性水腫、透析中低血壓、不寧腿綜合征和惡心嘔吐癥狀的證據(jù),均為1c級證據(jù)。1篇RCT 納入51例腎性水腫病人,經芒硝外敷后,病人的體重、水腫的腿圍顯著下降,該操作便利、安全性高,芒硝外敷具有淡滲利水、攻逐利水的作用[18]。本研究小組前期研究也表明,芒硝外敷可以緩解腎性水腫,且具有安全性[41]。因此,芒硝外敷改善腎性水腫的證據(jù)推薦可應用于臨床實踐中。1 篇RCT 納入55例診斷為不寧腿綜合征的透析病人,經吳茱萸穴位敷貼涌泉穴4周后,病人不寧腿綜合征緩解率高于對照組,同時改善了病人的睡眠質量[21]。該操作經濟、簡單,病人可居家獨立操作,但該研究的樣本量較小且隨訪時間較短。因此,該證據(jù)在臨床轉化時應對病人進行綜合評估,開展更大樣本量、隨訪更久的實踐活動也是必要的。1篇中文RCT 納入70例血液透析病人,利用生姜的藥性穴位敷貼神闕穴并配合穴位按摩中脘、內關、足三里穴,有效緩解血液透析過程中的惡心、嘔吐癥狀[29]。生姜取材方便、經濟、無毒副作用,生姜穴位敷貼操作簡單、經濟,且已有生姜緩解惡心、嘔吐癥狀的證據(jù),為A 級推薦。1 篇英文RCT 研究根據(jù)調理脾腎陽虛和陰陽兩虛證選擇中藥與姜汁1∶1混合敷貼于涌泉、中脘穴,證實對改善血液透析病人透析中低血壓相關癥狀如疲乏是安全且有效的[26]。該文獻質量較高,且操作簡單、安全,為B 級推薦。

3.5 藥浴、熏洗法

1項基于17項RCT 研究共970例血液透析病人的Meta分析顯示,藥浴對尿毒癥瘙癢有效,藥液溫度保持40 ℃左右,浴療30 min[12]。但納入文獻的質量整體較低、不同的藥浴劑量(頻率、時間、持續(xù)時間)和不同的藥材對尿毒癥瘙癢的治療效果需要更嚴格的設計、多中心、前瞻性的RCT 進行證實,為B 級推薦。提取的證據(jù)中有1條關于熏洗法緩解CKD 3～5期未透析病人皮膚瘙癢癥狀的專家共識[9],文獻質量高,為A 級推薦。臨床在應用該證據(jù)時選擇祛風泄?jié)?、清熱活血類中藥組方,實踐時應注意熏洗的禁忌證,并注意熏洗的溫度,避免燙傷。

3.6 中藥灌腸、刮痧

1 篇專家共識推薦中藥保留灌腸改善CKD 3～5期未透析病人腹脹、便秘、大便不暢、惡心、嘔吐等消化道癥狀[9]。該文獻質量較高,為A 級推薦。臨床應用時應注意潰瘍性結腸炎、下消化道出血、腸激惹、痔瘡病人禁用或慎用中藥保留灌腸治療。1 篇小樣本RCT 研究結果顯示,銅砭刮痧療法可以改善尿毒癥性皮膚瘙癢癥狀的證據(jù)[20],刮痧部位為腎俞、足三里、血海、承山、關元穴位,為1c證據(jù),病人的期望性偏倚對研究結果可能造成一定的影響,為B級推薦,臨床應用該證據(jù)時應謹慎。

4 小結

本研究總結了中醫(yī)護理技術對改善CKD 常見癥狀(如睡眠障礙、皮膚瘙癢、高血壓、便秘、頭痛、抑郁、蛋白尿、疲乏、肌肉痙攣、不寧腿綜合征、功能活動障礙、水腫、透析中低血壓、惡心嘔吐)的證據(jù),涉及的中醫(yī)護理技術包括耳穴貼壓、穴位按摩、灸法、敷藥法、藥浴法、熏洗法、中藥灌腸、刮痧。由于中醫(yī)護理技術的特殊性,隨機對照試驗研究的盲法不太適用,可能存在干預者期望偏倚,且所納入的研究樣本量也較小,多為單中心研究、隨訪時間較短,整體文獻質量偏低,需要更嚴謹、更大樣本量、長期隨訪的干預研究證實中醫(yī)護理技術在癥狀管理中的效果。在證據(jù)轉化應用時護理人員也需綜合考慮實踐者、病人、醫(yī)院環(huán)境的實際情況,具體的操作方法可以參考2015年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織起草的《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》,通過醫(yī)護人員的共同努力促進CKD 病人癥狀管理水平的提高。