王亞運,文雪柯,馮靜潔,楊慶慶,蔡久梅,姚青芳,楊光會

遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院),貴州 563000

腦卒中是由于各種原因導致腦的供應動脈狹窄或閉塞及非外傷性的腦實質出血的一種急性腦血管疾病[1]。病人伴有不同程度的吞咽障礙、意識障礙等后遺癥[2],常無法經口進食,腸內營養(yǎng)首選鼻胃管[3-6],因置管為侵入性操作,臨床實踐需循證理論支持,循證護理可結合科研依據(jù)、臨床實踐經驗,幫助護理人員做出科學的決策。目前,國內外雖有少數(shù)關于留置鼻胃管的指南及專家共識[7-9],但并未列出腦卒中病人留置鼻胃管護理的針對性實施細則,對臨床護理指導性不強?；诖?本研究基于循證的方法,總結腦卒中病人留置鼻胃管護理的最佳證據(jù),以期為臨床護理人員制定腦卒中病人留置鼻胃管護理措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

根據(jù)PIPOST 模式[10]確定研究問題,即P(目標人群):腦卒中病人;I(干預方法):留置鼻胃管護理管理措施;P(證據(jù)應用人員):神經重癥醫(yī)護人員;O(結局):吸入性肺炎發(fā)生率、留置鼻胃管時間、非計劃拔管率、住院天數(shù)和住院費用;S(證據(jù)應用場所):神經重癥;T(證據(jù)類型):臨床決策、最佳實踐、指南、專家共識、證據(jù)總結、Meta分析、隨機對照試驗,以及與本研究緊密相關的原始研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

遵照循證資源“6S”模型,由上而下檢索,檢索BMJ Best Practice、Up ToDate、國際指南協(xié)作網(Guidelines International Network,GIN)、美國國立指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)指南網、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會(Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO)、美國心臟學會(American Heart Association,AHA)/美國卒中學會(American Stroke Association,ASA)、美國重癥護理協(xié)會(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)、醫(yī)脈通、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、CINAHL、Med Line、Web of Science(WOS)、OVID、EMbase、Pub Med、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫等。檢索時限為2013 年1月1日—2023年4月30日。中文關鍵詞:“卒中/腦中風/腦血管意外/腦血管疾病/腦栓塞/腦缺血/腦出血”“鼻胃管/胃管/腸內營養(yǎng)/腸內喂養(yǎng)/營養(yǎng)支持”;英文關鍵詞:“stroke/cerebral apoplexy/Cerebrovascular accident/cerebrovascular disease/cerebral embolism/cerebral ischemia/cerebral hemorrhage”“nasogastric tube/gastric tube/nasal feeding/enteral nutrition/enteral feeding/nutritional support”,以Pub Med 為例,檢索策略如下。

#1 "stroke"[MeSH Terms]OR"cerebral apoplexy"[All Fields]OR"cerebrovascular accident"[All Fields]OR"cerebrovascular disease"[All Fields]OR"cerebral embolism"[All Fields]OR"cerebral ischemia"[All Fields]OR"cerebral hemorrhage"

#2 "nasogastric tube"[All Fields]OR"gastric tube"[All Fields]OR"enteral nutrition"[All Fields]OR"enteral feeding"[All Fields]"nutritional support"[All Fields]

#3 "guideline"[Title]OR"clinical decision-making"[Title]OR"expert consensus"[Title]OR"evidence summary"[Title]OR"meta-analysis"[Title]OR"best practices"[Title]OR"randomized controlled trial"[Title]

#4 #1 AND#2 AND#3

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)腦卒中病人;2)與鼻胃管有關的文獻;3)文獻類型包括指南、最佳臨床實踐、專家共識、系統(tǒng)評價、Meta分析、證據(jù)總結、隨機對照試驗;4)文獻發(fā)表語種為英文或中文。排除標準:1)文獻結局指標不明確;2)通過評價質量較低的文獻;3)不能獲取完整數(shù)據(jù)的文獻;4)重復發(fā)表的文獻。

1.4 文獻質量評價標準

1.4.1 指南

采用指南評價工具2017版Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ(AGREE Ⅱ)[11]進行評價。該工具包括6個領域、23個評價條目,每個條目為1～7分,1分表示指南完全不符合該條目,7分表示指南完全符合該條目,得分越高說明該條目符合程度越高。指南的推薦標準:6個領域標準化百分比均>60%為A 級;>30%的領域數(shù)≥3個,但有＜60%的領域為B級;＜30%的領域數(shù)≥3個為C級[12]。

1.4.2 Meta分析

采用2017版澳大利亞JBI循證實踐中心的系統(tǒng)評價工具進行評價。該工具共包含11個條目,每個條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價[13]。

1.4.3 專家共識

采用2017版澳大利亞JBI循證實踐中心的專家共識評價工具進行評價。該工具共包含6個條目,每個條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價[14]。

1.4.4 隨機對照試驗

采用2017版澳大利亞JBI循證實踐中心的隨機對照試驗評價工具進行評價。該工具共包含13個條目,每個條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價[15]。

1.4.5 臨床決策、最佳臨床實踐和證據(jù)總結

質量評價標準追溯證據(jù)來源的原始研究,根據(jù)文獻類型選擇2017版澳大利亞JBI循證實踐中心相應的評價標準進行質量評價[12]。

1.5 證據(jù)提取和評價

由2名研究人員獨立對納入文獻的內容進行提取及評價,然后交叉核對,共同討論各自的評價結果,并制作證據(jù)。若有沖突時,遵循循證證據(jù)、高質量證據(jù)、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先的原則[16]。評價結果判定出現(xiàn)意見分歧時,由2名研究者協(xié)商,若不能達成一致則請第3方共同討論決定。證據(jù)推薦采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2014版證據(jù)預分級系統(tǒng)[17],從高到低包括1～5級。并結合JBI證據(jù)推薦強度分級原則,將推薦等級劃分為A 級(強推薦)與B級(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本情況

最初檢索得到2 007篇文獻,通過軟件去重,剔除不符合標準的文獻,最終獲得27篇文獻[5,7-9,12,18-39],其中臨床決策1篇,指南9篇,專家共識5篇,證據(jù)總結5篇,最佳實踐1 篇,Meta 分析1篇,隨機對照試驗5篇。檢索流程及結果見圖1,納入文獻的基本資料見表1。

表1 納入文獻的一般情況(n=27)

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 文獻質量評價

2.2.1 指南質量評價結果

納入指南9篇[5,7,18,20-23,36-37],見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的文獻質量評價結果

5篇專家共識[8,24,33-35]被納入,5篇專家共識各條目的評價結果均為“是”,文獻質量較佳,準予納入。見表3。

表3 納入專家共識的質量評價結果

2.2.3 Meta分析的文獻質量評價結果

本研究納入1篇Meta分析[32],除條目5(采用的文獻質量評價標準是否恰當)為“不確定”,其余條目均為“是”,質量較佳,允許納入。

2.2.4 RCT 的文獻質量評價結果

本研究納入5 篇隨機對照試驗[27-29,38-39],黃紅英等[27]研究的條目2(是否做到了分配隱藏)為“否”,條目4(是否對研究對象實施了盲法)為“不確定”;朱靚瑾等[28]研究條目2、條目4、條目5(是否對干預者實施了盲法)、條目8(隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪)為“不清楚”;李銀優(yōu)等[29]研究條目5、條目13(研究設計是否合理,在實施研究和資料分析過程中是否有不同于標準RCT 之處)均為“否”;Wang等[38]研究條目2為“不確定”,條目4、條目5、條目6(是否對結果測評者實施了盲法)均為“不清楚”。邱吉艷等[39]研究條目2為“不確定”,條目5、條目13均為“是”。9篇文獻總體質量佳,予以納入。

2.2.5 證據(jù)總結的文獻質量評價結果

本研究納入證據(jù)總結5篇[9,12,25-26,30],追溯證據(jù)的原始文獻,證據(jù)來源及質量:1 個指南[18](見表2)、4個系統(tǒng)評價(Level 1)、3個描述性研究(Level 4)、2個JBI證據(jù)總結(Level 1)、1個隨機對照試驗(Level 1)、3個專家共識(Level 5)。

2.2.6 納入的臨床決策、最佳臨床實踐的文獻質量評價結果

本研究納入1篇臨床決策[19]、1篇推薦實踐[31],均默認為高級別證據(jù),與護理工作密切相關者直接用于臨床,質量等級為Level 1。

2.3 證據(jù)提取結果

通過對證據(jù)的提取、分類及整合,最終提取38條證據(jù),包括置管前、置管時、帶管過程管理、拔管前、拔管后5個維度。見表4。

表4 腦卒中病人留置鼻胃管護理最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1 腦卒中病人置管前需進行相關專業(yè)評估,減少并發(fā)癥的發(fā)生

留置鼻胃管是臨床常見的護理操作,適用于吞咽功能障礙、意識障礙、預期不能經口進食等病人,但鼻胃管尖端位置不正確常會導致并發(fā)癥,如呼吸窘迫或死亡[40-41]。評估是置管的初始步驟,醫(yī)護人員經培訓后在無禁忌證且胃腸道解剖及功能允許的情況下,選擇合適材質的胃管為病人進行置管[42]。循證研究發(fā)現(xiàn),鼻胃管的尖端及所有側孔在胃內可能性最大的測量方法有Hanson方法、GWNUF 模型、NEX+10 cm 3種方法[26]。置管前從適應證、禁忌證、吞咽功能、意識障礙、營養(yǎng)篩查與評估等方面進行總結,通過以上步驟能嚴格掌握病人情況,從而在一定程度上有效規(guī)避因置管帶來的一系列并發(fā)癥。

3.2 腦卒中病人置管時熟練掌握置管要領,提高置管成功率

腦卒中病人有時會對胃管置入過程中的刺激做出一定反應,若其不能主動配合置管,可能導致首次置管成功率低,增加臨床護理工作負荷,多次插管會加重病人病情、損傷鼻腔黏膜。為緩解置管給病人帶來的不適感、優(yōu)化置管過程、提高置管成功率,應熟練掌握置管相關要領。如置管后的位置判斷,臨床常用的3種方法為回抽胃液、聽氣過水聲、觀察胃管末端是否有氣泡逸出,但部分護理人員對這3種方法的有效性存在質疑[43]。據(jù)報道,在2 000多次插管中,鼻胃管錯位的發(fā)生率為1.3%～2.4%[44]。另有研究提出,有效固定可降低非計劃拔管率[45]。目前,常用的固定方法為3M 膠布聯(lián)合透明敷料固定于鼻翼兩側,也有報道稱可固定于上唇[46]。建議護理人員熟練掌握相關操作技能,緩解病人不適感,提升首次置管成功率。

3.3 合理營養(yǎng)支持,促進病人早期康復

腦卒中病人因攝食困難而致營養(yǎng)狀態(tài)欠佳,且置管為機械性操作,常易損傷黏膜,引起上消化道出血,導致吸收功能受損,出現(xiàn)消瘦、水腫等癥狀[47],影響病人康復進程、延長住院時間,加重經濟負擔。合理營養(yǎng)支持能減輕蛋白質消耗、緩解機體營養(yǎng)不良、維持重要臟器的結構和功能、降低病死率,改善腦卒中病人臨床結局[48]。標準化的腸內營養(yǎng)管理流程能有效提高腦卒中病人生命質量,如胃殘留量、胃排空情況、胃腸道功能監(jiān)測等,為臨床醫(yī)生提供準確、可靠的客觀信息,指導其選擇合適的腸內營養(yǎng)途徑與方式[49]。建議臨床醫(yī)護人員重視腦卒中留置鼻胃管病人的營養(yǎng)管理,加強循證實踐,將高質量證據(jù)進行臨床轉化,促進護理高質量發(fā)展。

3.4 拔管前后實施吞咽功能訓練,并加強干預者培訓

吞咽功能障礙是腦卒中病人的主要并發(fā)癥,可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)成分攝入不足甚至窒息等。因此,需對此類病人進行吞咽功能訓練。有研究提出,可通過維生素C酸刺激,進一步改善病人的營養(yǎng)狀況和免疫功能,并已取得良好的應用效果[38]。但一項關于腦卒中后吞咽障礙的現(xiàn)況調查發(fā)現(xiàn),臨床護士雖對吞咽障礙常識性問題有一定了解,但缺乏深入研究,且接受過吞咽功能相關培訓的護士占比較低[50-51]。一項關于護士對腦卒中后吞咽困難病人護理的知識、態(tài)度、實踐的傾向性評分匹配分析結果表明,醫(yī)院及管理者應為護士提供更多的學習資源并加強培訓,以滿足護士對吞咽困難識別及處理的理論與實踐需求,實現(xiàn)腦卒中后吞咽困難的高質量管理[52]。

4 小結

本研究從置管前、置管時、帶管過程管理、拔管前、拔管后5個維度總結了腦卒中病人留置鼻胃管護理的38條證據(jù),為臨床開展腦卒中病人留置鼻胃管護理提供循證依據(jù)。但本研究獲得的結論僅來源于目前可獲取的研究結果,在地域及人群針對性方面有一定局限。建議臨床證據(jù)轉化人員在使用該證據(jù)時需結合實際情況,根據(jù)不同腦卒中人群特點,開展個性化留置鼻胃管護理的最佳證據(jù)臨床轉化,以期促進腦卒中病人康復,提高病人的生活質量,改善臨床結局。