劉雅鑫,蔣運蘭*,劉芯君,邱婷婷

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,四川 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

糖尿病足是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一,國際糖尿病足工作組(IDFWG)將糖尿病足定義為因糖尿病病人神經(jīng)和血管病變而造成的足部潰瘍、感染和組織破壞[1]。據(jù)報道,2017 年全球糖尿病足患病率約為6.3%[2]。2019年中國糖尿病足防治指南指出,我國糖尿病足患病率為8.1%[3]。糖尿病足的治療難度大、康復(fù)期長,不僅導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用,給病人及其家庭造成了嚴重的負擔(dān),治療不及時還可能導(dǎo)致截肢和死亡率增加[3-4]。研究顯示,糖尿病足部潰瘍病人截肢率高達80%[5],5年內(nèi)死亡率為39.7%[6]。若病人能及時檢查糖尿病足并規(guī)范治療,可以減少截肢的發(fā)生率和死亡率,從而提高病人的生存質(zhì)量。既往研究顯示,大部分糖尿病足病人均存在就診不及時的現(xiàn)象[7-8]。就診延遲是指新發(fā)糖尿病足病人自出現(xiàn)足部損傷癥狀之日起至首次到醫(yī)療機構(gòu)就診的間隔時間超過24 h[9]。不同地區(qū)、性別、年齡、文化程度的糖尿病足病人的就診延遲結(jié)果不一致。因此,本研究對糖尿病足病人的就診延遲率進行Meta分析,降低糖尿病足潰瘍患病率,為采取針對性干預(yù)措施,提高糖尿病足病人就診率提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索Pub Med、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫,檢索建庫至2022年7月3日發(fā)表的糖尿病足就診相關(guān)文獻,并檢索補充其相關(guān)參考文獻。以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞包括糖尿病足、足潰瘍、糖尿病性、糖尿病足部綜合征、糖尿病足潰瘍、糖尿病壞疽、糖尿病肢端壞疽、診斷、診治、治療、延誤、延遲;英文檢索詞:diabetic foot,diabetes foot,diabetic feet,diabetic foot syndrome,diagnosis,diagnos*,delay*。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為糖尿病足病人;2)研究類型為橫斷面研究;3)結(jié)局指標為就診延遲率=一定時期內(nèi)延遲就診病人/一定時期內(nèi)所有確診病人。排除標準:1)會議摘要、文獻綜述、個案報道等;2)非中英文文獻;3)無法檢索全文;4)重復(fù)發(fā)表;5)無法獲取就診延遲率數(shù)據(jù)。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名調(diào)查者嚴格依據(jù)納入和排除標準完成文獻篩選,使用End Note X9進行文獻管理,如有分歧時則雙方討論解決或增加第3方仲裁。先閱讀主題,確定排除明顯與主題無關(guān)的文獻后,進一步閱讀摘要和全文,再決定是否納入。資料內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、年齡、樣本量、就診延遲病人人數(shù)和延遲率等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2 名調(diào)查者獨立采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量與研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標準[10]對文獻進行質(zhì)量評價,并交叉核對結(jié)果。如有爭議,與第3名調(diào)查員討論決定。共11個條目,總分0～11分,分為低質(zhì)量(0～3分)、中等質(zhì)量(4～7分)、高質(zhì)量(8～11分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 15.0軟件進行統(tǒng)計分析,用Q檢驗和I2檢驗分析納入文獻的異質(zhì)性,若P>0.05 且I2＜50%時,選擇固定效應(yīng)模型;若P≤0.05且I2≥50%時,各研究間存在明顯異質(zhì)性,選擇隨機效應(yīng)模型,采用亞組分析進行異質(zhì)性來源的探索,以敏感性分析評價結(jié)果的穩(wěn)定性。采用漏斗圖及Egger's檢驗來檢測結(jié)果的穩(wěn)定性和發(fā)表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻1 205篇,其中中文文獻230篇,外文文獻975篇,經(jīng)逐層篩選后,最終納入12個橫斷面研究[11-22]。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價

本研究納入的12篇文獻[11-22]均為橫斷面研究,其中9篇[11-19]為中文文獻,3 篇為[20-22]英文文獻,涉及22 920例病人。納入研究的基本特征見表1。納入研究的AHRQ 評分均≥4分,基本符合納入文獻的質(zhì)量評價要求,納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 就診延遲率

12篇[11-22]研究均報道的就診延遲率,研究間的異質(zhì)性較大(P＜0.05,I2=99.4%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示,糖尿病足病人就診延遲發(fā)生率為64%,95%CI(52%,75%)。見圖2。

圖2 糖尿病足病人就診延遲率的Meta分析

2.3.2 亞組分析

按國家、性別、年齡、文化程度、發(fā)表時間、ADL 評分等因素進行亞組分析,Meta分析結(jié)果見表3。

表3 亞組分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析,結(jié)果顯示糖尿病足病人就診延遲率為43.8% ～64.4%,提示Meta分析結(jié)果相對穩(wěn)健。見圖3。

圖3 敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚分析

采用漏斗圖和Egger's法對所有研究進行發(fā)表偏倚檢驗,糖尿病足病人就診延遲率的漏斗圖不完全對稱。Egger's檢驗,t=10.05,P＜0.001。結(jié)果提示存在一定的發(fā)表偏倚。使用剪補法后,結(jié)果無明顯變化,合并結(jié)果穩(wěn)定。見圖4。

圖4 漏斗圖

3 討論

糖尿病是一種高致殘率的疾病。一項系統(tǒng)綜述顯示,糖尿病足病人就診延遲會增加截肢率和全因死亡率,傷口治愈率也有所降低[23]。糖尿病足病情發(fā)展迅速、預(yù)后差,如果病人能及時就診,可以有效控制糖尿病足病變,也可以有效避免病情進一步惡化,進而提高病人的生活質(zhì)量、減輕不良情緒及家庭經(jīng)濟負擔(dān)[144]。本研究納入12個橫斷面研究,Meta分析結(jié)果顯示,糖尿病足病人就診延遲發(fā)生率為64%,95%CI(52%,75%),與其他相關(guān)研究不同,可能與納入研究的樣本量、地區(qū)、文化差異、資料收集方法等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),我國糖尿病足病人就診延遲發(fā)生率較高,可能與不同國家的文化差異有關(guān),國外糖尿病足風(fēng)險預(yù)控規(guī)定了糖尿病足不同風(fēng)險等級的隨訪次數(shù)[24],以便于早期識別糖尿病足足部損傷,讓病人能及時就診治療。由于僅納入國外研究2篇,目前的研究結(jié)果還需要謹慎分析,未來需要進一步的高質(zhì)量證據(jù)。男性糖尿病足病人就診延遲率高于女性,可能是男性大多從事重體力勞動讓其下肢血管壓力增加,且男性吸煙導(dǎo)致男性病人的糖尿病足患病率較高,而男性為家庭經(jīng)濟的主要來源者,不愿造成過多的醫(yī)療費用,可能會拖延就診,就診延遲現(xiàn)象比較常見[25]。年齡≥60歲的糖尿病足病人就診延遲率高于年齡＜60歲的病人,可能與老年人防治糖尿病足意識不足有關(guān)。隨著年齡的增長,老年人出現(xiàn)智力、體力下降情況,糖尿病足病人的自我管理能力有所下降[26]。此外,老年人痛覺、壓力覺、溫度覺的感知功能逐漸消退或喪失,無法及時發(fā)現(xiàn)糖尿病足癥狀[27]。低學(xué)歷糖尿病足病人就診延遲率高于?？萍耙陨蠈W(xué)歷的病人,可能與病人知識面狹窄,不能有效識別糖尿病足的癥狀,缺乏主動預(yù)防能動性有關(guān)[28-29]。因此,醫(yī)務(wù)人員對高齡或者低文化程度的糖尿病足病人進行健康宣教,解釋就診延誤會造成嚴重的經(jīng)濟、家庭負擔(dān),幫助病人積極尋求醫(yī)療治療。ADL評分反映病人的自理能力,依賴程度越輕,糖尿病足病人的就診延遲率越高,與曹強等[18]研究結(jié)果不一致。大部分依賴程度高的病人因為行動不便,不愿意麻煩照顧者,主動放棄去醫(yī)院[16]。原因可能是納入研究較少,存在一定的偏倚。

本研究的局限性:1)受到橫斷面研究的限制,結(jié)果偏倚不可避免;2)單個率Meta分析的特征決定研究具有較高的異質(zhì)性;3)在年齡、文化程度、ADL 評分等亞組分析中,由于糖尿病足病人就診延遲數(shù)據(jù)較少,因此無法進行敏感性分析;4)當(dāng)前尚無統(tǒng)一的糖尿病就診延遲標準,納入研究的就診延遲時間不一致,可能影響結(jié)論的準確性。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)表明,糖尿病足病人就診延遲發(fā)生率為64%,國內(nèi)、高齡、男性、文化程度低、生活能力輕中度依賴的病人具有較高的就診延遲率。根據(jù)研究結(jié)果,建議醫(yī)務(wù)人員重視糖尿病足病人的就診延遲情況,加強對病人的健康教育,以期改善病人不良預(yù)后情況。