周帥，江錦芳，崔虹，別逢桂，周培明，孫強，譚葉

（1.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院a.護理部；b.手術(shù)室，廣東 廣州 510080；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護理部，廣西 南寧 520021）

角膜損傷（corneal abrasions，CAs）是指角膜上皮組織發(fā)生的任何缺損， 是非眼部手術(shù)患者最常見的麻醉并發(fā)癥之一[1-2]。 據(jù)報道，非眼部手術(shù)患者圍手術(shù)期角膜損傷發(fā)生率高達59%[3]。 CA 會導(dǎo)致患者眼睛疼痛、視力模糊、過度流淚、畏光和異物感，若未得到及時處理，甚至?xí)斐山悄び谰眯择：?，使得患者視力永久性喪失[4-5]。 因此，采取積極有效的眼保護措施對預(yù)防全麻手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生角膜損傷具有重要臨床意義。 目前國外已出臺有關(guān)CA 的臨床實踐指南，但多為綜合性指南，而國內(nèi)多集中于案例報道或基于臨床經(jīng)驗的護理研究，缺乏循證依據(jù)，其臨床有效性及科學(xué)性還有待商榷?；诖耍狙芯恐荚跈z索、評價、總結(jié)有關(guān)角膜損傷的預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，以期為國內(nèi)臨床護理實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護理中心開發(fā)的PIPOST 模式確立循證問題[6]。 P（population）為全麻非眼部手術(shù)患者；I（intervention）為角膜損傷的預(yù)防及管理；P（professional）為醫(yī)生、護士、麻醉師；O（outcome）為角膜損傷發(fā)生率、癥狀體驗、生活質(zhì)量、醫(yī)護人員與患者對角膜損傷預(yù)防與管理內(nèi)容的知曉率；S（setting）為手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室；T（type of study）為臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照實驗、專家共識。 本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心證據(jù)總結(jié)板塊注冊，項目注冊號為ES20221000。1.2 文獻檢索 依據(jù)“6S”證據(jù)資源模型，自上而下計算機檢索以下數(shù)據(jù)庫：UpToDate、BMJ-best practice、ClinicalKey、英國國家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國指南網(wǎng)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 國 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略護士注冊網(wǎng)（Registered Nurses’ Association of Ontario，RANO）、醫(yī)脈通、世界衛(wèi)生組織網(wǎng)（World Health Organization，WHO）、 美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）、 中華護理學(xué)會、Cochrane Library、 澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心 （Joanna Briggs Institute, JBI）、CINAHL、OVID、PubMed、Embase、WOS、CNKI、CBM和萬方數(shù)據(jù)庫。 英文檢索詞為：（Anesthesias, General [MeSH Terms] OR General Anesthesia*） AND（Corneal Injuries [MeSH Terms] OR Corneal Injury OR Injury, Corneal OR Corneal Damage OR Corneal Damages OR Damage, Corneal OR Corneal Trauma OR Corneal Traumas OR Trauma, Corneal OR Cornea Injuries OR Cornea Injury OR Injury, Cornea OR Corneal Abrasions OR Abrasion, Corneal OR Corneal Abrasion）；中文檢索詞為：手術(shù)/術(shù)中/圍手術(shù)期/全麻手術(shù)/全身麻醉AND 角膜損傷/角膜擦傷AND 護理/管理/預(yù)防。 檢索時限為建庫至2022 年11 月20日。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為全麻非眼部手術(shù)患者； 研究內(nèi)容涉及手術(shù)患者角膜損傷的預(yù)防和管理；證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐手冊、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、專家共識；文獻語種為中文或英文。 排除標準：無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表的文獻；會議摘要、文獻綜述、已被更新的指南及指南解讀類文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 所納入的文獻由2 名具有循證培訓(xùn)經(jīng)歷的研究人員獨立完成文獻質(zhì)量評價，指南由4 名研究者獨立完成評價。若存在歧義時，交由院內(nèi)循證小組仲裁納入與否。采用中文版《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument, AGREE II）對指南進行質(zhì)量評價[7]；對來源于證據(jù)資源金字塔最頂層的UpToDate、BMJ-best practice 或Clinicalkey 的臨床決策，默認為最高級別證據(jù)，直接采用符合本研究臨床情境的證據(jù)； 系統(tǒng)評價和隨機對照試驗研究采用JBI 衛(wèi)生保健循證護理中心系統(tǒng)評價標準（2016）[8]和干預(yù)研究評價標準[9]進行方法學(xué)質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)整合與分級 由2 名研究人員獨立完成對納入文獻的證據(jù)提取與整合， 并由第三名循證小組成員進行核查。 采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[10]對納入證據(jù)進行劃分。 根據(jù)研究設(shè)計類型，將證據(jù)等級劃分為1～5 級（1 級為最高級別，5 級為最低級別）， 對來源于不同文獻類型的同一條證據(jù)取最高級別證據(jù)描述。 證據(jù)整合過程中矛盾的證據(jù)遵循最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先， 循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先原則。 根據(jù)證據(jù)FAME 原則，并通過專家會議法結(jié)合臨床專家意見劃分證據(jù)的推薦強度 （A 級為強推薦，B 級為弱推薦）。 專家論證小組成員主要包括手術(shù)室科主任1 名、護理部主任1 名，護士長4 名，手術(shù)室專科護士3 名、麻醉師2 名、臨床醫(yī)生2 名，臨床工作年限為（16.38±3.17）年，均具備本科及以上學(xué)歷或高級職稱。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 本研究初步檢索共獲取文獻919 篇，經(jīng)去重、閱讀文題、摘要和全文、文獻質(zhì)量評價后，最終納入12 篇。4 篇臨床決策[11-14]，2 篇指南[15-16]，4 篇系統(tǒng)評價[17-20]，2 篇RCT[21-22]。 納入文獻的一般情況詳見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床決策質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入臨床決策4 篇[11-14]，默認為最高級別證據(jù)，均予納入。

2.2.2 指南質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入指南2 篇[15-16]，均為B 級推薦。 由4 名院內(nèi)循證小組成員獨立完成指南評價，結(jié)果詳見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果（n＝2）

2.2.3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 納入的4 篇系統(tǒng)評價[17-20]，整體質(zhì)量較高，均準予納入，結(jié)果詳見表3。2.2.4 隨機對照試驗質(zhì)量評價結(jié)果 納入的2 篇RCT[21-22]，研究設(shè)計較為完整，整體質(zhì)量較高，均予以納入，詳見表4。

表3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果（n＝5）

表4 納入隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果（n＝2）

2.3 證據(jù)匯總與生成 通過對非眼科手術(shù)患者圍手術(shù)期角膜損傷管理的證據(jù)匯總， 分別從風(fēng)險評估、預(yù)防措施、管理措施、監(jiān)測/隨訪、教育培訓(xùn)等5個方面進行證據(jù)綜合， 共形成了22 條最佳證據(jù)，詳見表5。

3 證據(jù)分析

3.1 風(fēng)險評估 第1 條證據(jù)對手術(shù)患者發(fā)生角膜損傷的危險因素進行了描述。 積極識別相關(guān)危險因素是預(yù)防角膜損傷發(fā)生發(fā)展的重要前提。 國外研究[13，16]指出，在特定的人群患者中（如高齡、手術(shù)時間＞60 min、特殊體位、術(shù)中佩戴隱形眼鏡、低血壓、貧血）發(fā)生角膜損傷的風(fēng)險大大增加。 目前國內(nèi)臨床護士工作繁忙， 對角膜損傷的知識掌握可能不足， 導(dǎo)致角膜損傷的高危人群不能被及時識別。 此外， 國內(nèi)對手術(shù)患者角膜損傷的風(fēng)險評估并未形成統(tǒng)一規(guī)范，且缺乏特異性評估工具，多基于傳統(tǒng)臨床經(jīng)驗判斷。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)積極了解角膜損傷的危險因素，加強對高危人群的篩查意識和能力，規(guī)范手術(shù)患者角膜損傷的風(fēng)險評估。 后期研究也可以開發(fā)有關(guān)角膜損傷的風(fēng)險評估模型， 或基于循證方法構(gòu)建角膜損傷的風(fēng)險評估清單， 以便更好地識別高?；颊?，并為臨床預(yù)防和干預(yù)提供依據(jù)。

3.2 眼保護 第2—第8 條證據(jù)總結(jié)了眼保護的術(shù)前術(shù)中評估內(nèi)容、 眼保護的時機以及推薦使用的眼保護工具。國外指南[15-16]指出在實施眼保護措施時應(yīng)重點評估以下內(nèi)容：有無佩戴隱形眼鏡；眼瞼閉合的充分性；術(shù)中是否存在壓迫眼部的物體，并推薦在麻醉睫狀反射消失后和氣管插管前立即閉合眼瞼，以減少角膜損傷的風(fēng)險。 一項系統(tǒng)評價[19]結(jié)果顯示，僅用膠條閉合眼瞼的效果優(yōu)于含有甲基纖維素水溶液/軟膏、防護眼鏡、3M 敷料以及水凝膠敷料，且具有較少的不良反應(yīng)。然而，對于特殊體位（俯臥位、側(cè)臥位、頭低腳高仰臥位以及接受頭頸部手術(shù)）患者指南[16]推薦使用3M 敷料或水凝膠敷料，其在均勻閉合眼瞼的同時可密封眼瞼周圍皮膚，減少淚膜蒸發(fā)，并可提供一層防止物理和化學(xué)創(chuàng)傷的屏障。 Wan等[22]1 項隨機對照實驗結(jié)果顯示，使用水凝膠敷料的患者角膜損傷發(fā)生率遠低于對照組，且無任何不良反應(yīng)，但考慮到水凝膠敷料價格較為昂貴，應(yīng)遵從患者意愿選擇使用。 含石蠟基（石油）軟膏會破壞淚膜的穩(wěn)定性，增加眼部并發(fā)癥（如視力模糊、異物感、畏光）風(fēng)險，而含甲基纖維素軟膏可延長淚液破裂時間，并發(fā)癥少。 推薦將含甲基纖維素軟膏作為燒傷患者閉合眼瞼的首選粘合劑[13，15-16]，但臨床使用中多數(shù)患者存在不適感，且考慮到我國護士沒有處方權(quán)，證據(jù)應(yīng)用時應(yīng)充分咨詢專科醫(yī)生意見并結(jié)合患者意愿。

3.3 管理措施 第9—第13 條證據(jù)對術(shù)者角膜損傷疼痛管理方面進行闡述，并對止疼藥物的選擇、使用頻率、劑量、使用時間做出具體要求。 局部使用麻醉劑在緩解眼部角膜損傷疼痛方面非常有效， 但臨床中容易被患者濫用， 導(dǎo)致角膜上皮損傷發(fā)生感染甚至潰瘍[16]。 因此，建議使用局部麻醉劑緩解疼痛時應(yīng)注意癥狀監(jiān)測， 且使用時間僅限于初期24 h 內(nèi)。國外臨床實踐指南[16]和臨床決策[12]指出，對于輕重度疼痛可以通過口度非甾體抗炎藥（如布洛芬）或局部使用非甾體滴眼液（如雙氯芬酸、酮咯酸）來控制，且不會對傷口愈合產(chǎn)生不良影響。然而1 篇Meta 分析[23]指出，局部NSAID 滴眼液使用起來具有較強的刺激性，鎮(zhèn)痛效果不及局部麻醉劑，且價格昂貴，長期使用具有角膜毒性。 因此，基于當下證據(jù)，除非患者對局部麻醉劑過敏， 否則不建議將局部非甾體抗炎藥作為治療角膜損傷的一線止痛藥。 對于疼痛劇烈或角膜損傷面積較大（＞50%）者，在上述措施止疼效果不佳時，可考慮遵醫(yī)囑給予患者醋氨酚-羥考酮聯(lián)合口服，用藥時間不超過48 h。 局部睫狀肌麻痹劑可以緩解因環(huán)境光刺激睫狀肌收縮繼發(fā)的角膜疼痛，但其對角膜損傷并無其他益處，故證據(jù)運用過程中仍需高質(zhì)量研究進一步證實。 現(xiàn)有研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，使用角膜補片并不會給患者帶來任何益處， 反而會影響角膜損傷部位愈合。 Cochrane 的1 篇Meta 分析[18]結(jié)果也表明使用角膜補片會導(dǎo)致眼部脈絡(luò)膜血管受壓，氧合作用減少，造成角膜愈合延遲。

第14—第17 條證據(jù)對抗感染的重要性、抗生素制劑選擇以及制劑類型進行了說明。諸多研究[4，26-28]指出，應(yīng)為所有角膜損傷患者預(yù)防性提供局部抗生素，防止角膜損傷部位發(fā)生感染或繼發(fā)潰瘍。 盡管目前缺乏高質(zhì)量研究驗證局部使用抗生素是否會帶來副作用，但值得注意的是，發(fā)生感染造成的后果卻是災(zāi)難性的。 因此，建議醫(yī)護人員遵醫(yī)囑給予所有角膜損傷患者預(yù)防性局部使用抗生素2～3 d[14，16]。 優(yōu)先使用0.5%紅霉素軟膏、桿菌肽眼軟膏、多粘菌素b 軟膏等軟膏制劑。 隱形眼鏡佩戴者常會感染革蘭氏陰性桿菌，建議這類患者使用具有抗假肢活性的抗生素，如0.3%慶大霉素軟膏、0.3%環(huán)丙沙星軟膏、0.3%妥布霉素軟膏等[12-14，16]。 含類固醇的抗生素制劑會延遲角膜傷口愈合并增加感染風(fēng)險[29]，臨床實踐中應(yīng)謹慎使用。

3.4 監(jiān)測隨訪 及時的癥狀監(jiān)測隨訪有助于了解患者角膜損傷處的愈合情況（有無癥狀惡化、感染），防止因角膜損傷癥狀惡化而帶來永久性的角膜創(chuàng)傷（如角膜瘢痕、永久性視力喪失等）[12]。 護士應(yīng)該及時隨訪患者角膜損傷的愈合情況，尤其重點關(guān)注角膜損傷面積較大、視力明顯下降以及幼兒等特殊人群。隨訪過程中應(yīng)密切監(jiān)測是否存在角膜面積進一步擴大、角膜潰瘍、膿性分泌物、視力異常＞48 h、疼痛癥狀＞48 h、3～4 d 角膜損傷仍未愈合等情況，并根據(jù)隨訪結(jié)果及時給出是否轉(zhuǎn)診建議。 第18—第20 條證據(jù)從總結(jié)了需癥狀監(jiān)測的特殊人群以及需轉(zhuǎn)診的各種情況，可為臨床醫(yī)護人員提供一定的臨床實踐參考。

3.5 教育培訓(xùn) 第21—第22 條證據(jù)從加強醫(yī)護人員有關(guān)角膜損傷的教育培訓(xùn)進行總結(jié)。 指南指出當外科醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室和復(fù)蘇室護士都接受了眼保護教育并參與其中時，預(yù)防效果才是最佳[15]。 美國麻醉醫(yī)師學(xué)會的1 項質(zhì)量改進項目[30]結(jié)果顯示，對所有麻醉師和手術(shù)護士開展有關(guān)如何有效閉合眼瞼的標準化教育培訓(xùn)可將角膜損傷的發(fā)生率降低3 倍。由于目前國內(nèi)相關(guān)研究較少，未形成具體、科學(xué)、規(guī)范的角膜損傷的教育培訓(xùn)方案或標準。后期研究可在證據(jù)指導(dǎo)下結(jié)合德爾菲法構(gòu)建符合臨床現(xiàn)況的標準化、規(guī)范化醫(yī)護人員角膜損傷培訓(xùn)方案，并基于該方案定期實施質(zhì)量改進項目，降低角膜損傷發(fā)生風(fēng)險。

4 結(jié)論

本研究從風(fēng)險評估、預(yù)防措施、管理措施、監(jiān)測/隨訪、教育培訓(xùn)等5 個方面匯總了有關(guān)非眼部手術(shù)患者術(shù)中角膜損傷預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，可為醫(yī)護人員開展臨床實踐提供科學(xué)、規(guī)范的循證依據(jù)。 但鑒于納入文獻均來源于國外， 其在國內(nèi)適用性還有待考究。因此，建議臨床應(yīng)用過程中應(yīng)進行本土化決策，充分考慮國內(nèi)臨床環(huán)境、醫(yī)療資源、患者文化背景和意愿，并運用適宜性強、可行性高的證據(jù)，預(yù)防角膜損傷的發(fā)生發(fā)展，改善患者臨床結(jié)局，使其獲益最大化。