彭宇閣，毋姍姍，邱武英

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒心臟中心，河南 鄭州 450052）

隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，患兒康復(fù)過渡期間家長心理變化和需求是目前研究熱點(diǎn)。 家長遷移應(yīng)激又稱遷移性焦慮或轉(zhuǎn)移性焦慮， 是指患兒從重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）轉(zhuǎn)入普通病房過程中，父母出現(xiàn)手足無措、焦慮、抑郁、孤獨(dú)和不安全感等心理或軀體紊亂情況[1]。研究表明家長遷移應(yīng)激會(huì)增加患兒不良事件的發(fā)生率，延長其住院時(shí)間，激發(fā)醫(yī)患矛盾[2]。在遷移過渡期間進(jìn)行有效的健康宣教必不可少。 PBL 式情景模擬是通過 “以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí) （problembased learning，PBL）”和“癥狀案例模擬”相結(jié)合的健康教育方式，可顯著降低其焦慮水平，提高患兒家長的照護(hù)能力和護(hù)理滿意度，幫助患兒順利過渡[3]。 本研究嘗試運(yùn)用PBL 式情景模擬對(duì)轉(zhuǎn)出ICU 的先天性心臟?。╟ongenital heart disease,CHD）患兒家長進(jìn)行健康宣教，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021 年7 月—2022 年6 月選取在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒心臟中心行手術(shù)治療且在ICU 監(jiān)護(hù)的CHD 患兒的家長作為研究對(duì)象。 患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)心臟彩超、CT 和心血管造影檢查確診為CHD；（2）首次接受心內(nèi)直視手術(shù)，且先天性心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 （Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery-1，RACHS-1）≤3 級(jí)[4]；（3）術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，且超過72 h；患兒排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）為早產(chǎn)兒或極低體質(zhì)量兒；（2）患兒有心、肺、腦等重大疾病或畸形。 家長納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）一級(jí)親屬（患兒父母）為主要照顧者，具備一定的閱讀及理解能力；（3）家長自愿配合；家長排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知或言語溝通障礙。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2023-004-01）。根據(jù)樣本量計(jì)算公式N＝2[（μα+μβ）σ/δ]2[5]，單側(cè)檢驗(yàn)，n＝2[(1.64+0.84)×4.38]2/2.262＝46， 考慮10%～20%的失訪率，則每組樣本量約為66～72 名。 故每組納入68 名，為避免沾染，采用非同期對(duì)照試驗(yàn)方法。 本研究將2021 年7—12 月收治的入ICU 監(jiān)護(hù)CHD 患兒家長68 名作為對(duì)照組，2022 年1—6 月收治的入ICU 監(jiān)護(hù)CHD 患兒家長68 名為觀察組。 2 組CHD患兒家長一般資料的情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、工作狀態(tài)、患兒性別和年齡、患兒RACHS-1 評(píng)分、住院時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組CHD 患兒家長一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)健康教育：（1） 入ICU 后由主管醫(yī)生和聯(lián)絡(luò)護(hù)士講解先天性心臟病的手術(shù)方式、病情變化和ICU 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，每日2 次。 （即第1階段內(nèi)容，表2），①手術(shù)方式：討論最佳手術(shù)方案，根據(jù)患兒病情是否實(shí)施心臟畸形根治術(shù)、 姑息術(shù)及是否延遲關(guān)胸等；②病情變化：術(shù)后是否發(fā)生低心排血量綜合征、肺高壓危象、出血、毛細(xì)血管滲漏綜合征等并發(fā)癥；③ICU 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：呼吸機(jī)參數(shù)變化：呼吸頻率、吸入氧濃度、呼吸末正壓、自主呼吸情況等；循環(huán)系統(tǒng)測壓值的變化：心率、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓和上下肢壓力差；管道護(hù)理：氣管插管、胃腸減壓管、胸腔引流管和尿管等留置情況；輔助檢查：血?dú)夥治?、電解質(zhì)測定、心臟頭顱彩超、床旁胸片等檢查的目的和結(jié)果； 血管活性藥物和鎮(zhèn)靜肌松藥物應(yīng)用情況；其他：如患兒神志、體溫、四肢末梢顏色、24 h出入量等當(dāng)前ICU 監(jiān)護(hù)的項(xiàng)目以及最佳的處理措施。 （2）病房責(zé)任護(hù)士于患兒轉(zhuǎn)出ICU 當(dāng)天填寫轉(zhuǎn)出ICU 健康教育單，通過書面和口頭方式給予家長講解患兒飲食、用藥、氧療、肺部物理治療、體溫監(jiān)測和出入量記錄等注意事項(xiàng)（即第4 階段內(nèi)容，表2）。①飲食指導(dǎo)：少量多餐，以免加重心臟負(fù)荷。 喂奶前評(píng)估消化情況，判斷患兒有無腹脹、腹瀉，口訣是：一看（看患兒腹部有無膨脹），二摸（摸腹部是否柔軟），三聽（叩擊腹部是否有鼓音）。②用藥指導(dǎo)：服用地高辛前需由責(zé)任護(hù)士監(jiān)測心率后方可判斷是否用藥，若患兒＜1 歲，心率＜100 次/min，需停吃1 次；利尿劑如呋塞米片需結(jié)合補(bǔ)鉀藥物服用，以免低血鉀；③氧療：觀察患兒哭鬧、吃奶時(shí)口唇顏色變化，避免吸氧管脫落、扭曲、打折，利于心肺功能恢復(fù)；④肺部物理治療：手背拱起成中空狀，以肩胛骨下端以下3～5 cm的部位為“底線”，自下而上、由外向內(nèi)，著重拍肺底，在餐前30 min 或者餐后2 h 進(jìn)行，每次拍背2～3 min，利于痰液咳出。 如若患兒痰多黏稠，不易咳出，需及時(shí)吸痰。⑤體溫監(jiān)測：出ICU 后前3 d 每日測量體溫四次，體溫＜38.5℃可涼水枕和環(huán)境降溫，≥38.5℃且物理降溫效果不佳時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生；⑥出入量記錄：根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算24 h 入量，量出為入，嚴(yán)格記錄出入量，入量包括大小便和嘔吐物，入量包括飲食水量、輸液或血量。

表2 PBL 式情景模擬方案

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建健康教育團(tuán)隊(duì) 干預(yù)小組由心外科醫(yī)生1 名，護(hù)士長1 名、 ICU 護(hù)士2 名（即聯(lián)絡(luò)護(hù)士）、普通病房護(hù)士2 名和研究員2 名組成， 要求醫(yī)生具備副主任醫(yī)師及以上職稱， 護(hù)士要求N3 及以上層級(jí)，研究員為全日制研究生。 確立干預(yù)方案，明確干預(yù)成員分工職責(zé)，見表2。 2 名研究員分別負(fù)責(zé)PPT制作、PBL 問題收集和數(shù)據(jù)記錄，全程機(jī)動(dòng)輔助。 護(hù)士長全程質(zhì)量把控，規(guī)范每階段的干預(yù)措施。為保證人員實(shí)施的一致性， 邀請(qǐng)心外科的教授分階段對(duì)干預(yù)小組所有成員進(jìn)行培訓(xùn)，共2 次，每次時(shí)長2 h。

1.2.2.2 制定干預(yù)方案 采用文獻(xiàn)研究法對(duì)國內(nèi)外PBL情景模擬干預(yù)性文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析， 以建構(gòu)主義教育理論為理論基礎(chǔ)，確定干預(yù)方案。 主要包括：（1）干預(yù)時(shí)長：一般為5～7 d，每次30～60 min[6]。 （2）干預(yù)時(shí)間點(diǎn)：包括入ICU、轉(zhuǎn)出ICU 前72 h、轉(zhuǎn)出ICU 前24 h、轉(zhuǎn)出當(dāng)天和轉(zhuǎn)出ICU 24 h 末，共5 個(gè)階段。 患兒轉(zhuǎn)出ICU 的時(shí)機(jī)由主管醫(yī)生根據(jù)指南和病情進(jìn)行判斷，提前24～72 h 擬定是否轉(zhuǎn)出[7]。 本文選擇轉(zhuǎn)出ICU 前72 h 開始視頻學(xué)習(xí)和匯總問題，轉(zhuǎn)出ICU 前24 h 進(jìn)行情景模擬。 轉(zhuǎn)出ICU 后隨訪時(shí)間點(diǎn)研究多集中在出ICU 后24～72 h[8]，本研究折中選擇轉(zhuǎn)出后48 h。 （3）干預(yù)形式：聯(lián)絡(luò)護(hù)士全程參與， 采用微信線上和情景模擬線下相結(jié)合的方式。（4）干預(yù)內(nèi)容：圍繞著PBL 情景模擬的教學(xué)框架：提出問題—查找資料—設(shè)置情景—實(shí)操演練—討論總結(jié)等[9-10]，結(jié)合本研究患兒轉(zhuǎn)出ICU 的具體情景，確立本研究的干預(yù)內(nèi)容，包括微信線上收集問題，學(xué)習(xí)主題微視頻，設(shè)計(jì)CHD 患兒轉(zhuǎn)出ICU 的模擬培訓(xùn)，實(shí)際轉(zhuǎn)出ICU 的操作，聯(lián)絡(luò)護(hù)士隨訪答疑等步驟。

1.2.2.3 具體實(shí)施過程 （1）分不同階段建立相應(yīng)的微信群，群主為研究者本人，設(shè)置管理權(quán)限，嚴(yán)禁私自拉人入群和發(fā)布不相干內(nèi)容。 研究員分別于干預(yù)前1 d 晚上發(fā)送講解內(nèi)容。 （2）收集問題，線上學(xué)習(xí)，答疑解惑。 患兒撤離呼吸機(jī)后且病情穩(wěn)定，由主管醫(yī)師擬定72 h 后轉(zhuǎn)出ICU，研究者開始進(jìn)行健康教育干預(yù)（第2 階段）。 由病房護(hù)士和聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行主題微視頻的錄制和講解，如：肺部物理治療、霧化吸入、喂養(yǎng)要點(diǎn)、出入量觀察和體溫監(jiān)測等課程，每次課程15 min， 課后設(shè)置抽獎(jiǎng)頁面并統(tǒng)計(jì)觀看記錄。 此外，每天在微信群里發(fā)布問題接龍，研究員匯總家長的疑難問題，線上解答，完成視頻學(xué)習(xí)后方可進(jìn)入情景模擬演練。（3）設(shè)計(jì)場景，模擬配合（第3 階段），由醫(yī)生、護(hù)士長和護(hù)士組織，模擬患兒從ICU轉(zhuǎn)出的流程，包括病房消毒、轉(zhuǎn)運(yùn)路線、患兒吸氧、留置管道如中心靜脈導(dǎo)管和胸腔引流管道的固定、強(qiáng)心藥物注射泵的報(bào)警識(shí)別、 傷口敷料和周圍皮膚清潔等。 此外，設(shè)置1～2 個(gè)護(hù)理突發(fā)事件，指導(dǎo)家長如何正確識(shí)別和配合處理，如嗆奶、窒息、發(fā)熱、腹脹和管道脫落等問題，現(xiàn)場考核，時(shí)限45 min。 全程由護(hù)士長現(xiàn)場把控，研究員記錄期間存在的問題，課程結(jié)束前15 min 由醫(yī)生統(tǒng)一解答。 （4）轉(zhuǎn)出ICU 后（第5階段），增加隨訪環(huán)節(jié)，聯(lián)絡(luò)護(hù)士針對(duì)該患兒提出護(hù)理的難點(diǎn)和重點(diǎn)，如患兒肺部感染較重，出ICU 后需注意肺部聽診和霧化吸痰，個(gè)性化提供健康指導(dǎo)，隨訪2 d，每天2 次。 （5）觀察組開展與對(duì)照組第1階段和第4 階段相同的健康教育內(nèi)容， 并在此基礎(chǔ)上增設(shè)聯(lián)絡(luò)護(hù)士，保證患兒轉(zhuǎn)出ICU 的連貫性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 家長遷移應(yīng)激量表 （Family Relocation Stress Scale，F(xiàn)RSS） 于2015 年由Hyun 等[11]編制，用于測量ICU 轉(zhuǎn)出患者家長的遷移應(yīng)激水平。 該中文版量表包括3 個(gè)維度，17 個(gè)條目， 采用5 級(jí)評(píng)分法，“非常同意”～“非常不同意”分別代表0～4 分，總分為0～68 分。 分?jǐn)?shù)越高說明家長遷移應(yīng)激水平越高，經(jīng)檢驗(yàn)該量表總體Cronbach α 系數(shù)為0.841。 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員采用該量表對(duì)CHD 患兒家長進(jìn)行調(diào)查，觀察2 組患兒轉(zhuǎn)出前72 h、轉(zhuǎn)出當(dāng)日、和ICU 轉(zhuǎn)出48 h 末患兒家長的遷移應(yīng)激水平。

1.3.2 家長照顧能力量表 （Family Caregiver Task Inventory，F(xiàn)CTI） 于2011 年由Lee 等[12]編制，用于評(píng)估家長照顧能力。 包括5 個(gè)維度，25 條目。 采用3級(jí)評(píng)分法，0～2 分分別代表不困難、 困難和極困難，總分為0～50 分，得分越高說明照顧者的綜合照顧能力越差。經(jīng)檢測該量表總體Cronbach α 系數(shù)為0.868。調(diào)查2 組CHD 患兒轉(zhuǎn)出前72 h 及轉(zhuǎn)出ICU 48 h后家長的照顧能力。

1.3.3 護(hù)理問題發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)患兒轉(zhuǎn)出ICU 48 h末CHD 患兒術(shù)后護(hù)理問題的發(fā)生情況[13]，如發(fā)熱、口唇發(fā)紺、嗆咳、腹脹、肺部濕啰音和管道脫落等。

1.3.4 資料收集方法 標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)干預(yù)小組成員，統(tǒng)一言語，同一標(biāo)準(zhǔn)，避免偏倚。 收集資料包括患兒家長一般資料、患者家長遷移應(yīng)激量表、家長照顧能力量表和不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)表。 收集資料的時(shí)間點(diǎn)為轉(zhuǎn)出ICU 前72 h、轉(zhuǎn)出當(dāng)天、轉(zhuǎn)出ICU 的48 h末。所有問卷采用現(xiàn)場作答并回收的方式。累計(jì)發(fā)放問卷154 份，有效問卷136 份，回收率88%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)Shapiro-Wilk 法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布。 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和方差分析比較組間差異，經(jīng)Levene 法檢驗(yàn)方差齊性，方差不齊（P＞0.05）時(shí)，采用近似F 檢驗(yàn)Welch 法。 多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析探究時(shí)間和組別間的交互效應(yīng)，經(jīng)Mauchly球形檢驗(yàn)， 若不滿足球?qū)ΨQ檢驗(yàn) （P＜0.10）， 選用Greenhouse-Geisser 法。此外，采用頻數(shù)、百分比描述計(jì)數(shù)資料，卡方檢驗(yàn)（χ2）和Fisher 確切概率法比較組間差異。 等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組CHD 患兒轉(zhuǎn)出ICU 前72 h、轉(zhuǎn)出當(dāng)天及轉(zhuǎn)出ICU 48 h 末家長的遷移應(yīng)激水平比較 2 組CHD 患兒家長對(duì)病情的認(rèn)識(shí)水平的得分經(jīng)Mauchly球形檢驗(yàn)（W＝0.931，P=0.078）后，不滿足球形對(duì)稱檢驗(yàn)，故采用Greenhouse-Geisser 校正自由度，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)出ICU 48 h 末2 組家長對(duì)CHD 患兒病情的認(rèn)識(shí)水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝2.604，P=0.031），觀察組認(rèn)識(shí)水平高于對(duì)照組。 組間與時(shí)間存在交互作用（F=6.324，P=0.008），家長對(duì)CHD 患兒病情的認(rèn)識(shí)水平隨住院時(shí)間延長而增加。2 組CHD 患兒家長焦慮水平的得分不滿足球形對(duì)稱檢驗(yàn)（W＝1.081，P=0.084），故采用Greenhouse-Geisser 校正，結(jié)果顯示2 組家長對(duì)CHD 患兒病情的認(rèn)識(shí)水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝16.154，P<0.001），組間與時(shí)間存在交互作用（F=10.324，P<0.001）。 分析單獨(dú)效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)觀察組家長焦慮水平在轉(zhuǎn)出當(dāng)天、轉(zhuǎn)出ICU48 h 末明顯低于對(duì)照組 （F=6.353，P=0.002；F=10.024，P<0.001），且隨著時(shí)間的推移，2 組CHD 患兒家長焦慮水平先升高后降低，在轉(zhuǎn)出ICU 當(dāng)天達(dá)到高峰。 2 組CHD患兒家長對(duì)病房治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)水平的得分經(jīng)Mauchly 球形檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)滿足球形對(duì)稱（W＝0.531，P=0.284）。 結(jié)果顯示在轉(zhuǎn)出ICU 48 h 末，2 組家長對(duì)病房治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F＝34.543，P<0.001）。 且組間與時(shí)間存在交互作用，CHD 患兒家長對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)隨時(shí)間逐漸加深（F=8.334，P=0.007），詳見表3。

表3 2 組患兒家長遷移應(yīng)激水平的比較（±S，分）

注：# 表示主效應(yīng)；* 表示交互作用

組別對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)對(duì)照組觀察組合計(jì)FP ICU 轉(zhuǎn)出焦慮對(duì)照組觀察組合計(jì)FP對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)對(duì)照組觀察組合計(jì)FP n 68 68 68 68 68 68轉(zhuǎn)出ICU 前72 h 14.56±1.99 13.15±3.28 13.86±2.20 1.058 0.368 8.03±2.56 9.02±2.49 8.53±1.98 0.893 0.458 5.19±0.61 4.99±0.87 5.09±1.12 1.446 0.105轉(zhuǎn)出當(dāng)天25.58±3.45 23.58±2.93 24.58±3.03 1.352 0.182 18.65±2.59 13.05±1.26 15.85±2.06 6.353 0.002 19.53±1.25 10.55±1.46 15.04±1.02 2.812 0.069轉(zhuǎn)出ICU 48 h 24.36±3.56 16.19±2.65 20.39±2.95 7.816<0.001 18.05±3.49 9.56±2.88 13.81±2.15 10.024<0.001 15.58±2.13 5.56±1.06 10.57±1.81 12.824<0.001合計(jì)20.84±2.83 17.64±3.26 19.61±3.12 3.604#0.031#14.91±2.75 10.54±2.17 12.73±1.85 16.154#<0.001#13.43±1.69 7.03±1.32 10.23±1.22 34.543#<0.001#F 4.022 26.621 28.242#6.324*15.022 34.022 13.621#10.324*3.024 14.621 10.621#8.334*P 0.031<0.001<0.001#0.008*<0.001<0.001<0.001#<0.001*0.058<0.001 0.002#0.007*

2.2 2 組CHD 患兒轉(zhuǎn)出ICU48 h 后家長照顧能力的比較 PBL 式情景模擬干預(yù)前（轉(zhuǎn)出ICU 前72 h）觀察組和對(duì)照組家長照顧能力比較差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但在干預(yù)后（即轉(zhuǎn)出ICU 48 h 末）2 組患兒家長照顧能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患兒家長的照顧能力優(yōu)于對(duì)照組，詳見表4。

表4 2 組患兒轉(zhuǎn)出ICU48 h 后家長照顧能力比較（±S，分）

表4 2 組患兒轉(zhuǎn)出ICU48 h 后家長照顧能力比較（±S，分）

組別對(duì)照組觀察組n t P 68 68 18.935 23.598＜0.001＜0.001 tP轉(zhuǎn)出ICU 前72 h 34.87±6.62 35.14±5.37 1.448 0.153轉(zhuǎn)出ICU 48 h 末26.37±5.69 12.94±6.39 30.468＜0.001

2.3 2 組CHD 患兒護(hù)理問題的發(fā)生情況 2 組患兒轉(zhuǎn)出ICU 48 h 末術(shù)后發(fā)熱、嗆咳和腹脹發(fā)生情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表5。

表5 2 組患者護(hù)理問題的發(fā)生情況（n=68）

3 討論

3.1 PBL 式情景模擬有助于緩解CHD 患兒家長遷移性應(yīng)激水平 CHD 患兒從ICU 轉(zhuǎn)入普通病房后，家長面臨著護(hù)理監(jiān)護(hù)強(qiáng)度的缺失， 預(yù)期技能不足等狀況，會(huì)引發(fā)其遷移應(yīng)激反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)先天性心臟病術(shù)后家屬遷移應(yīng)激的水平較高，且隨時(shí)間波動(dòng)，在轉(zhuǎn)出當(dāng)天到達(dá)高峰。 可能是由于CHD 患兒年齡小，病情重，術(shù)后通常需要機(jī)械通氣、留置各種管道、應(yīng)用血管活性和鎮(zhèn)靜肌松等高危藥物治療， 病情變化較快，故患兒轉(zhuǎn)出ICU 后家長承受的心理壓力遠(yuǎn)高于其他疾病，尤其是患兒轉(zhuǎn)出ICU 當(dāng)天。 本研究表明PBL 式情景模擬訓(xùn)練可降低家長遷移應(yīng)激水平， 其中包括對(duì)患者病情的認(rèn)識(shí)、ICU 轉(zhuǎn)出焦慮、對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)。 可能是由于相較被動(dòng)地接受內(nèi)容傳輸式的健康宣教，基于PBL 情景模擬法更強(qiáng)調(diào)家長的主觀能動(dòng)性， 通過問題驅(qū)動(dòng)下體驗(yàn)式學(xué)習(xí)，激發(fā)了家長學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，積極參與CHD患兒術(shù)后的過渡護(hù)理。 PBL 情境模擬健康教育更加生動(dòng)、直觀，有效鏈接了基礎(chǔ)理論知識(shí)與具體實(shí)踐，幫助家長理解復(fù)雜的先天性心臟病相關(guān)知識(shí)， 加深了對(duì)治療條件和環(huán)境變化的認(rèn)識(shí)， 以及對(duì)病情的理解。此外，本研究通過靈活應(yīng)用微信程序和主題微視頻等線上方式，便捷地掌握了CHD 患兒家長的當(dāng)前困惑和健康訴求，滿足了家長對(duì)轉(zhuǎn)出ICU 的信息需求，緩解了緊張焦慮的情緒。

3.2 PBL 式情景模擬有助于提高CHD 患兒家長照護(hù)能力 CHD 患兒術(shù)后護(hù)理需要遵守嚴(yán)格的醫(yī)療方案，對(duì)家長的照護(hù)能力要求較高[14]。 本研究表明實(shí)施PBL 式情景模擬訓(xùn)練，觀察組患兒家長照顧能力顯著高于對(duì)照組?？赡苁怯捎赑BL 情景模擬法是以家長為核心， 利用微信群線上醫(yī)患互動(dòng)交流， 線下PBL 情景模擬訓(xùn)練，充分整合線上線下資源，促進(jìn)知識(shí)獲取的靈活化和系統(tǒng)性。 相較于傳統(tǒng)健康教育方式，PBL 情景模擬法通過設(shè)置臨床場景，使家長熟悉了轉(zhuǎn)移流程和術(shù)后常見問題的解決辦法， 如肺部物理治療、霧化吸入、喂養(yǎng)要點(diǎn)、出入量觀察和體溫監(jiān)測等，增加了照顧患兒的信心。不僅幫助家長獲取知識(shí)，還促進(jìn)其理解和運(yùn)用知識(shí)，培養(yǎng)家長獨(dú)立自主照護(hù)CHD 患兒的能力，滿足了臨床以家庭為中心的護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變。同時(shí)，PBL 情景模擬法通過小組互動(dòng)討論，增加同伴間交流和支持，促進(jìn)家長適應(yīng)照顧角色，提高了CHD 患兒家長的照護(hù)能力。

3.3 PBL 式情景模擬有助于減少護(hù)理問題的發(fā)生本研究表明基于PBL 情景模擬的健康教育可以減少術(shù)后護(hù)理問題的發(fā)生率， 如嗆咳、 腹脹和發(fā)熱等。 可能是由于PBL 式情景模擬的健康教育以臨床實(shí)際問題為基礎(chǔ)， 鼓勵(lì)家長在自主探索過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，提高了家長對(duì)CHD 患兒危急癥狀的識(shí)別能力。 PBL 式情景模擬通過醫(yī)患雙向互動(dòng)，增加了家長對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感，優(yōu)化了宣教效果。 此外，本研究PBL 情景模擬方案中還設(shè)置聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行隨訪，減少重癥護(hù)理的中斷。正如郭玉梅等[15]研究所示，聯(lián)絡(luò)護(hù)士出科訪視可以顯著減少非預(yù)期48 h 重返ICU 率、護(hù)理不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了患兒過渡期的安全性和護(hù)理質(zhì)量。 因此，在轉(zhuǎn)出ICU期間開展PBL 式情景模擬的健康教育值得提倡。

[致謝] 河南大學(xué)鄧錦波教授對(duì)本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析指導(dǎo)！