崔甜恬，童宇平

（1.山西醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，山西 太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 急診科，山西 太原 030000）

為保證急診科的護理管理質(zhì)量和患者安全，各地多家醫(yī)院通過使用HEART 評分[1]、早期預(yù)警評分[2]、改良澳洲分診量表(Australasian Triage Scale,ATS)[3]等結(jié)構(gòu)化評估工具，來實現(xiàn)對急危重癥患者的快速分流，但是，從分診后到離開急診科這一段時間的護理管理，無基于循證的理論或框架支撐。2008年， 悉尼大學(xué)護理學(xué)院首次制定了五步緊急護理評估框架 （Emergency Nursing Assessment Framework，ENAF）[4]。 隨后， 為了反映急診護理評估的最新進展， 進一步指導(dǎo)急診科護士在分診后給整個生命周期的患者提供連續(xù)性的綜合評估以及管理各種復(fù)雜情景事件，2014 年， 急診專家小組重新開發(fā)了ENAF，并命名為七步緊急護理評估框架 （History-Identify Red flags-Assessment-Interventions-Diagnostics-Reassessment-Communication，HIRAID）[4]。 該框架包括病史（history）、識別危險信號（identify red flags）、評估（assessment）、干預(yù)措施（interventions）、診斷（diagnostics）、再評估（reassessment）和溝通（communication）7 個要素， 已逐漸被應(yīng)用于急診護理教育和臨床實踐中， 在提升急診科新護士自我效能和非技術(shù)技能水平、改善護理評估過程、保障患者安全、節(jié)省醫(yī)療成本等方面取得了良好的效果[5-11]。 筆者從HIRAID的概述、應(yīng)用進展的角度進行綜述，報道如下。

1 HIRAID 的概述

1.1 HIRAID 的起源與發(fā)展 2015 年，Munroe 等[4]在《HIRAID：循證緊急護理評估框架》中對HIRAID的開發(fā)過程、 證據(jù)以及操作性步驟等進行了詳盡闡述，并在后續(xù)研究中提出，因該框架在投入使用前需要進行測試， 所以在臨床實踐中的有效性還尚未明確。 為探索HIRAID 的有效性，2018 年，Munroe 等[12]在模擬環(huán)境中， 對參加HIRAID 互動教育研討會培訓(xùn)的急診護士進行測試， 發(fā)現(xiàn)了一系列未來在急診臨床實踐中可能會阻礙或者是促進實施HIRAID 的潛在因素，并使用行為改變輪，確定了改進教育研討會、環(huán)境重組、建模以及社會支持4 個干預(yù)措施。 至此，國內(nèi)外才開展了應(yīng)用HIRAID 指導(dǎo)臨床實踐，進一步豐富該框架的干預(yù)措施。 我國關(guān)于HIRAID 的研究出現(xiàn)在2019 年，劉旸等[8]首次將HIRAID 引入急診護理領(lǐng)域，但由于文化背景的差異，該框架在我國的發(fā)展較為緩慢。

1.2 HIRAID 的操作性步驟 HIRAID 在護理領(lǐng)域的操作性步驟主要包括7 步[4]。 （1）病史：采集患者到急診就診的原因及個人健康史； （2）識別危險信號：盡早識別嚴重疾病或損傷、潛在的或現(xiàn)存的生理性緊急指標和病史， 及時向臨床醫(yī)生進行報告；（3）評估：首先從氣道、呼吸、循環(huán)的初步評估開始，再對全身重點部位進行評估， 在評估過程中要測量生命體征以及充分結(jié)合視、觸、扣、聽技術(shù)；（4）干預(yù)措施：以證據(jù)為指導(dǎo)，根據(jù)評估結(jié)果、病情嚴重程度進行優(yōu)先排序，保證患者首先接受最緊急的護理；（5）診斷：按緊急性順序，準確執(zhí)行系列檢查，協(xié)助醫(yī)生排除疾病；（6）再評估：持續(xù)監(jiān)測患者病情進展，在適當間隔時間內(nèi)重復(fù)評估；（7）溝通：推薦與患者溝通時使用AIDET(acknowledge-introduce-duration-explanationthank you）原則[13]、交接班時使用ISBAR（introduction-situation-background-assessment-recommendations）策略[14]、利用分級自信工具逐步增強信心、保證護理文書的準確性及完整性。 這7 個步驟可以單獨或同時進行，因為急診科護士在動態(tài)臨床環(huán)境中，通常需要具備中斷事件應(yīng)對以及多任務(wù)處理的技能[4]。

HIRAID 對ENAF 的修改主要集中在以下4 方面[4]：（1）在“潛在的危險信號”前面增加“識別”二字，以反映護士必須主動考慮什么是危險的信號，在強調(diào)主觀能動性的同時, 對護士的知識儲備也提出了一定的要求；（2）護理干預(yù)先于調(diào)查，原因是在進行調(diào)查之前護士必須對評估結(jié)果進行干預(yù)， 以保證患者接受最緊急的護理；（3） 重新標記 “調(diào)查（investigations）”為“診斷（diagnostics）”，目的是形成助記符；（4）將標題從“ENAF”改為“HIRAID”，以代表每個評估過程的首字母。

1.3 HIRAID 的測量工具 為探索急診分診后HIRAID 對新護士自我效能的影響， 澳大利亞學(xué)者Munroe 等于2016 年根據(jù)HIRAID 建立的護理過程對已有的臨床表現(xiàn)自我效能量表 （Self-Efficacy in Clinical Performance ,SECP）進行改編[6]。改編后的自我效能量表（Self-Efficacy Scale,SES)包括病史、識別危險信號、評估、干預(yù)措施、診斷、再評估、溝通7 個維度， 共32 個條目， 各條目采用Likert 11 級評分法，從“沒有自信”到“完全自信”依次記0～10 分，總分為0～320 分，量表各維度Cronbach α 系數(shù)在0.86～0.97，總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.99。

2018 年，Boyde 等[15]對SES 進行改良后，將其應(yīng)用至急診科護士的高保真模擬研究中， 結(jié)果顯示急診科護士的自我效能明顯提高。 盡管SES 有理論框架作為支撐，研究人群也有所拓展，但由于該量表僅通過同行評審確定了表面效度，尚未進行內(nèi)容、結(jié)構(gòu)等其他效度檢驗，因此應(yīng)用相對較少，未來應(yīng)進一步測量其心理測量特性。

2 HIRAID 在護理教育中的應(yīng)用

2.1 列入教學(xué)培養(yǎng)計劃 剛畢業(yè)的護士急救經(jīng)驗不足，尚處于理論知識到臨床實踐技能的過渡期，盡管如此，依舊有可能從急診科開啟職業(yè)生涯[4，16]。 因此，將HIRAID 作為護理研究生課程的一部分，可以提高急診護理專業(yè)學(xué)生系統(tǒng)評估患者的綜合能力[4]。與傳統(tǒng)護理教育策略相比，HIRAID 是教育專家在急診科護士現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，根據(jù)建設(shè)性協(xié)調(diào)、逆向設(shè)計和腳手架學(xué)習(xí)原則開發(fā)的一項基于證據(jù)的教育計劃[17]。 該計劃的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)資源豐富，包括預(yù)讀、受訪者工作簿、電子學(xué)習(xí)模塊和互動研討會（4 h），其中，預(yù)讀部分已被納入悉尼大學(xué)護理學(xué)院的教材[17]。

2.2 在模擬環(huán)境中測試 為給急診科護士提供結(jié)構(gòu)化的分診后患者管理方法，HIRAID 培訓(xùn)課程的效果在澳大利亞模擬環(huán)境中進行了測試。 例如，Munroe 等[6]采用工作坊的形式，對來自澳大利亞5家醫(yī)院38 名研究生且工作經(jīng)驗<3 年的急診科護士進行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后在模擬環(huán)境中驗證效果，結(jié)果顯示：HIRAID 的應(yīng)用可以提高急診科新護士的自我效能水平，并降低焦慮感。與該研究并行的1 項研究是，HIRAID 研究小組[5]通過模擬過程中的視頻記錄和護理文書， 評估了急診科新護士在接受HIRAID 教育前后的表現(xiàn)，結(jié)果進一步表明，HIRAID 教育能夠顯著改善急診科新護士的護理評估過程， 提升非技術(shù)技能水平。以上研究中的教育干預(yù)措施，整合了幻燈片演示、視頻播放、小組討論、案例研究以及角色扮演等培訓(xùn)形式， 在一定程度上滿足了研究對象不同的學(xué)習(xí)風(fēng)格。 不足之處是研究對象僅為學(xué)歷是研究生的剛?cè)肼氉o士， 而對更有經(jīng)驗的護士的培訓(xùn)效果尚未明確。

2.3 多點授課、積極推廣 為促進HIRAID 教育計劃在國際上的傳播，在斯里蘭卡、斐濟、尼泊爾和哥倫比亞等多地舉辦了HIRAID 的培訓(xùn)課程[11]。 此外，2022 年10 月，Curtis 等[17]在科羅拉多州丹佛市舉行的急診護士協(xié)會（the Emergency Nurses Association，ENA）上通過一場4 h 的研討會，向來自美國17 個州、4 個國家的48 名經(jīng)驗豐富的急診科護士， 介紹了HIRAID 的相關(guān)內(nèi)容，并對其中的44 名護士進行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，在美國，HIRAID 是一個易接受且較為合適的結(jié)構(gòu)化評估方法和教育策略，但能否成功推廣將取決于培訓(xùn)方法和組織支持。

由此可見，HIRAID 作為一門過渡性課程，在國外的護理教育中已被初步證實， 具有提高急診科新護士評估時效性、完整性，改善負性情緒的潛力。 但我國，尚未檢索到基于HIRAID 的相關(guān)教學(xué)改革。因此，可以借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗，將HIRAID 教學(xué)工作坊與急危重癥護理課程相結(jié)合， 借助虛擬仿真實驗教學(xué)平臺， 探索培養(yǎng)適合各層次的急診高級臨床?？谱o士的課程。

3 HIRAID 在臨床護理中的應(yīng)用及效果

3.1 保障患者安全 患者安全是提升護理質(zhì)量的核心，是《“十四五”國民健康規(guī)劃》中提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量任務(wù)的重點內(nèi)容， 更是全球醫(yī)療衛(wèi)生保健的一個重要議題[18]。 為明確HIRAID 對患者的直接影響，HIRAID 研究小組[9]于2017 年11 月—2019年2 月在新南威爾士州2 家醫(yī)院的急診科， 對所有醫(yī)護人員進行干預(yù)，并收集了920 例（374 例術(shù)前、546 例術(shù)后）急診出院72 h 內(nèi)發(fā)生病情惡化的患者資料，結(jié)果表明:術(shù)后組患者在急診科接受護理項目的比例、病情惡化的發(fā)生率、治療延遲方面均有所下降（P＜0.05），且與獨立緊急護理相關(guān)的因果因素從21%降至8%。 對此，澳大利亞醫(yī)療保健標準委員會（Australian Council on Healthcare Standards，ACHS）提倡在急診科使用HIRAID，并于2021 年授予其臨床卓越和患者安全獎[19]。

我國學(xué)者成彩紅等[10]在某醫(yī)院手術(shù)室抽取164例急診手術(shù)的患者實踐了HIRAID， 包括組織全體成員學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容、進行情景演練、反思問題、實施護理4 個步驟， 應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)以HIRAID 為指導(dǎo)的干預(yù)措施可以有效降低急診手術(shù)中不良事件的發(fā)生率以及患者的焦慮情緒。

3.2 改善護理評估 護理評估是護理實踐的核心組成部分，是臨床決策的基礎(chǔ)[17]。 在急診臨床實踐中，由于工作經(jīng)驗、態(tài)度、專業(yè)知識水平和技能的差異， 護士在評估時極易出現(xiàn)溝通不到位、 評估不全面、書寫不規(guī)范等問題[20]。 Curtis 等[21]在真實臨床環(huán)境中， 調(diào)查了澳大利亞3 家醫(yī)院急診科醫(yī)護人員在接受多模式HIRAID 干預(yù)策略前后的自我效能感和滿意度， 結(jié)果雖然顯示在實施HIRAID 前后醫(yī)護人員的自我效能和滿意度無明顯變化， 但存在著改善溝通的趨勢。 Munroe 等[7]就HIRAID 緊急援助方案實施前后120 例有呼吸短促、發(fā)熱、腹痛癥狀患者的電子醫(yī)療記錄進行回顧， 并采用D-Catch 工具評估護士文件記錄的準確性，結(jié)果表明，緊急護理評估內(nèi)容的數(shù)量顯著增加，其中，記錄病史、身體評估項目的質(zhì)和量均有顯著改善。

2019 年，劉旸等[8]在直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中進行效果驗證，將96 例急性ST 段抬高心肌梗死患者按隨機數(shù)字表法進行分組， 對照組患者延續(xù)經(jīng)驗性手術(shù)護理方式， 干預(yù)組患者的護理方式以HIRAID 為指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中護理診斷的時長縮短、護理診斷的準確率、護理配合滿意度以及醫(yī)護滿意度均有所提高。 由此可見，HIRAID 在改善溝通、提高文件記錄的準確性、 促進臨床交接以及提高護理時效性等方面可能是一項有前景的干預(yù)策略。

3.3 節(jié)省醫(yī)療成本 任何護理干預(yù)模式在急診的成功實施都需要資金、戰(zhàn)略和規(guī)劃，HIRAID 在臨床實施前的教育和培訓(xùn)同樣伴隨著相應(yīng)的成本。Curtis等[11]在澳大利亞新南威爾士州的2 家醫(yī)院通過全準備型診斷相關(guān)組系統(tǒng)（All-Ready Diagnosis-Related Groups，AR-DRGs） 提取發(fā)生或未發(fā)生病情惡化患者的成本， 并根據(jù)初始和正在實施HIRAID 的成本對實施方案的相關(guān)成本進行了估算， 結(jié)果顯示，HIRAID 的實施降低了與患者病情惡化相關(guān)的資源消耗成本， 且為醫(yī)院節(jié)省的費用超過了實施HIRAID 方案的成本。 這項研究可以初步證實HIRAID 在節(jié)省醫(yī)療成本方面的有效性， 但每個醫(yī)院可能發(fā)生疾病惡化的發(fā)生率不同、 所產(chǎn)生的費用不同以及醫(yī)護人員的配備存在差異， 所以研究結(jié)果不具備普適性，未來仍需擴大實施范圍，在更多醫(yī)院進行試點研究。

3.4 其他效果 2023 年，Curtis 等[22]提出了在新南威爾士州、維多利亞州、昆士蘭州的31 個急診科實施HIRAID 的基本原理和方案， 旨在探索是否能夠改進急診護理評估、識別病情惡化、改善疼痛管理、提高患者滿意度及改善臨床交接。 雖然HIRAID 開發(fā)于新型冠狀病毒肺炎之前，但在大流行期間，它可以幫助護士收集有關(guān)患者病史和感染風(fēng)險的信息，且成效顯著[23]。 Shaban 教授[23]在親眼目睹醫(yī)療保健感染防控培訓(xùn)對居民的價值后， 認為應(yīng)該采用HIRAID 將急診科級別的護理評估和風(fēng)險控制引入老年護理領(lǐng)域。

4 展望

綜上所述， 基于HIRAID 的結(jié)構(gòu)化護理模式在保障患者安全、 改善護理評估和節(jié)約醫(yī)療成本方面均展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。 但目前國內(nèi)對HIRAID 的實證研究僅體現(xiàn)在急診手術(shù)中， 尚未有學(xué)者將其應(yīng)用于急診分診后的其他環(huán)節(jié)，因此，如何將基于HIRAID的護理模式全面應(yīng)用于急診分診后到離開急診科這一時間段內(nèi)的各個環(huán)節(jié)，亟待進一步研究。 HIRAID的開發(fā)始于急診護理研究生教育， 經(jīng)過前期研究團隊的不斷探索，目前已發(fā)展至急診臨床實踐中，雖然實施策略日益完善，實證效果愈加顯著，但仍然面臨以下挑戰(zhàn)。

4.1 與該框架相關(guān)的測量工具較單一，僅有自我效能量表 該量表雖然由HIRAID 研究團隊開發(fā)，適用性強， 但效度檢驗數(shù)據(jù)缺乏， 且未見相關(guān)漢化研究。因此，未來研究應(yīng)基于我國文化背景開發(fā)本土化量表， 從而為HIRAID 的效果評價提供有力的數(shù)據(jù)支撐。

4.2 對相關(guān)師資及其能力提出更高的要求 建議相關(guān)部門重視培訓(xùn)人員的技術(shù)評價， 同時加強監(jiān)管制度和反饋機制， 以促進授課人員高階思維的發(fā)展并保證教學(xué)計劃的長遠效果。

4.3 研究對象較為單一 現(xiàn)有研究在模擬環(huán)境中應(yīng)用的研究對象較為單一，未來應(yīng)拓展研究人群，聯(lián)合模擬教學(xué)和在線學(xué)習(xí)計劃，創(chuàng)新教學(xué)模式，實現(xiàn)教育成果的最優(yōu)化。

4.4 研究設(shè)計有待更嚴謹 我國研究相對較晚，現(xiàn)有研究較少，且均為單中心研究，有待加強區(qū)域間合作，通過開展多中心的實證研究支持理論發(fā)展，從而促進臨床實踐。

4.5 有希望發(fā)展至老年護理領(lǐng)域 未來研究者可在考慮本地區(qū)實際的情況下， 借鑒國內(nèi)外急診護理領(lǐng)域的相關(guān)研究， 探索HIRAID 在老年護理臨床實踐中的障礙及促進因素，開展實證研究，為更多老年患者帶來福祉。