張鳳玲，盧吉，侯勝超

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢 430030）

個(gè)案管理是以患者為中心的全流程健康服務(wù)模式，可以滿足腫瘤患者在治療全周期中整體、連續(xù)和個(gè)性化的照護(hù)需求[1]。 目前，個(gè)案管理并未廣泛開展成為主流的腫瘤患者照護(hù)方式， 雖然有大量關(guān)于乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等患者個(gè)案管理的臨床實(shí)踐報(bào)道并取得了明顯的成效[2-5]，但是整體上腫瘤個(gè)案管理的對(duì)象、模式、內(nèi)容等有較大的差異性。 筆者從腫瘤患者個(gè)案管理研究對(duì)象、模式、內(nèi)容、培訓(xùn)、信息平臺(tái)建設(shè)等角度進(jìn)行綜述， 為護(hù)理研究和臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 腫瘤個(gè)案管理的臨床現(xiàn)狀

1.1 腫瘤個(gè)案管理研究對(duì)象 最初用于失智癥患者，后增至慢病患者、腫瘤患者，涉及腫瘤病種有呼吸系統(tǒng)（肺癌），消化系統(tǒng)（食管癌、肝癌、大腸直腸癌），五官科（口腔癌、舌癌、鼻咽癌），婦科（子宮頸癌）和乳腺科（乳腺癌）等，其中乳腺癌的報(bào)道較多；涉及疾病階段有手術(shù)期、放化療期、終末期/安寧療護(hù)期[3-5]。 現(xiàn)有研究中，對(duì)癌癥篩查診斷期進(jìn)行早期介入，鮮有報(bào)道。

1.2 腫瘤個(gè)案管理的工作模式 最初，有院內(nèi)個(gè)案管理、社區(qū)個(gè)案管理2 種模式，前者是個(gè)案管理師負(fù)責(zé)患者從入院到出院全過程； 后者是個(gè)案管理師負(fù)責(zé)患者從急性病房到社區(qū)，主要用于慢病患者[6]。 按照服務(wù)場(chǎng)所可分為：醫(yī)院內(nèi)的、醫(yī)院到社區(qū)的、社區(qū)的個(gè)案管理。 按照服務(wù)性質(zhì)分為：全面服務(wù)模式、經(jīng)紀(jì)人模式和混合模式， 全面服務(wù)模式可提供臨床性和支持性的服務(wù)，以滿足個(gè)案的需求；經(jīng)紀(jì)人模式即通過聯(lián)絡(luò)以幫助患者獲得所需要的資源和服務(wù)的方式[7-9]。 按服務(wù)內(nèi)容分為：醫(yī)療照顧、災(zāi)難性照護(hù)和長(zhǎng)期照護(hù)3 種個(gè)案管理[10]。 近年文獻(xiàn)中，報(bào)道了按照疾病、人群特點(diǎn)劃分的模式，例如：糖尿病、腹膜透析患者家庭、惡性腫瘤患者的個(gè)案管理模式[11]。 其中，腫瘤個(gè)案管理細(xì)分更深入，根據(jù)服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)周期等分為：腫瘤預(yù)防與篩查個(gè)案管理、化療個(gè)案管理、乳腺癌個(gè)案管理、食管癌個(gè)案管理、宮頸癌個(gè)案管理、臨終關(guān)懷個(gè)案管理等。上述模式的應(yīng)用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是結(jié)合自身現(xiàn)狀，采取多模式結(jié)合。

1.3 腫瘤個(gè)案管理的服務(wù)內(nèi)容 目前，腫瘤個(gè)案管理的主導(dǎo)人員主要是護(hù)理人員，工作內(nèi)容因管理模式、服務(wù)對(duì)象的不同而有所區(qū)別。在實(shí)施過程中，基本涵蓋了評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)與反饋6 個(gè)步驟[12]。工作職責(zé)主要包括：為個(gè)案代言；進(jìn)行服務(wù)協(xié)調(diào)，組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)案討論，協(xié)助團(tuán)隊(duì)醫(yī)師診療；給個(gè)案信息指引；進(jìn)行資源評(píng)估，對(duì)個(gè)案及照護(hù)過程進(jìn)行評(píng)估與質(zhì)量監(jiān)測(cè)；解決沖突，處理危機(jī)，整合協(xié)調(diào)資源；健康教育；連續(xù)追蹤個(gè)案；照護(hù)成效評(píng)價(jià)和結(jié)案[13-14]。

目前，文獻(xiàn)報(bào)道的國(guó)內(nèi)醫(yī)院提供腫瘤個(gè)案管理的服務(wù)內(nèi)容大多比較分散， 也有少數(shù)研究者系統(tǒng)完整、清晰具體報(bào)道了個(gè)案管理的流程、方案。程平等[3]對(duì)鼻咽癌患者的個(gè)案管理實(shí)踐，包括：設(shè)專人專崗；服務(wù)時(shí)間為從疾病確診入院—治療2 年；明確個(gè)案管理師的工作時(shí)間軸、職責(zé)和工作內(nèi)容要求，在不同階段與患者的溝通、評(píng)估、健康指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、解決問題、定時(shí)和定頻次的出院隨訪等。 吳海霞等[15]對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者的個(gè)案管理實(shí)踐，包括：設(shè)專人專崗；服務(wù)時(shí)間從門診階段通過腸鏡發(fā)現(xiàn)高危時(shí)—術(shù)后1～6 個(gè)月；工作內(nèi)容涉及個(gè)案檔案的建立、制定實(shí)施個(gè)案管理方案、監(jiān)測(cè)診療護(hù)理的完整性、進(jìn)行多學(xué)科協(xié)調(diào)和轉(zhuǎn)介、進(jìn)行個(gè)案追蹤、提供咨詢和健康教育、進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)、信息維護(hù)、指標(biāo)管理等。 王影新等[16]對(duì)乳腺癌患者的個(gè)案管理實(shí)踐，包括：管理師采取“一對(duì)一服務(wù)模式”，為患者和家屬提供服務(wù)；時(shí)間為確診期-術(shù)后2 年；內(nèi)容有健康教育、微信管理服務(wù)、術(shù)后分階段隨訪等。

1.4 腫瘤個(gè)案管理的服務(wù)時(shí)間 大多覆蓋了腫瘤患者治療的全過程，包括院前、院中、出院后，滿足了門診、住院及居家期間的醫(yī)療服務(wù)需求。 也有報(bào)道，為腫瘤患者提供院外、持續(xù)的遠(yuǎn)期延續(xù)服務(wù)，例如：在患者治療康復(fù)之后， 繼續(xù)進(jìn)行復(fù)診指導(dǎo)與資源協(xié)調(diào)，每年1 次[17]。

1.5 腫瘤個(gè)案管理師核心能力與師資培訓(xùn) 國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，個(gè)案管理師核心能力包括知識(shí)、能力、態(tài)度價(jià)值觀、個(gè)人特質(zhì)4 方面，核心指標(biāo)體系，包括臨床專業(yè)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、教育咨詢能力、評(píng)判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力、倫理與法律意識(shí)7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)[18]。 文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤個(gè)案管理師由護(hù)士擔(dān)任，職業(yè)定位是腫瘤?？谱o(hù)士的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐形式，對(duì)于個(gè)案管理師的崗位設(shè)置、 崗位勝任力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，基本要求主要集中在?？乒ぷ髂晗?、職稱、學(xué)歷、?？谱o(hù)士資質(zhì)以及其他各項(xiàng)綜合能力的考核等方面[13，16]。個(gè)案管理師的崗前培訓(xùn)或資格培訓(xùn)比較缺乏，研究者報(bào)道了分別由中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院主辦、臺(tái)灣護(hù)理學(xué)會(huì)主辦的相關(guān)培訓(xùn)班。 其中，中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院主辦的培訓(xùn)分3 個(gè)階段,分別是：乳腺癌單病種專科護(hù)理能力培養(yǎng)臨床實(shí)踐3 周、腫瘤護(hù)理特色?？埔娏?xí)1 周、個(gè)案管理臨床實(shí)踐8 周[19]。臺(tái)灣研究者報(bào)道的為個(gè)案管理護(hù)士線上培訓(xùn)項(xiàng)目，培訓(xùn)內(nèi)容包括：個(gè)案管理的5 個(gè)核心步驟， 分別是個(gè)案管理的基本概念，個(gè)案篩查和個(gè)案評(píng)估，個(gè)案計(jì)劃，個(gè)案管理的實(shí)施和協(xié)調(diào)，個(gè)案監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和結(jié)案[20]。 由此可見，我國(guó)關(guān)于腫瘤個(gè)案管理師的核心能力與師資培訓(xùn)的研究處于起步階段，需要進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐探索。

1.6 腫瘤個(gè)案管理的信息平臺(tái)建設(shè) 2013 年， 中國(guó)大陸最早是南京某醫(yī)院進(jìn)行了腫瘤防治個(gè)案管理系統(tǒng)構(gòu)建與臨床應(yīng)用[21]，該系統(tǒng)的應(yīng)用是患者和醫(yī)院科室相關(guān)人員，幫腫瘤患者或腫瘤高危人群建立持續(xù)的電子健康檔案， 實(shí)現(xiàn)了腫瘤個(gè)體化的預(yù)防、 篩查、咨詢、診療和康復(fù)指導(dǎo)，以及提供醫(yī)患溝通平臺(tái)。 2016年，何榮等[22]報(bào)道了結(jié)合自身特點(diǎn)和現(xiàn)有條件，利用隨訪和健康宣教信息系統(tǒng)實(shí)施腫瘤個(gè)案評(píng)估和隨訪為主的個(gè)案管理實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)。 2017 年，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院護(hù)理部與信息中心共同研發(fā)了個(gè)案管理系統(tǒng)并推廣使用[23]，該系統(tǒng)構(gòu)建基于個(gè)案管理的工作流程進(jìn)行設(shè)計(jì)，個(gè)案管理師可使用系統(tǒng)明確患者疾病診療分期，按照診斷期、治療期和隨訪期不同階段，設(shè)置不同的功能，完成患者的收案、查閱檢查和檢驗(yàn)結(jié)果、記錄多學(xué)科意見、監(jiān)測(cè)治療方案的實(shí)施以及進(jìn)行隨訪提醒和記錄，對(duì)患者實(shí)施全流程的管理，該系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了個(gè)案管理質(zhì)量檢測(cè)和評(píng)價(jià)。 2017 年，寧波市某醫(yī)院研發(fā)了個(gè)案管理系統(tǒng)，用于腫瘤防治個(gè)案管理，其數(shù)據(jù)功能模塊包括健康講堂、預(yù)防查詢、復(fù)診隨訪、醫(yī)患溝通和登錄模塊，且在實(shí)施后獲得了較好的效果[24]。 臨床應(yīng)用表明， 個(gè)案管理信息化系統(tǒng)可以提高工作效率，減少紙質(zhì)文書和表格的使用，節(jié)省人力成本，實(shí)現(xiàn)個(gè)案與個(gè)案管理師有效的溝通與跟蹤反饋，還可以通過平臺(tái)實(shí)現(xiàn)專業(yè)資源的共享、推廣以及專業(yè)的健康宣教，同質(zhì)化照護(hù)品質(zhì)，改善患者結(jié)局[25]。

2 腫瘤個(gè)案管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)與服務(wù)成效

腫瘤個(gè)案管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)可分為： 患者照護(hù)結(jié)局和醫(yī)療平臺(tái)成效2 方面，前者的指標(biāo)有：住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、患者就醫(yī)滿意度、再住院率、復(fù)診率、治療的依從性、治療完成率、合并癥的發(fā)生率、疾病治愈率、生活質(zhì)量等[26]；后者的指標(biāo)有醫(yī)院的診療效率、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員工作滿意度等[13]。 目前，對(duì)于腫瘤單病種個(gè)案管理的臨床實(shí)踐，乳腺癌、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌方面取得了明顯成效。 例如：緩解乳腺癌患者術(shù)前焦慮、提高其信息接收水平[27]；改善治療中焦慮、抑郁，提高心理社會(huì)適應(yīng)能力，提高患者總體生存質(zhì)量[28]，有效促進(jìn)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[29]。 提高消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的自我照顧能力和生活質(zhì)量、 縮短手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、加快術(shù)后恢復(fù)速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以及營(yíng)養(yǎng)狀況[30]。 減輕肺癌患者術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后住院時(shí)間[31]，促進(jìn)肺功能恢復(fù)、提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量, 提升患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，降低其自我感覺負(fù)擔(dān)及不良反應(yīng)發(fā)生率[32]。

3 展望

個(gè)案管理模式從國(guó)外引入國(guó)內(nèi)， 從中國(guó)臺(tái)灣至中國(guó)大陸，雖然目前在中國(guó)大陸已經(jīng)發(fā)展有10 年的時(shí)間，因我國(guó)醫(yī)療環(huán)境與文化差異，國(guó)外及臺(tái)灣的個(gè)案管理模式并不能完全照搬運(yùn)用， 雖然我國(guó)大陸在腫瘤的各病種中都有個(gè)案管理的相關(guān)報(bào)道， 但是其發(fā)展仍然比較局限。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同?？?，在嘗試構(gòu)建適合本科室特點(diǎn)或病種特點(diǎn)的個(gè)案管理流程與方法，盡管其在個(gè)案管理的對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、流程不盡相同，但是總體上都取得了一定的效果，尤其是對(duì)乳腺癌患者的個(gè)案管理取得成效比較明顯， 且在乳腺癌個(gè)案管理的資格培訓(xùn)上有了相應(yīng)報(bào)道。 當(dāng)前的腫瘤個(gè)案管理的研究中， 大多數(shù)以臨床實(shí)踐報(bào)道為主，聚焦于某病種或腫瘤疾病的某治療階段，例如腫瘤手術(shù)治療、化療階段、臨終關(guān)懷，對(duì)于腫瘤個(gè)案管理模式的構(gòu)架、 整體設(shè)計(jì)與探索以及腫瘤個(gè)案管理平臺(tái)建設(shè)方面的論文比較少， 對(duì)于腫瘤個(gè)案管理師的崗位職能、崗位勝任力、師資培訓(xùn)的研究略顯不足。

綜上所述，在未來研究中，有待醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)交流與學(xué)習(xí)，從個(gè)案管理師培養(yǎng)入手，構(gòu)建腫瘤個(gè)案管理師的培養(yǎng)目標(biāo)和方案， 建立規(guī)范統(tǒng)一的腫瘤患者個(gè)案管理模式，設(shè)立個(gè)案管理師崗位，明確崗位職責(zé)與標(biāo)準(zhǔn)工作流程，并通過個(gè)案管理師實(shí)現(xiàn)資源整合，對(duì)腫瘤患者提供跨學(xué)科、跨專業(yè)、跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)的全程健康管理， 并依托互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)患者與個(gè)案管理師、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動(dòng)，促進(jìn)腫瘤患者及家庭的全程全方位的專業(yè)照護(hù)， 實(shí)現(xiàn)改善就醫(yī)體驗(yàn)、提高生活質(zhì)量、改善治療結(jié)局的效果。