朱麗娟

漳州市第二醫(yī)院 （福建漳州 363100）

膝關(guān)節(jié)手術(shù)是膝關(guān)節(jié)病變的常用治療方案，可幫助患者重建膝關(guān)節(jié)，改善其膝關(guān)節(jié)活動受限狀態(tài)[1]。術(shù)后康復(fù)鍛煉對于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。目前，臨床基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉是通過引導(dǎo)膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者開展膝關(guān)節(jié)主動屈伸、直腿抬高等主動鍛煉，達到緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的效果。但由于膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后存在不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，康復(fù)鍛煉的依從性不高，影響人工膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用效果，不利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。持續(xù)性被動活動機（contionuous passive motion，CPM）是通過引導(dǎo)患者開展早期被動鍛煉，最大限度降低患者鍛煉時的體能消耗，以完成術(shù)后康復(fù)鍛煉計劃[3]。本研究旨在探討CPM 機輔助鍛煉對膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年12 月我院收治的膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后患者共80 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（40 例）和觀察組（40 例）。對照組男17 例，女23 例；年齡52～75 歲，平均（58.31±4.02）歲；膝關(guān)節(jié)病變類型：脛骨平臺骨折8 例，股骨遠(yuǎn)端骨折7 例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷9 例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂手術(shù)6 例，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂手術(shù)6 例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4 例；術(shù)中出血量73～113 ml，平均（93.61±7.92）ml。觀察組男15 例，女25 例；年齡50～78 歲，平均（58.79±4.36）歲；膝關(guān)節(jié)病變類型：脛骨平臺骨折9 例，股骨遠(yuǎn)端骨折8 例，膝關(guān)節(jié)半月板損傷5 例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂手術(shù)7 例，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂手術(shù)7 例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4 例；術(shù)中出血量71～118 ml，平均（93.85±7.34）ml。兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核通過，且所有患者及其家屬均書面同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)手術(shù)的手術(shù)指征[4]；初次行膝關(guān)節(jié)手術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肢體深靜脈血栓并發(fā)癥；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)均需置換；伴嚴(yán)重精神障礙，無法正常溝通。

1.2 方法

兩組均予一般術(shù)后干預(yù)：保持溫暖舒適、干凈整潔的病房環(huán)境，定期檢測患者的各項生命體征，告知患者術(shù)后注意事項，并指導(dǎo)患者的日常飲食及生活起居；與患者主動交流，明確患者的具體護理需求，及時回答患者疑問，重視術(shù)后心理疏導(dǎo)，鼓勵患者積極面對疾病，增強患者早日康復(fù)的信心。

對照組予以基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉干預(yù)。根據(jù)患者關(guān)節(jié)疼痛的耐受程度，由我院專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)患者訓(xùn)練。（1）膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉：術(shù)后1 d，囑患者無痛主動屈伸膝關(guān)節(jié)至可耐受的最大活動度，維持5 s，訓(xùn)練強度由30 次/d 逐漸遞增至150 次/d。（2）直腿抬高鍛煉：術(shù)后2 d，協(xié)助患者被動抬高患肢伸膝位10°；術(shù)后5 d，患肢抬高方式由被動轉(zhuǎn)為主動抬高，抬高高度逐漸遞增至45°。每次抬高患肢伸膝位后停留5 s，然后緩慢放下，10 min/次，3 次/d。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以CPM 機輔助鍛煉干預(yù)?；颊呷∑脚P位，將患肢固定于CPM 機（杭州天寶技術(shù)公司，型號：CPM-TZ-A）。根據(jù)患者關(guān)節(jié)疼痛的耐受程度，引導(dǎo)患者開展膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并逐漸增加活動度。術(shù)后1～4 d，膝關(guān)節(jié)屈伸角度為0°～30°；術(shù)后5～9 d，膝關(guān)節(jié)屈伸角度為0°～60°；術(shù)后10～12 d，膝關(guān)節(jié)屈伸角度為0°～80°；術(shù)后13～14 d，膝關(guān)節(jié)屈伸角度為0°～90°。初始運動頻率為2 min/周期，逐漸增加為1 min/周期。鍛煉時間為20 min/次，3 次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組炎癥因子水平、膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能評分。（1）炎癥因子水平[5]：分別于干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清中腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin- 6，IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平。（2）膝關(guān)節(jié)疼痛程度[6]：分別于干預(yù)前后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，總分10 分，評分與患者疼痛程度呈正相關(guān)。（3）膝關(guān)節(jié)功能[7]：分別于干預(yù)前后采用關(guān)節(jié)尺測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度（active range of motion，AROM）（膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度生理范圍為0°～135°），重復(fù)測量3 次，取患者膝關(guān)節(jié)運動最大弧度值為最終結(jié)果；分別于干預(yù)前后采用膝關(guān)節(jié)功能評估量表（hospital for special surgery knee score，HSS）從肌力、穩(wěn)定性、屈膝畸形、內(nèi)外翻畸形程度、伸直滯缺、支具使用情況、功能等維度評估膝關(guān)節(jié)功能，總分100 分，評分與患者膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 25.00 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平比較

干預(yù)前，兩組TNF-α、IL-6、IL-1β 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組TNF-α、IL-6、IL-1β 水平低于干預(yù)前，且觀察組TNF-α、IL-6、IL-1β 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白細(xì)胞介素-6，IL-1β 為白細(xì)胞介素-1β

組名 例數(shù) TNF-α（pg/mL） IL-6（ng/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 11.36±2.65 7.13±1.48a 4.78±0.85 2.56±0.53a觀察組 40 11.59±2.84 5.21±1.05a 4.72±0.81 1.84±0.37a t 0.374 6.692 0.323 7.045 P 0.709 <0.001 0.747 <0.001組名 例數(shù) IL-1β（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 4.89±0.74 2.61±0.57a觀察組 40 4.95±0.82 1.75±0.43a t 0.344 7.618 P 0.732 <0.001

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組VAS 評分均低于干預(yù)前，且觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（±s）

表2 兩組VAS 評分比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；VAS 為視覺模擬評分法

組名 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 6.75±1.03 1.49±0.41a觀察組 40 6.84±1.12 0.78±0.23a t 0.374 9.552 P 0.709 <0.001

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組AROM 水平、HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組AROM 水平、HSS 評分均高于干預(yù)前，且觀察組AROM 水平、HSS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；AROM 為膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度，HSS 為膝關(guān)節(jié)功能評估量表

組名 例數(shù) AROM（°） HSS 評分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 65.21±6.37 102.63±8.47a 52.67±4.61 75.08±5.46a觀察組 40 65.48±6.52 113.09±9.14a 52.24±4.53 84.15±6.32a t 0.187 5.309 0.421 6.868 P 0.852 <0.001 0.675 <0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)中最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，包含脛骨、股骨、半月板、關(guān)節(jié)囊、眾多韌帶等多種結(jié)構(gòu)，其活動由多種結(jié)構(gòu)共同調(diào)控。膝關(guān)節(jié)病變可導(dǎo)致患者活動重度受限，嚴(yán)重影響患者的身心健康[8]。膝關(guān)節(jié)手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)病變的有效術(shù)式，但術(shù)后早期多數(shù)患者因水腫、粘連等因素出現(xiàn)不同程度的疼痛，影響患者后期功能康復(fù)鍛煉的開展?；A(chǔ)康復(fù)鍛煉是臨床常用的術(shù)后干預(yù)措施，側(cè)重于主動鍛煉，遵循循序漸進的康復(fù)理念，其中膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉可預(yù)防膝關(guān)節(jié)組織粘連，避免韌帶及肌肉組織疤痕化，預(yù)防患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬、活動受限；直腿抬高鍛煉可增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進患者膝關(guān)節(jié)韌帶組織力學(xué)特性及功能恢復(fù)[9]。CPM 機輔助鍛煉側(cè)重于被動鍛煉，可減輕患者康復(fù)鍛煉中的體能消耗，提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉積極性，有利于患側(cè)膝關(guān)節(jié)滲出液的吸收和擴散，改善膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，促進膝關(guān)節(jié)組織對代謝產(chǎn)物的排出和對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)組織細(xì)胞的術(shù)后再生，進一步促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組TNF-α、IL-6、IL-1β 水平低于干預(yù)前，且觀察組TNF-α、IL-6、IL-1β水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明術(shù)后采取CPM 機輔助鍛煉干預(yù)可減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的炎癥程度。分析原因為，術(shù)后患側(cè)局部骨創(chuàng)面、皮膚、血管等組織的損傷可激活機體炎癥反應(yīng)機制，致使機體處于炎癥狀態(tài)。早期主動鍛煉可改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮，增強膝關(guān)節(jié)組織的協(xié)調(diào)性，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重塑下肢解剖力線，減輕患者肌肉炎癥損傷[11]；CPM機輔助鍛煉通過模擬機體自然運動，可緩解滑膜關(guān)節(jié)損傷后的自身免疫性損傷，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)及附近組織的新陳代謝，促進患側(cè)膝關(guān)節(jié)及韌帶、肌腱等組織的損傷修復(fù)，加速傷口愈合，預(yù)防膝關(guān)節(jié)術(shù)后粘連僵硬，促進炎癥因子的吸收，進一步減輕患者的炎癥程度[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明術(shù)后采取CPM 機輔助鍛煉可緩解膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的疼痛程度。分析原因為，CPM機輔助鍛煉可協(xié)助患者形成規(guī)律性的康復(fù)運動，刺激機體分泌腦啡肽等物質(zhì)，降低患者疼痛敏感度，提高疼痛閾值，減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度[13]；同時，CPM 機輔助鍛煉通過引導(dǎo)患者完成持續(xù)性的膝關(guān)節(jié)活動，可刺激骨原細(xì)胞分化為關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，加速患側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨的創(chuàng)面愈合和組織再生，促進肌腱、周圍韌帶等組織的修復(fù)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，進一步緩解術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組AROM 水平、HSS 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明術(shù)后患者采取CPM 機輔助鍛煉可促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因為，術(shù)后主動康復(fù)鍛煉可加快患者血液回流速度，增強關(guān)節(jié)周圍肌群收縮的協(xié)同性，促進肌肉力量的恢復(fù)，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)及新陳代謝，加速患側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重塑，提高膝關(guān)節(jié)活動度，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。在此基礎(chǔ)上，CPM 機輔助鍛煉可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)伸屈角度和肢體長短靈活調(diào)整活動范圍，促使患者在無痛狀態(tài)下順利堅持完成持續(xù)性康復(fù)鍛煉活動，進一步改善患側(cè)手術(shù)部位的血供狀況，促進膝關(guān)節(jié)及周圍組織修復(fù)，進一步促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者采用CPM 機輔助鍛煉可減輕患者的炎癥程度，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。