卓碧群，吳朱英，伍麗麗（通信作者）

莆田市第一醫(yī)院 （福建莆田 351100）

胸外科手術(shù)是治療肺部腫瘤疾病的重要手段，但術(shù)中體腔長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，加之術(shù)中使用麻醉藥物及輸注大量液體易誘發(fā)患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)低體溫，影響其術(shù)后恢復(fù)[1-3]。因此，胸科手術(shù)過程中常予以患者上半身充氣式保溫毯加溫處理，以減少其低體溫等的發(fā)生[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，胸外科手術(shù)后患者除易發(fā)生低體溫等并發(fā)癥外，在麻醉蘇醒期還易出現(xiàn)躁動(dòng)、咽痛、低血壓等蘇醒期并發(fā)癥，影響蘇醒質(zhì)量。姚博煒等[6]研究指出，術(shù)后蘇醒期越長(zhǎng)，患者出現(xiàn)躁動(dòng)、咽痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高?？s短蘇醒時(shí)間，減少蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生率是提高患者蘇醒質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，全身麻醉胸外科手術(shù)患者臨床主要采用語音、音樂等單一感官喚醒方案，喚醒效果不理想[7]。多感官喚醒方案是一種集觸覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)等為一體的喚醒方案，被廣泛應(yīng)用于腦卒中、昏迷等患者喚醒中[8]。但術(shù)中充氣式保溫毯上半身加溫聯(lián)合術(shù)后多感官喚醒方案在胸外科手術(shù)患者麻醉蘇醒中的應(yīng)用報(bào)道較少?；诖?，本研究旨在探討術(shù)中充氣式保溫毯上半身加溫聯(lián)合術(shù)后多感官喚醒方案在全身麻醉胸外科手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年1 月于我院擬行胸外科手術(shù)治療的90 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、聯(lián)合A 組和聯(lián)合B 組，每組30 例。對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡50～75 歲，平均（63.45±4.82）歲；肺占位性病變11 例，肺結(jié)節(jié)10 例，肺腫物9 例；手術(shù)類型：肺葉切除術(shù)9 例，肺葉部分切除術(shù)12 例，肺部分切除術(shù)9 例。聯(lián)合A 組男14 例，女16 例；年齡50～75 歲，平均（62.99±5.42）歲；肺占位性病變13 例，肺結(jié)節(jié)11 例，肺腫物6 例；手術(shù)類型：肺葉切除術(shù)11 例，肺葉部分切除術(shù)8 例，肺部分切除術(shù)11 例。聯(lián)合B 組男13 例，女17 例；年齡50～75 歲，平均（65.27±6.21）歲；肺占位性病變9 例，肺結(jié)節(jié)13 例，肺腫物8 例；手術(shù)類型：肺葉切除術(shù)10 例，肺葉部分切除術(shù)8 例，肺部分切除術(shù)12 例。3 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受胸腔鏡下胸外科手術(shù)治療，麻醉方式為全身麻醉；年齡50～75 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)等級(jí)Ⅰ～ Ⅲ級(jí)；患者和（或）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重視聽障礙或感覺障礙；合并神經(jīng)功能障礙，或伴有意識(shí)、認(rèn)知功能障礙；存在器質(zhì)性腦損傷；術(shù)后合并咽痛、聲嘶。

1.2 方法

對(duì)照組予以術(shù)中充氣式保溫毯上半身加溫。責(zé)任護(hù)士將充氣式保溫毯（3M，型號(hào)：BH505）溫度設(shè)定為36～40℃，并將保溫毯覆蓋于患者雙臂、頸部后方及背部（覆蓋過程中需避開手術(shù)區(qū)），密切觀察患者體溫，根據(jù)患者體溫變化調(diào)整升溫方式及溫度。手術(shù)結(jié)束后停止使用充氣式保溫毯。

聯(lián)合A 組予以術(shù)中充氣式保溫毯上半身加溫聯(lián)合單一感官（語音）喚醒方案。術(shù)中充氣式保溫毯護(hù)理方法同對(duì)照組。單一感官（語音）喚醒方案護(hù)理方法：手術(shù)結(jié)束，患者進(jìn)入麻醉蘇醒室后，每隔5 min 對(duì)患者進(jìn)行姓名呼喚，并觀察患者自主呼吸情況；患者恢復(fù)自主呼吸后，告知患者所處位置、時(shí)間及不適產(chǎn)生的原因；患者符合氣管插管拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管。干預(yù)至患者離開麻醉蘇醒室。

聯(lián)合B 組予以術(shù)中充氣式保溫毯上半身加溫聯(lián)合多感官喚醒方案。術(shù)中充氣式保溫毯護(hù)理方法同對(duì)照組。多感官喚醒方案護(hù)理方法：（1）語音喚醒。手術(shù)結(jié)束，患者進(jìn)入麻醉蘇醒室后，每隔5 min 對(duì)患者進(jìn)行姓名呼喚，并觀察患者自主呼吸情況；患者恢復(fù)自主呼吸后，復(fù)述患者所處位置、時(shí)間及不適產(chǎn)生的原因，安撫患者情緒，同時(shí)告知其拔管配合要點(diǎn)。（2）觸覺刺激。使用語音喚醒患者時(shí)緊握其雙手，并使用一定力量刺激患者，當(dāng)患者對(duì)觸覺有反應(yīng)時(shí)囑患者做抬手、握拳等動(dòng)作，感受患者肌力。（3）聽覺刺激。在蘇醒室使用音箱播放輕音樂，并控制蘇醒室噪聲環(huán)境小于55 dB。（4）視覺刺激。每隔5 min，使用手電筒照射患者瞳孔，觀察患者對(duì)光反射、瞳孔大小等，并在拔出氣管導(dǎo)管前開啟床頭燈。（5）運(yùn)動(dòng)刺激?；颊哌M(jìn)入蘇醒室后，使用間歇式充氣壓力機(jī)對(duì)其進(jìn)行雙下肢壓力刺激，并對(duì)患者雙足進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。干預(yù)至患者離開麻醉蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間：記錄3 組麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間。麻醉蘇醒室停留時(shí)間指患者進(jìn)入麻醉蘇醒室至出麻醉蘇醒室的時(shí)間；自主呼吸恢復(fù)時(shí)間指麻醉結(jié)束時(shí)至患者出現(xiàn)自主呼吸的時(shí)間；氣管導(dǎo)管留置時(shí)間指插入氣管導(dǎo)管時(shí)至氣管導(dǎo)管拔出的時(shí)間。（2）蘇醒質(zhì)量：蘇醒質(zhì)量指標(biāo)包括躁動(dòng)、咽痛、低血壓發(fā)生情況。躁動(dòng)共分為無躁動(dòng)、輕度躁動(dòng)和中重度躁動(dòng)。咽痛共分為4 級(jí)，0 級(jí)無痛，1 級(jí)詢問時(shí)出現(xiàn)疼痛，2 級(jí)患者主訴疼痛，3 級(jí)為患者疼痛伴聲音嘶啞。低血壓定義為氣管導(dǎo)管拔出后患者平均動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)上降低20%以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，無序二分類資料或多分類資料采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，3 組間比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間比較

聯(lián)合B 組麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間短于聯(lián)合A 組和對(duì)照組，聯(lián)合A 組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間比較（min）

2.2 三組蘇醒質(zhì)量比較

聯(lián)合B 組蘇醒質(zhì)量高于聯(lián)合A 組和對(duì)照組，聯(lián)合A 組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組蘇醒質(zhì)量比較[例（%）]

3 討論

胸外科手術(shù)中手術(shù)室22～24℃的低恒溫狀態(tài)及麻醉藥物等的影響易導(dǎo)致患者失溫，發(fā)生低體溫、寒戰(zhàn)等[9]。有研究指出，低體溫是胸外科手術(shù)術(shù)后蘇醒質(zhì)量較差的危險(xiǎn)因素，而蘇醒質(zhì)量較差可增加患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，減少患者低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高胸外科手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量具有重要意義。既往研究中，臨床主要通過使用術(shù)中充氣式保溫毯對(duì)患者上半身進(jìn)行加溫護(hù)理，術(shù)后采用單一感官喚醒方案進(jìn)行術(shù)后喚醒護(hù)理，但仍有部分患者蘇醒質(zhì)量欠佳[11]。多感官喚醒方案已被證實(shí)可縮短昏迷患者蘇醒時(shí)間，改善意識(shí)狀態(tài)[12]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合B 組麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間短于聯(lián)合A 組和對(duì)照組，聯(lián)合A 組短于對(duì)照組。表明，術(shù)中充氣式保溫毯上半身加溫聯(lián)合術(shù)后多感官喚醒方案可有效縮短全身麻醉胸外科手術(shù)患者的麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間。分析原因可能為，多感官喚醒方案是一種集聽覺、觸覺、視覺等多種喚醒刺激方案為一體的麻醉蘇醒喚醒方案?；颊咴谌砺樽斫Y(jié)束進(jìn)入麻醉蘇醒室后，其大腦抑制狀態(tài)解除后首先恢復(fù)的是聽覺。多感官喚醒方案在使用過程中也最先使用語音刺激，聲波通過耳蝸神經(jīng)沖動(dòng)傳至腦橋激活腦干上行系統(tǒng)興奮皮層，使患者出現(xiàn)覺醒電生理變化；同時(shí)播放輕音樂進(jìn)行聽覺刺激，音樂的韻律可刺激大腦產(chǎn)生乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，提高中樞神經(jīng)的可塑性。既往研究指出，同時(shí)使用語音及音樂刺激可縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。此外，多感官喚醒方案中的觸覺刺激利用皮膚感受器刺激患者，并通過反饋機(jī)制觀察患者反應(yīng)及蘇醒過程中肌力恢復(fù)情況，利于判斷拔管指征等；利用手電筒光線對(duì)患者進(jìn)行視覺刺激，間斷的光線刺激可提高患者視覺神經(jīng)系統(tǒng)的張力，降低患者蘇醒閾值。李文奇等[13]的研究也證實(shí)，多感官喚醒方案可促進(jìn)全身麻醉胸外科手術(shù)患者術(shù)后蘇醒。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合B 組蘇醒質(zhì)量高于聯(lián)合A 組和對(duì)照組，聯(lián)合A 組蘇醒質(zhì)量高于對(duì)照組，表明術(shù)中充氣式保溫毯上半身加溫聯(lián)合術(shù)后多感官喚醒方案可有效提高全身麻醉胸外科手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量。胸科手術(shù)過程中，為保證患者單肺通氣質(zhì)量，多使用雙腔氣管導(dǎo)管插管，其較單腔氣管導(dǎo)管管徑更粗，與氣道黏膜接觸面更大，插入更深，對(duì)氣道產(chǎn)生的壓力及刺激更高，導(dǎo)致患者在蘇醒期易出現(xiàn)咽痛、躁動(dòng)、血壓改變等并發(fā)癥。同時(shí)，由于麻醉患者意識(shí)恢復(fù)過程中無法準(zhǔn)確判斷自身所處環(huán)境、位置及所經(jīng)歷的時(shí)間，加之拔管時(shí)強(qiáng)烈的不適感，均可使患者產(chǎn)生焦慮不安等情緒，增加躁動(dòng)及低血壓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施多感官喚醒方案過程中，向患者復(fù)述患者所處位置、時(shí)間及咽喉不適產(chǎn)生原因，安撫患者情緒，以增加拔管時(shí)患者的配合度，并配以輕音樂營(yíng)造良好的蘇醒環(huán)境，通過視覺刺激降低患者蘇醒閾值，促進(jìn)患者蘇醒，進(jìn)而提高患者蘇醒質(zhì)量。

本研究尚存在不足之處：（1）納入的樣本量較小，且胸外科手術(shù)患者來源單一，研究結(jié)果可能普遍性受限；（2）研究過程中僅測(cè)量了患者麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間，未對(duì)患者α 節(jié)律、δ 波活動(dòng)等進(jìn)行測(cè)量，研究結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，術(shù)中充氣式保溫毯上半身加溫聯(lián)合術(shù)后多感官喚醒方案可有效縮短全身麻醉胸外科手術(shù)患者的麻醉蘇醒室停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管留置時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量。