陳蕓嬌

江西省吉安市中心人民醫(yī) （江西吉安 343000）

甲乳外科主要診治甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎性病變、乳腺腫瘤性病變、乳腺炎性病變等方面疾病的患者[1]。部分患者需長期輸液治療。雖然采用常規(guī)靜脈輸注藥物治療的效果較好，但藥物會(huì)損傷患者的外周血管內(nèi)膜，引發(fā)靜脈炎或藥液外滲，導(dǎo)致皮膚損傷，甚至發(fā)生局部組織壞死[2-3]。因此，選擇一種安全有效的輸液方式對(duì)于提高甲乳外科患者的治療效果和護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。PICC 置管具備操作簡單、對(duì)身體損傷小、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長等優(yōu)勢，被廣泛用于化療或需要中長期靜脈輸液治療的患者[4]。研究表明，PICC 置管對(duì)于外周靜脈的損傷程度和治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)靜脈輸注[5]。但置管期間也不可避免會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥。故選取合理有效的護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生成為當(dāng)前臨床護(hù)理研究的重點(diǎn)?；诖耍狙芯恐荚谔接懟谠u(píng)判性思維的細(xì)節(jié)護(hù)理對(duì)甲乳外科超聲引導(dǎo)下PICC置管患者并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月至2022 年10 月我院甲乳外科收治的64 例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組，每組32 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（例） 年齡（歲，images/BZ_14_1763_1891_1783_1956.png±s）男女觀察組 32 16 16 54.23±3.26對(duì)照組 32 18 14 53.86±3.17 t/χ2 0.251 0.460 P 0.616 0.647組別 例數(shù) 病程（年，images/BZ_14_1763_1891_1783_1956.png±s）疾病類型（例）甲狀腺癌 乳腺癌觀察組 32 1.26±0.39 18 14對(duì)照組 32 1.37±0.35 20 12 t/χ2 1.187 0.259 P 0.240 0.611

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為甲狀腺癌、乳腺癌且需長期化療；符合手術(shù)指征且首次行PICC 置管；均于超聲引導(dǎo)下行PICC 置管；年齡18～70 歲，生命體征平穩(wěn)；患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血異常、全身感染、心臟或腎臟功能不全；存在精神障礙或言語障礙；妊娠期或哺乳期婦女；上肢無合適穿刺血管。

1.2 方法

兩組均行DC-40S 超聲儀器（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)，操作均符合院內(nèi)相關(guān)規(guī)范，由取得置管資質(zhì)且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭涂抹少量耦合劑并用塑料袋包裹（確保無氣泡）。護(hù)士一手持探頭垂直緊貼穿刺點(diǎn)探查穿刺靜脈，導(dǎo)針器套上探頭卡座，另一手持套針與皮膚呈30°～45°角緩慢勻速進(jìn)針，當(dāng)觀察到超聲儀顯示屏顯示血管橫切面頂端被外力壓迫變形后恢復(fù)原狀，即表示針尖已進(jìn)入血管，見穿刺針尾部溢血后適當(dāng)降低角度，移除探頭，將導(dǎo)絲緩慢送入血管，直至外露10～15 cm。穿刺點(diǎn)注入1 ml 利多卡因局部麻醉，用破皮刀沿導(dǎo)絲方向作0.2 cm 豎行切口，置入血管鞘，送入PICC 導(dǎo)管，通過超聲顯示屏觀察，當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)定長度后固定，撤出血管鞘和導(dǎo)絲。最后修剪多余導(dǎo)管，安裝連接器，固定貼膜，并用3M 彈力繃帶加壓包扎。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前，對(duì)患者身體狀況進(jìn)行評(píng)估，就疾病相關(guān)知識(shí)和置管流程、作用、注意事項(xiàng)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教；術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則；術(shù)后，密切監(jiān)測患者的生命體征并及時(shí)做好應(yīng)對(duì)；做好導(dǎo)管維持工作，預(yù)防管道堵塞，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

觀察組實(shí)施基于評(píng)判性思維的細(xì)節(jié)護(hù)理。（1）危險(xiǎn)因素評(píng)估：根據(jù)評(píng)判性思維對(duì)患者發(fā)生PICC 置管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)反復(fù)穿刺、未遵循無菌操作、留置時(shí)間長、護(hù)理措施不當(dāng)、依從性差、PICC 置管相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足均與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，并據(jù)此進(jìn)行個(gè)性化細(xì)節(jié)護(hù)理。（2）置管前準(zhǔn)備：了解患者的既往史、手術(shù)史、過敏史等，查看其血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等檢測報(bào)告，排除術(shù)中可能導(dǎo)致并發(fā)癥的因素；護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)講解PICC 置管的操作過程、作用與注意事項(xiàng)，以鼓勵(lì)、溫和的話語安撫患者情緒，并給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)，提高患者依從性。（3）置管的細(xì)節(jié)護(hù)理：嚴(yán)格遵循無菌原則，評(píng)估患者的身體狀態(tài)，確定合適的置管時(shí)機(jī)；采用超聲對(duì)患者上臂靜脈走向、深度、直徑及血流情況進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測血管置管中可能存在的障礙或狹窄，選擇最適合穿刺的血管和穿刺點(diǎn)；選擇導(dǎo)管直徑與血管直徑比例為1‥2 的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，標(biāo)記好穿刺點(diǎn)，測量其與同側(cè)鎖骨關(guān)節(jié)下至第三肋骨的距離即為置管長度；穿刺部位常規(guī)消毒后置管，根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的防過敏處理；穿刺部位應(yīng)以管徑粗、直、靜脈瓣少的靜脈為主，動(dòng)作輕緩；盡量一次性置管成功，避免穿刺過多，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；通過超聲儀顯示屏觀察，當(dāng)導(dǎo)管頂部到達(dá)肩部時(shí)將頭部偏向肩部并面向穿刺點(diǎn)處，減少誤插對(duì)其他血管的損傷，同時(shí)探查頸靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等，確保無導(dǎo)管影響后方可固定；術(shù)中時(shí)刻觀察患者的反應(yīng)，詢問其感受并及時(shí)調(diào)整操作的力度、速度等。（4）置管后的細(xì)節(jié)護(hù)理：置管成功后囑患者做適度的松拳、握拳動(dòng)作，并抬高患側(cè)，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；24 h 內(nèi)加壓包扎穿刺部位，預(yù)防出血，并及時(shí)更換敷料，每周1～2 次；保持穿刺部位貼膜干燥及粘性，出現(xiàn)滲出、紅腫時(shí)及時(shí)更換，若出現(xiàn)膿性分泌物，則使用藥物并用紗布固定；時(shí)刻監(jiān)測導(dǎo)管情況，觀察有無損壞、堵塞、移位或脫落，并及時(shí)做好相應(yīng)處理；輸注藥物前及時(shí)做好沖管，若出現(xiàn)堵管，則用注射器反復(fù)回抽至抽出血塊后用0.9%氯化鈉注射液沖洗，若出現(xiàn)不適則應(yīng)立即拔管。（5）健康教育：就導(dǎo)管留置期間的注意事項(xiàng)對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行教育，嚴(yán)禁自行撥出導(dǎo)管，以減少其他因素導(dǎo)致導(dǎo)管留置時(shí)間延長；囑患者維持穿刺部位干燥、潔凈，嚴(yán)禁自行撕下貼膜；囑患者定期、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免高強(qiáng)度活動(dòng)。（6）心理干預(yù)：及時(shí)對(duì)患者負(fù)面情緒加以疏導(dǎo)，維持心理健康。

兩組均干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括一次置管成功例數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間。一次性將外鞘和擴(kuò)張器全部置入血管為一次置管成功。（2）比較兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分。采用自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查量表（Cronbach'sα=0.925，共發(fā)放問卷64 份，回收有效問卷64 份，有效回收率100%），從基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教、并發(fā)癥護(hù)理、置管護(hù)理等方面進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)估，每項(xiàng)均為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理質(zhì)量越好。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。在干預(yù)期間記錄穿刺部位出血、靜脈炎、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫、血栓形成等癥狀發(fā)生的例數(shù)，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。（4）比較兩組護(hù)理滿意率。采用滿意度自制調(diào)查表（Cronbach'sα=0.948，共發(fā)放問卷64 份，回收有效問卷64 份，有效回收率100%），總分為100 分，評(píng)分>90 分為非常滿意，51～90 分為滿意，20～50 分為一般滿意，<20 分為不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

干預(yù)后，觀察組一次置管成功率高于對(duì)照組，導(dǎo)管留置時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組基礎(chǔ)護(hù)理、置管護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、健康宣教評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（分，±s）

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)護(hù)理 置管護(hù)理 并發(fā)癥護(hù)理 健康宣教觀察組 32 96.38±2.14 95.64±2.23 93.51±2.36 97.41±1.69對(duì)照組 32 90.21±2.08 88.23±3.12 89.14±2.78 92.15±1.55 t 11.696 10.930 6.779 12.976 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組護(hù)理滿意率比較

觀察組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意率比較[例（%）]

3 討論

甲乳外科以各種腫瘤疾病最為常見，該類患者病情惡化快，需長期靜脈輸液以控制疾病進(jìn)展[6]。為避免反復(fù)穿刺帶來的血管損傷，相比于常規(guī)靜脈輸液，PICC 置管應(yīng)用更為廣泛。PICC 置管是一種從上肢外周靜脈進(jìn)行穿刺置入導(dǎo)管且靠近右心房周圍大靜脈的、較安全的靜脈血管通路，可直接將藥物輸入中心靜脈，避免藥物對(duì)外周靜脈的損傷[7]。目前，臨床一般采用超聲引導(dǎo)下PICC 置管術(shù)，在直接定位穿刺血管和穿刺點(diǎn)、評(píng)估適合置管長度、減少血管壁損傷的同時(shí)，可更好地保護(hù)外周靜脈，提高了一次置管成功率，減輕反復(fù)穿刺的疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高患者治療效果和生命質(zhì)量[8]。置管后由于護(hù)理措施不當(dāng)，感染、靜脈炎、堵塞導(dǎo)管等并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，其發(fā)生率高達(dá)5%～20%[9-10]。常規(guī)護(hù)理措施不完善，置管后問題較多且缺乏有效監(jiān)管與解決，效果并不理想。評(píng)判性思維護(hù)理主要是利用評(píng)判性思維發(fā)展、全面、創(chuàng)新的觀點(diǎn)分析患者自身反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)引起反應(yīng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并針對(duì)性采用干預(yù)措施，以提供最佳護(hù)理服務(wù)[11]。陳超等[12]研究表明，評(píng)判性思維護(hù)理有利于提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理效果。細(xì)節(jié)護(hù)理是將護(hù)理落實(shí)于置管的各方面，以提高護(hù)理效果。劉榮等[13]研究表明，細(xì)節(jié)護(hù)理可減少甲乳外科患者置管并發(fā)癥發(fā)生，提高患者自我護(hù)理能力。細(xì)節(jié)護(hù)理結(jié)合評(píng)判性思維可針對(duì)導(dǎo)致PICC 置管并發(fā)癥的發(fā)生因素進(jìn)行全面干預(yù)，使護(hù)理工作更具系統(tǒng)性、多樣性和科學(xué)性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組導(dǎo)管感染、穿刺部位出血、靜脈炎、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、血栓形成發(fā)生率均低于對(duì)照組。表明基于評(píng)判性思維的細(xì)節(jié)護(hù)理更能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。反復(fù)穿刺、未遵循無菌操作、留置時(shí)間長等因素均會(huì)加劇損傷血管內(nèi)膜，減緩局部組織修復(fù)，導(dǎo)致穿刺部位滲血，加快細(xì)菌滋生，增加靜脈炎性反應(yīng)，引發(fā)導(dǎo)管感染和靜脈炎[14]。而導(dǎo)管滑脫、移位、堵塞均是護(hù)理不良事件，血栓形成則是由于導(dǎo)管堵塞導(dǎo)致血小板、纖維蛋白沉積所致，與護(hù)理質(zhì)量較差有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組一次置管成功率、留置時(shí)間、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。表明評(píng)判性思維指導(dǎo)下的細(xì)節(jié)護(hù)理在針對(duì)導(dǎo)致PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面干預(yù)，能顯著提高PICC 置管的一次成功率，減少留置導(dǎo)管時(shí)間，改善護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。評(píng)判性思維指導(dǎo)下的細(xì)節(jié)護(hù)理更具細(xì)節(jié)化、精確化、個(gè)性化[16]。觀察組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組。表明基于評(píng)判性思維的細(xì)節(jié)護(hù)理能夠減少PICC 置管后并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理滿意度，與汪金華等[17]研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于評(píng)判性思維的細(xì)節(jié)護(hù)理能有效降低甲乳外科患者超聲引導(dǎo)下PICC 置管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度。