羅蘇蘇，趙曉燕，盧冰

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臨海 317000）

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種治療肩關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)需對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，但全身麻醉會(huì)干擾患者的正常體溫調(diào)節(jié)，加之術(shù)中采用大量灌洗液灌洗使患者熱量流失引起核心體溫下降，發(fā)生低體溫，不僅可增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可導(dǎo)致麻醉復(fù)蘇延遲，影響患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。充氣加溫毯和灌洗液加溫是目前臨床常用的術(shù)中保溫措施，但兩者聯(lián)合用于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中報(bào)道較少[5-6]?；诖耍狙芯恐荚谔接懗錃饧訙靥郝?lián)合灌注液加溫在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月至2022 年12 月我院骨科擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的86 例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組43 例。觀察組男24 例，女19 例；年齡23～80 歲，平均（50.44±4.87）歲；術(shù)前體溫36.3～37.2 ℃，平均（36.72±0.15） ℃；術(shù)中灌洗液使用量8.6～24.7 L，平均（16.48±3.45）L。對(duì)照組男22例，女21例；年齡21～79歲，平均（49.70±4.75）歲；術(shù)前體溫36.2～37.1 ℃，平均（36.71±0.17）℃；術(shù)中灌洗液使用量7.7～25.5 L，平均（16.51±3.62）L。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)倫理學(xué)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者；術(shù)前體溫均正常，年齡18～80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前基礎(chǔ)體溫>37.5 ℃或<36.0 ℃；合并重要臟器功能障礙；伴有慢性或系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法

兩組均由同組醫(yī)師于全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

對(duì)照組術(shù)中予灌注液加溫干預(yù)：術(shù)前，將3 L灌注液置于37 ℃恒溫箱（普和希健康醫(yī)療器械公司，型號(hào)：MIR-H163L-PC）中保溫。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用充氣加溫毯（史密斯醫(yī)療器械公司，型號(hào)：EQ-5000）干預(yù)，術(shù)前10 min將充氣加溫毯覆蓋于患者胸部、腰腹部及下肢，溫度設(shè)定為37～38 ℃，術(shù)中將溫度上調(diào)至39～40 ℃，保持至術(shù)畢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況、術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度和功能恢復(fù)情況。（1）術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別于麻醉前（T0）、麻醉后45 min（T1）和蘇醒后45 min（T2）測(cè)定血清去甲腎上腺素（norep inephrine，NE）和腎上腺素（epinephrine，E）水平。（2）術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況：包括低體溫、寒戰(zhàn)及蘇醒期躁動(dòng)。低體溫是指核心體溫<36℃；寒戰(zhàn)采用Wrench 分級(jí)，其中1～4 級(jí)定義為寒戰(zhàn)。（3）術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況：包括清醒時(shí)間、插管持續(xù)時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間。（4）術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度：分別于術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24 h 測(cè)定患者臂圍和肩周徑，計(jì)算手術(shù)前后值差。（5）術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：于術(shù)后3、6 個(gè)月，采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)（American Society of Shoulder and Elbow Surgery，ASES）評(píng)分評(píng)估，總分100 分，評(píng)分越高表示術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組T0、T1 和T2 時(shí)血清NE 和E 水平比較

兩組T1和T2時(shí)血清NE 和E 水平均高于T0時(shí)，且觀察組T1、T2時(shí)，血清NE 和E 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組T0、T1 和T2 時(shí)血清NE 和E 水平比較（μg/L，±s）

表1 兩組T0、T1 和T2 時(shí)血清NE 和E 水平比較（μg/L，±s）

注：與同組治療前相比，aP<0.05；NE 為去甲腎上腺素，E 為腎上腺素；T0 為麻醉前，T1 為麻醉后45 min，T2 為蘇醒后45 min

組別 例數(shù) NE T0 T1 T2對(duì)照組 43 319.02±52.12 602.67±87.17a 504.84±67.12a觀察組 43 316.51±49.07 544.28±72.45a 473.56±54.16a t 0.317 2.313 2.216 P 0.645 0.030 0.037組別 例數(shù) E T0 T1 T2對(duì)照組 43 243.93±38.34 420.47±58.26a 328.98±43.59a觀察組 43 246.65±40.08 374.23±49.12a 299.23±45.12a t 0.309 2.379 2.297 P 0.658 0.023 0.032

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況比較

觀察組清醒時(shí)間、插管持續(xù)時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況比較（min，±s）

表3 兩組術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況比較（min，±s）

組別 例數(shù) 清醒時(shí)間 插管持續(xù)時(shí)間 麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間對(duì)照組 43 42.21±6.02 30.37±5.67 53.09±8.12觀察組 43 37.91±5.46 25.65±4.02 41.31±7.46 t 2.306 2.468 2.615 P 0.031 0.018 0.013

2.4 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度比較

術(shù)后即刻和術(shù)后24 h，觀察組臂圍與術(shù)前差值及肩周徑與術(shù)前差值均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度比較（cm，±s）

表4 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度比較（cm，±s）

組別 例數(shù) 臂圍與術(shù)前差值 肩周徑與術(shù)前差值術(shù)后即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后即刻 術(shù)后24 h對(duì)照組 43 2.57±0.45 2.12±0.38 2.97±0.52 2.21±0.41觀察組 43 1.98±0.36 1.62±0.31 2.09±0.39 1.81±0.32 t 2.593 2.713 2.815 2.452 P 0.014 0.010 0.008 0.019

2.5 兩組ASES 評(píng)分比較

術(shù)后3、6 個(gè)月，觀察組ASES 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組ASES 評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組ASES 評(píng)分比較（分，±s）

注：ASES 為美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)

組別 例數(shù) 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組 43 62.76±8.95 72.02±9.08觀察組 43 69.51±11.46 80.40±11.56 t 2.283 2.246 P 0.033 0.035

3 討論

目前，全身麻醉是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用的麻醉方式，但由于手術(shù)室溫度偏低、皮膚表面裸露范圍較大、術(shù)中使用大量灌洗液及輸注液降低體溫等原因，可導(dǎo)致患者體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，術(shù)中易發(fā)生低體溫及畏寒癥狀，不僅會(huì)引發(fā)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全[7-8]，且可減少腦、肝、腎等臟器血流量，導(dǎo)致麻醉藥代謝緩慢，延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間，還會(huì)加重肩關(guān)節(jié)的腫脹程度，使患者術(shù)后鍛煉的積極性不高，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。因此，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用有效的保溫措施尤為重要。以往臨床常用的保溫措施以體外被動(dòng)式保溫為主，僅可阻斷人體和環(huán)境的直接接觸，保溫效果不確切，維持核心體溫的效果不理想[11]。充氣加溫毯和術(shù)中灌洗液加溫是常用的主動(dòng)保溫手段[12-13]。但術(shù)中灌洗液加溫只能作用于術(shù)區(qū)局部范圍，對(duì)患者核心體溫的影響相對(duì)有限，且術(shù)中加溫灌洗液還會(huì)造成患者局部血管擴(kuò)張，反而引起局部熱量流失更快[14]。充氣加溫毯可覆蓋患者胸部、腰腹部及下肢，不僅可縮小核心體溫與皮膚溫差，遏制熱量流失，且可根據(jù)術(shù)中核心體溫變化隨時(shí)調(diào)節(jié)溫度，使熱量充分流向體表[15]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T1和T2時(shí)，兩組血清NE和E 水平均高于T0時(shí)，且觀察組低于對(duì)照組；觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組清醒時(shí)間、插管持續(xù)時(shí)間及麻醉復(fù)蘇室停留時(shí)間短于對(duì)照組。說(shuō)明充氣加溫毯聯(lián)合術(shù)中灌洗液加溫可減輕肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，與Anz 等[16]報(bào)道一致。其原因?yàn)?，充氣加溫毯和術(shù)中灌洗液加溫具有良好的增效作用，可維持患者核心體溫的穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；還能增加腦、肝、腎等臟器血流量，加快麻醉藥代謝速度，縮短麻醉蘇醒時(shí)間[17-18]。同時(shí)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻和術(shù)后24 h，觀察組臂圍與術(shù)前差值及肩周徑與術(shù)前差值均小于對(duì)照組；術(shù)后3、6 個(gè)月，觀察組ASES 評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明充氣加溫毯聯(lián)合術(shù)中灌洗液加溫用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中可減輕患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度，提升肩關(guān)節(jié)功能。其原因?yàn)?，充氣加溫毯?lián)合術(shù)中灌洗液加溫可減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及疼痛程度，提高患者舒適度，可使患者盡早參加功能鍛煉，更有利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19]。

綜上所述，充氣加溫毯聯(lián)合灌洗液加溫用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，不僅可減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，且可減輕患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)腫脹程度，提升肩關(guān)節(jié)功能。