曾莉萍

贛縣區(qū)人民醫(yī)院 （江西贛州 341100）

急性消化道出血是一種常見的消化系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，其中以肝硬變失代償導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）尤為嚴(yán)重，可危及患者生命[1]。我國肝病患者較多，嚴(yán)重的肝病易導(dǎo)致失代償性肝硬化，進(jìn)而導(dǎo)致EVB，影響患者生活質(zhì)量[1]。因此，正確診斷EVB 并給予有效治療是目前臨床研究的熱點(diǎn)。目前，臨床治療EVB 的方法為血管加壓素、β 受體阻滯劑等藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下胃底組織膠注（endoscopic gastric glue injection，EGGI） 和 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopicva-riceal ligation，EVL）治療EVB 均是通過阻斷曲張靜脈血流，達(dá)到止血、改善靜脈曲張的目的[2]。有研究認(rèn)為，EGGI止血效果好，但存在注射孔出血、潰瘍形成、治療費(fèi)用高等缺點(diǎn)[2]。有研究認(rèn)為，EVL 與EGGI 的療效相當(dāng)，且并發(fā)癥較少[3]。而有研究表明，EVL 控制急性出血、預(yù)防再出血的療效不及EGGI，且術(shù)后潰瘍發(fā)生率較高[4]。目前，對于EVL、EGGI 治療EVB 效果的優(yōu)劣尚無定論。因此，本研究旨在探討EVL 與EGGI 兩種術(shù)式治療EVB 的療效，以期為臨床提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2022 年4 月我院收治的60 例EVB 患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組30 例。試驗(yàn)組男27 例，女3 例；年齡40～78 歲，平均（60.87±6.33）歲；病因：酒精性肝硬化12例，乙肝性肝硬化18例；靜脈曲張程度：輕度2 例，中度13 例，重度15 例；Child-Pugh 分級：A 級6 例，B 級13 例，C 級11 例。對照組男23 例，女7 例；年齡40～78 歲，平均（61.63±6.94）歲；病因：酒精性肝硬化11 例，乙肝肝硬化19 例；靜脈曲張程度：輕度3 例，中度12 例，重度15 例；肝功能Child-Pugh 分級：A 級5 例，B 級15 例，C 級10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足EVB 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；存在消化道出血病史；首次接受內(nèi)鏡治療；首次接受組織膠、套扎術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝、腎、心功能不全；患有嚴(yán)重食管炎；患有肝癌或惡性腫瘤；存在既往腹部手術(shù)史；胃食管檢查禁忌證；凝血功能障礙；生存期<3 個月；隨訪期內(nèi)患者死亡。

1.2 方法

術(shù)前患者禁飲4 h，禁食8 h，術(shù)前10～15 min 囑患者將達(dá)克羅寧膠漿含于咽喉部，緩慢吞下?；颊呷砺樽砗蟛捎秒娮游哥R內(nèi)鏡（日本奧林巴斯，型號：GIF-260J）進(jìn)行常規(guī)進(jìn)鏡檢查，詳細(xì)評估并記錄患者食管胃靜脈曲張情況，對有活動性出血的患者，盡量確定出血部位。

試驗(yàn)組予以EVL 治療。進(jìn)鏡至靜脈曲張的最遠(yuǎn)端，將鏡身翻轉(zhuǎn)，倒視靜脈曲張，采用負(fù)壓將靜脈曲張吸入透明帽內(nèi)，并持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引，直至發(fā)生“紅視”后使用牽引旋鈕松開套扎環(huán)（天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究公司，型號：7 環(huán)結(jié)扎器），對靜脈曲張根部進(jìn)行結(jié)扎，當(dāng)套扎部位靜脈變?yōu)樽仙珪r，表明套扎成功。采用密集結(jié)扎法，從下往上依次套扎，將胃、食管內(nèi)所有靜脈曲張全部套扎，2 個套扎點(diǎn)間距盡量控制在0.5 cm。對有活動性出血的患者，先從出血點(diǎn)遠(yuǎn)端的靜脈開始套扎，待止血后再套扎其他靜脈曲張。當(dāng)患者出血量大、內(nèi)鏡視野不清晰時，可先嘗試套扎出血部位周圍的靜脈曲張，以控制出血量。

對照組予以EGGI 治療。進(jìn)鏡至靜脈曲張的最遠(yuǎn)端，翻轉(zhuǎn)鏡身，倒視靜脈曲張，優(yōu)先選擇有活動性出血的部位進(jìn)行栓塞。按照改良三明治夾心法注射組織膠（北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第3651753 號，規(guī)格：0.5 ml/支），以50%葡萄糖+組織膠+50%葡萄糖。注射前注射針（23G 可調(diào)式一次性注射針）以50%葡萄糖注射液排去空氣，內(nèi)鏡下將注射針頭刺入靜脈曲張部位，注射前稍回抽，回血后再注射，先快速注入適量的組織膠至胃靜脈曲張?zhí)帲僮⑷?0%葡萄糖注射液，確保管道內(nèi)的組織膠全部注射進(jìn)入靜脈曲張內(nèi)。組織膠注射量取決于胃靜脈曲張的大小，通常為1～4 ml。靜脈曲張嚴(yán)重患者可在多部位進(jìn)行多次注射，以徹底封閉靜脈曲張。注射結(jié)束后快速拔出注射針，觀察針孔處是否有出血，如有出血，可用0.01%去甲腎上腺素液噴涂出血點(diǎn)止血，如出血嚴(yán)重，可向出血點(diǎn)注射1 ml 組織膠。

患者返回病房后，對有活動性出血的患者給予心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸、抗感染、止吐、止痛、保護(hù)黏膜、營養(yǎng)支持等治療?；颊咝g(shù)后1 d 內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則可以嘗試給予面糊、蛋羹等溫流食。患者出院后遵醫(yī)囑服用質(zhì)子泵抑制藥及黏膜保護(hù)劑。出院1 個月后，于內(nèi)鏡下觀察患者靜脈曲張恢復(fù)情況，并以此決定患者至院復(fù)查時間，每1～3 月各復(fù)查1 次，隨訪6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）靜脈曲張改善效果[5]：術(shù)后2 周評估患者靜脈曲張改善效果。顯效：靜脈曲張完全消失，黏膜色澤基本恢復(fù)正常，無明顯紅色征；有效：靜脈曲張緩解，曲張靜脈變?yōu)橹本€或較術(shù)前有明顯凹陷，黏膜色澤變淺，紅色征緩解；無效：靜脈曲張及伴隨癥狀均未見變化。（2）止血及再出血情況：內(nèi)鏡治療后72 h 內(nèi)未發(fā)生再出血則視為止血成功；內(nèi)鏡治療后72 h 至6 周內(nèi)發(fā)生出血為發(fā)生近期再出血；6 周至隨訪3 個月內(nèi)發(fā)生出血為發(fā)生遠(yuǎn)期再出血。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間至隨訪結(jié)束期間胸骨后疼痛、發(fā)熱、潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈曲張改善效果比較

試驗(yàn)組靜脈曲張改善總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組靜脈曲張改善效果比較 [例（%）]

2.2 兩組止血及再出血情況比較

試驗(yàn)組止血成功率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組近期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率、總再出血率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組止血及再出血情況比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

肝硬化失代償期并發(fā)EVB 可加重肝病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高病死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年我國約有7%的肝硬化失代償期患者并發(fā)胃底或食管靜脈曲張，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈曲張破裂引發(fā)上消化道出血[1]。胃食管靜脈曲張?jiān)\斷主要通過內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查不僅可以診斷靜脈曲張嚴(yán)重程度，還可治療靜脈曲張[2]。及時控制急性出血和預(yù)防發(fā)生再次出血是臨床治療EVB 的關(guān)鍵。內(nèi)鏡下治療EVB 的方法包括EGGI、EVL 和硬化劑注射。硬化劑注射是最早治療胃底或食管靜脈曲張的手段，但術(shù)后潰瘍、食管狹窄、異位栓塞等并發(fā)癥較多，逐漸被臨床淘汰，EGGI 和EVL 成目前最常用的治療方法[2]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組靜脈曲張改善總有效率、止血成功率、總再出血發(fā)生率與對照組相當(dāng)，提示EGGI 和EVL 改善靜脈曲張療效、止血療效相當(dāng)，且術(shù)后再出血發(fā)生率均較低。本研究對照組中3 例止血失敗患者經(jīng)保守治療止血成功，兩組其余3 例止血失敗患者均通過再次內(nèi)鏡治療止血成功；3例近期再出血患者均通過內(nèi)科保守治療成功止血，1 例遠(yuǎn)期再出血患者接受內(nèi)鏡治療后也成功止血。食管胃底靜脈曲張與門靜脈高壓密切相關(guān)，盡管內(nèi)鏡下的治療手段無法減輕門靜脈高壓，但能減輕食管、胃底靜脈曲張，大幅度降低患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。

EGGI 是通過在曲張靜脈內(nèi)注射組織膠，組織膠與血液接觸后會形成聚合物，引起血栓并誘發(fā)炎性反應(yīng)，進(jìn)而閉塞曲張靜脈，有效改善靜脈曲張及出血癥狀[5]。但在內(nèi)鏡下注射組織膠時，手術(shù)視野受血液干擾，導(dǎo)致部分靜脈曲張或來源支未被完全閉塞，影響改善靜脈曲張療效及增加術(shù)后發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。EVL 由痔瘡套扎技術(shù)演變而來，其通過利用類似橡皮圈的材料對曲張靜脈進(jìn)行結(jié)扎，達(dá)到止血的目的。且本研究中通過密集結(jié)扎法，避免了因套扎環(huán)脫落而引發(fā)的再出血，減少了患者手術(shù)次數(shù)，提高了療效[7]。EGGI 和EVL 均是通過閉塞或結(jié)扎曲張靜脈達(dá)到止血、改善靜脈曲張的目的，在臨床療效方面差異不大，但EVL 術(shù)式操作更簡單，手術(shù)費(fèi)用低，經(jīng)濟(jì)效益更好，逐漸成為治療EVB的常用術(shù)式[8]。而有研究認(rèn)為，EGGI 術(shù)后再出血發(fā)生率高于EVL，可能與組織膠未完全閉塞曲張靜脈、排膠性潰瘍等有關(guān)，與本研究結(jié)論不同，其原因可能與本研究選取樣本較少有關(guān)[8]。本研究還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示EVL術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，具有一定安全性，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。EGGI 術(shù)中組織膠為身體異物，可通過排膠反應(yīng)排至胃腸道內(nèi)，而排膠過程中可能發(fā)生未完全封閉的靜脈曲張出現(xiàn)再出血的情況；同時也會出現(xiàn)手術(shù)部位深大排膠潰瘍，且潰瘍不易恢復(fù)，在胃酸的刺激下，潰瘍創(chuàng)面會進(jìn)一步加重，增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。EGGI 術(shù)中組織膠形成的聚合物會對胃壁造成持續(xù)性刺激，導(dǎo)致患者胸骨后疼痛[7]。EVL 中可因套扎環(huán)導(dǎo)致套扎部位淺表性潰瘍，但通過服用質(zhì)子泵抑制藥及黏膜保護(hù)劑，潰瘍可快速愈合，術(shù)后并發(fā)癥較少[8]。

綜上所述，EGGI 和EVL 治療均可改善EVB 患者靜脈曲張、止血效果，術(shù)后近期、遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率均較低，但EVL 比EGGI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。