金冰靜，潘小紅

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 317000）

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）是臨床常見(jiàn)急重癥，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓等，病情進(jìn)展快，致殘率和病死率均較高[1-2]。高壓氧（hyperbaric oxygenation，HBO）和亞低溫是臨床治療STBI 的常用方法之一。HBO 治療主要是通過(guò)使患者在高壓環(huán)境中吸取氧氣，增加血氧濃度和氧分壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的缺氧、缺血狀態(tài)，從而增強(qiáng)中樞神經(jīng)細(xì)胞的活性。研究證實(shí)，高壓氧治療STBI 具有較好的效果[3]。亞低溫治療是一種通過(guò)儀器將患者體溫控制于亞低溫狀態(tài)的物理治療方法，可減輕腦外傷后的繼發(fā)性腦損傷，目前已被廣泛應(yīng)用于STBI 患者的搶救治療中，并取得了較好的效果[4]，但目前有關(guān)HBO聯(lián)合亞低溫治療STBI 的臨床效果報(bào)道較少[5-6]。因此，本研究旨在探討HBO 聯(lián)合亞低溫治療STBI 的效果以及對(duì)腦灌注、腦氧代謝和腦血流的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年10 月我院收治的STBI 患者74 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各37 例。對(duì)照組男22 例，女15 例；年齡21～78 歲，平均（47.22±5.12）歲；受傷至入院間隔時(shí)間1～7 h，平均（3.43±0.56）h；格拉斯哥昏迷（glasgow scale，GCS）評(píng)分3～8 分，平均（6.03±0.74）分。試驗(yàn)組男20 例，女17 例；年齡19～79 歲，平均（46.86±5.04）歲；受傷至入院間隔時(shí)間1～9 h，平均（3.68±0.53）h；GCS 評(píng)分4～8 分，平均（5.89±0.82）分，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2023-03-56-01），入選患者均自愿參與本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；有明確的顱腦外傷史；且經(jīng)CT 或磁共振等檢查確診；受傷至入院時(shí)間<12 h；GCS 評(píng)分3～8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的多發(fā)傷；嚴(yán)重的慢性顱腦疾病。

1.2 方法

兩組入院后均接受降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善腦循環(huán)等基礎(chǔ)對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上予亞低溫治療：將醫(yī)用降溫毯（長(zhǎng)春市柏達(dá)醫(yī)療公司，BD-98 型）平鋪于患者身體下方，連接主機(jī)導(dǎo)管，接通電源，設(shè)置水溫10～20℃，將人體傳感器固定于患者腋下，待循環(huán)穩(wěn)定后將溫度調(diào)至32～34℃。患者持續(xù)使用72 h 后停止，自然復(fù)溫。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合HBO 治療：采用多人空氣加壓氧艙（煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)股份有限公司，型號(hào)：GY2800）治療，壓力為0.2 MPa，加壓時(shí)間為15 min，面罩吸氧時(shí)間為30 min，間歇時(shí)間為5 min，再次吸氧時(shí)間為30 min，緩慢減壓20 min 后出艙，1 次/d。

兩組均連續(xù)干預(yù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前及治療7 d 后的神經(jīng)功能、腦灌注、腦氧代謝及腦血流的指標(biāo)變化情況。（1）神經(jīng)功能指標(biāo)：采用改良愛(ài)丁堡-斯堪納維亞評(píng)分（modified Edinburgh Scandinavian stroke scale，MESSS）、格拉斯哥評(píng)分（glasgow scale，GCS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。MESSS 評(píng)分包括最大刺激時(shí)意識(shí)程度、提問(wèn)回答、動(dòng)作指令、強(qiáng)烈局部刺激患側(cè)肢體、水平凝視功能、面癱、語(yǔ)言功能和上肢肌力情況，總分45 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；GCS 評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3 方面，分?jǐn)?shù)3～15 分，分?jǐn)?shù)越高表示意識(shí)狀態(tài)越好。（2）腦灌注指標(biāo)：患者靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)，對(duì)選定的感興趣層面進(jìn)行頭顱CT（西門(mén)子，型號(hào)：SOMATOM Emotion16）掃描，獲取腦灌注圖像，采用VPCT Neuro 軟件計(jì)算腦血容量（cerebral blood volume，CVB）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）和達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）。（3）腦氧代謝指標(biāo)：采用腦氧飽和度監(jiān)護(hù)儀（CAS Medical Systems，型號(hào)：MC-2030C）測(cè)定血氧含量（jugular vein oxygen content，CjvO2）和腦氧攝取率（rebral extraction of oxygen，CERO2）。（4）腦血流指標(biāo)：采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲儀（南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：KJ-2V4M）測(cè)定大腦中動(dòng)脈收縮期血流速度（systolic velocity，Vs）和平均血流速度（mean velocity，Vm）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較

治療前，兩組MESSS 及GCS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d 后，兩組MESSS評(píng)分均低于治療前，GCS 評(píng)分均高于治療前，試驗(yàn)組MESSS 評(píng)分低于對(duì)照組，GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較（分，±s）

表1 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；MESSS 評(píng)分為改良愛(ài)丁堡-斯堪納維亞評(píng)分；GCS 為格拉斯哥評(píng)分

組別 例數(shù) MESSS 評(píng)分 GCS 評(píng)分治療前 治療7 d 后 治療前 治療7 d 后對(duì)照組 37 31.62±4.92 25.92±4.41a 6.03±0.74 8.95±1.04a試驗(yàn)組 37 31.46±5.14 20.43±3.72a 5.89±0.82 10.81±1.37a t 0.256 2.514 0.236 2.418 P 0.754 0.016 0.785 0.021

2.2 兩組腦灌注指標(biāo)比較

治療前，兩組CVB、MTT 及TTP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療7 d 后，兩組CVB 均高于治療前，MTT 及TTP 均低于治療前，且試驗(yàn)組CVB 高于對(duì)照組，MTT 及TTP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腦灌注指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組腦灌注指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；CVB 為腦血容量；MTT 為平均通過(guò)時(shí)間；TTP 為達(dá)峰時(shí)間

組別 例數(shù) CVB（ml/100 g） MTT（s）治療前 治療7 d 后 治療前 治療7 d 后對(duì)照組 37 1.21±0.31 1.80±0.42a 3.42±0.69 2.45±0.52a試驗(yàn)組 37 1.19±0.29 2.03±0.54a 3.34±0.71 1.91±0.37a t 0.229 2.253 0.238 2.667 P 0.791 0.035 0.781 0.013組別 例數(shù) TTP（s）治療前 治療7 d 后對(duì)照組 37 19.81±3.37 16.97±2.84a試驗(yàn)組 37 19.74±3.45 14.23±2.37a t 0.241 2.345 P 0.779 0.027

2.3 兩組腦氧代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組CjvO2和CERO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d 后，兩組CjvO2和CERO2水平均高于治療前，且試驗(yàn)組CjvO2和CERO2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腦氧代謝指標(biāo)比較（%，±s）

表3 兩組腦氧代謝指標(biāo)比較（%，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；CjvO2 為氧含量，CERO2 為腦氧攝取率

組別 例數(shù) CjvO2 CERO2治療前 治療7 d 后 治療前 治療7 d 后對(duì)照組 37 50.54±7.17 56.11±8.01a 32.97±5.48 36.97±6.15a試驗(yàn)組 37 50.19±7.82 60.57±9.28a 33.24±5.02 40.73±7.02a t 0.276 2.195 0.307 2.251 P 0.743 0.042 0.721 0.035

2.4 兩組腦血流指標(biāo)比較

治療前，兩組大腦中動(dòng)脈Vs 和Vm 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d 后，兩組大腦中動(dòng)脈Vs 和Vm 水平均高于治療前，且試驗(yàn)組大腦中動(dòng)脈Vs 和Vm 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組腦血流指標(biāo)比較（cm/s，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；Vs 為收縮期血流速度；Vm 為平均血流速度

組別 例數(shù) Vs Vm治療前 治療7 d 后 治療前 治療7 d 后對(duì)照組 37 80.86±9.17 84.41± 9.49a 43.24±6.74 47.32±8.02a試驗(yàn)組 37 81.22±8.94 87.95±10.15a 44.08±7.82 52.48±9.34a t 0.247 2.165 0.317 2.237 P 0.782 0.044 0.715 0.036

3 討論

近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率逐年上升。STBI 是臨床常見(jiàn)的急重癥，病情兇險(xiǎn)，且患者常伴有顱內(nèi)高壓，引起腦血流灌注不足，腦組織缺血、缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，患者致殘率、病死率均較高。因此，早期有效降低STBI 引起的繼發(fā)性腦損傷是臨床治療STBI的關(guān)鍵[7-8]。亞低溫治療是一種新型的治療STBI的物理治療方法，不僅可降低腦氧代謝率，降低腦氧耗，改善腦細(xì)胞的能量代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，降低繼發(fā)性腦損害，且可修復(fù)血腦屏障，減輕腦水腫[9-11]。醫(yī)用降溫毯是一種實(shí)現(xiàn)物理降溫的電腦控溫系統(tǒng)，主要通過(guò)調(diào)節(jié)降溫毯中循環(huán)水的溫度降低皮膚溫度、增加皮膚散熱，將溫度控制在亞低溫狀態(tài)達(dá)到治療疾病的目的[12-14]。許飛羽[15]研究發(fā)現(xiàn)，局部亞低溫輔助治療STBI 可降低顱內(nèi)壓，改善腦血流指標(biāo)。HBO 是一種重要的供氧模式，其能通過(guò)提高STBI 患者的血氧分壓和血氧含量，促進(jìn)神經(jīng)元代謝，增加中樞神經(jīng)元的能量?jī)?chǔ)備[16-17]；具有緩解細(xì)胞內(nèi)鈣超載，清除氧自由基，減輕有害物質(zhì)對(duì)腦組織的破壞作用；還能促進(jìn)大腦組織的側(cè)支循環(huán)形成，改善腦內(nèi)局部微循環(huán)，有效緩解中樞神經(jīng)細(xì)胞的缺血、缺氧程度，恢復(fù)腦功能[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組MESSS 評(píng)分低于對(duì)照組，GCS 評(píng)分、CjvO2和CERO2水平均高于對(duì)照組，提示HBO 聯(lián)合亞低溫治療STBI 患者可通過(guò)改善腦氧代謝，減輕因腦部缺氧引起的神經(jīng)功能受損，有效保護(hù)神經(jīng)功能。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后，試驗(yàn)組CVB、大腦中動(dòng)脈Vs 和Vm 水平均高于對(duì)照組，MTT 及TTP 均低于對(duì)照組，說(shuō)明STBI 患者接受HBO 聯(lián)合亞低溫治療可加速其血液流動(dòng)，改善腦灌注和腦血流指標(biāo)。分析其原因，HBO 聯(lián)合亞低溫治療STBI 患者具有較好的協(xié)同作用，其中亞低溫治療可通過(guò)降低患者腦組織的耗氧量，保護(hù)血腦屏障，改善腦灌注和腦血流，促進(jìn)中樞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)；HBO 可通過(guò)高壓的作用增加氧彌散半徑，為大腦細(xì)胞提供足夠能量，進(jìn)而起到協(xié)同作用[20-21]。

綜上所述，HBO 聯(lián)合亞低溫治療STBI 患者，不僅可通過(guò)改善腦氧代謝減輕因腦部缺氧引起的神經(jīng)功能受損，還能有效保護(hù)神經(jīng)功能，促進(jìn)血液流動(dòng)，改善腦灌注和腦血流指標(biāo)。