于霞，郭娜娜，王洪杰（通信作者）

威海市婦幼保健院 （山東威海 264299）

目前，先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）的發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的0.8%～1.3%[1-3]，是我國最常見的出生缺陷之一，約占所有出生缺陷的26.7%[4]。近年來，國內(nèi)外相關(guān)指南及專家共識表明，產(chǎn)前超聲可提示胎兒結(jié)構(gòu)異常，并可作為產(chǎn)前診斷指征之一，且推薦將染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）作為一線檢測方法[3-4]。胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常可能是某些染色體異常的表現(xiàn)之一，且可能是產(chǎn)前能被超聲檢出的異常表現(xiàn)，所以產(chǎn)前超聲檢出胎兒心臟結(jié)構(gòu)異?？梢詾槿旧w異常提供診斷線索[5]。本研究旨在通過探討胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常與染色體異常的相關(guān)性評估胎兒預(yù)后，為臨床咨詢及診治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2021 年12 月于我院行胎兒產(chǎn)前超聲檢查并確診為CHD 的335 例胎兒資料。孕婦年齡18～42 歲，平均（32.2±6.9）歲；孕周18～32 周，平均（23.5±2.7）周。經(jīng)充分知情告知后，129 例行羊膜腔穿刺術(shù)并做產(chǎn)前遺傳物質(zhì)檢測，16 例引產(chǎn)后取胎兒皮膚做遺傳物質(zhì)檢測，190 例未做遺傳物質(zhì)檢測。僅接受染色體核型檢查38 例，僅接受CMA 檢查36 例，同時接受了染色體核型和CMA 檢查71 例。本研究通過威海市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及家屬均對本研究知情同意；孕婦精神正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦合并嚴(yán)重并發(fā)癥；不配合研究。

1.2 方法

孕婦取仰臥位，常規(guī)于18～28 孕周采用PHILIPS IU22 和PHILIPS IU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀（均使用C5-1 探頭，頻率：1～5 MHz）及GE VLOUSONE8 彩色多普勒超聲診斷儀（使用C1-5-D 探頭，頻率：1～5 MHz）檢測胎兒超聲心動圖，并檢查胎兒生長發(fā)育情況。然后進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查，主要觀察指標(biāo)包括四腔心切面、左右室流出道切面、三血管切面、肺動脈分叉切面、主動脈弓長軸切面、動脈導(dǎo)管弓切面、上下腔切面；觀察房室連接、心室與大血管連接，測量各心腔及大血管徑線、各瓣口的血流速度等指標(biāo)。

胎兒遺傳物質(zhì)檢測：染色體核型采用羊水細(xì)胞培養(yǎng)后制備染色體檢查；CMA 采用Thermo Fisher 的CytoScan TM 檢測儀750K Array 微陣列芯片。2 種方法中至少有1 種檢測結(jié)果為陽性時，即為染色體檢測陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果及胎兒遺傳物質(zhì)檢查結(jié)果，并分析心臟超聲異常與染色體異常的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果

335 例產(chǎn)前超聲心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒中，孤立性心臟異常258 例（77.9%），其中包含17 例永存左上腔畸形和64 例血管環(huán)畸形；合并心外其他器官異常53 例（15.8%），合并軟指標(biāo)異常（指單臍動脈、NT 增厚或腎盂分離）24 例（7.2%）。孤立性心臟異常胎兒中，心臟單一缺陷177 例（52.8%），其中室間隔缺損123 例（36.7%）；心臟多發(fā)缺陷81 例（24.2%），圓錐動脈干畸形44 例（13.1%）。CHD 合并心外結(jié)構(gòu)異常的胎兒中，合并單一心外結(jié)構(gòu)異常17 例（5.1%），主要包括腎臟發(fā)育異常、全身水腫、脈絡(luò)叢囊腫、臍膨出等；合并多發(fā)心外結(jié)構(gòu)異常36 例（10.7%），主要包括顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、多囊腎、肢體異常、唇腭裂等。

2.2 胎兒遺傳物質(zhì)檢查結(jié)果

接受遺傳物質(zhì)檢查的胎兒共145 例（43.3%），其中單核型檢查38 例（11.3%），單CMA 檢查36 例（10.7%），核型加CMA 檢查71 例（21.2%）。檢查發(fā)現(xiàn)染色體核型異常28 例（8.3%），CMA 異常27 例（8.0%），胎兒遺傳物質(zhì)檢查異常44 例（13.3%）。

2.3 心臟超聲異常與染色體異常的關(guān)系

CHD 合并軟指標(biāo)異常胎兒的染色體異常發(fā)生率（54.2%）及CHD 合并心外結(jié)構(gòu)異常胎兒的染色體異常發(fā)生率（44.4%），明顯高于孤立性CHD 胎兒（22.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。共檢出25 例胎兒出現(xiàn)染色體非整倍體異常，其中21-三體異常5 例，18-三體異常11 例，13-三體異常3 例，嵌合異常2 例，性染色體異常4 例。13-三體異常、18-三體異常均為CHD 合并多發(fā)心外結(jié)構(gòu)異常，CHD 多為圓錐動脈干畸形，心外畸形多為顱腦異常、骨骼系統(tǒng)異常，唇腭裂、手足畸形等為主。45-X 及嵌合型異常均伴有心外結(jié)構(gòu)異常，CHD 類型為室間隔缺損、永存動脈干、左心發(fā)育不良等。14 例染色體缺失/重復(fù)中，4 例有非平衡結(jié)構(gòu)變異。17 例CMA 檢測存在致病性拷貝數(shù)變異，CHD 類型為室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損、法洛氏四聯(lián)征等。17 例單純永存左上腔病例中，CMA 異常1 例，為非致病性拷貝數(shù)變異，后續(xù)繼續(xù)妊娠直至胎兒出生，隨訪無異常。64 例血管環(huán)中，1 例右鎖骨下動脈迷走合并腸管回聲增強(qiáng)為21-三體綜合征，其余單純血管環(huán)染色體均無明顯異常。CHD 單一心臟缺陷的染色體異常率為29.7%，多發(fā)心臟缺陷異常率為31.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 心臟超聲異常及胎兒染色體異常發(fā)生率結(jié)果

表2 心臟超聲異常及胎兒染色體異常發(fā)生率結(jié)果

3 討論

CHD 是胚胎在生長發(fā)育過程中因受多種因素影響，心臟及大血管發(fā)育出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致胎兒的先天性心臟結(jié)構(gòu)異常。CHD 的已知高危因素包括染色體異常、環(huán)境因素、藥物因素等[6-8]。由于產(chǎn)前遺傳病表型尚不明確，胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常可能是某些遺傳病的表型之一，也可能是唯一表型，亦有可能與遺傳病無關(guān)。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，CHD 的產(chǎn)前檢出率逐年增高，但也存在重診斷、輕咨詢的現(xiàn)象，導(dǎo)致較多輕型、預(yù)后良好的CHD 胎兒被過度引產(chǎn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，335 例心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒中，行遺傳學(xué)檢查胎兒145 例，染色體異常發(fā)生率為30.3%。同時，CHD 合并軟指標(biāo)異常胎兒及合并心外其他結(jié)構(gòu)異常胎兒的染色體異常發(fā)生率高于孤立性CHD。因此，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常時，需更仔細(xì)地完善其他部位的超聲檢查，仔細(xì)鑒別診斷是否合并其他異常。本研究中單純心臟結(jié)構(gòu)畸形且為單一異常（主要為單純室間隔缺損）胎兒中染色體異常有20 例（25.4%），與既往研究結(jié)論不同[8-11]，可能與樣本量和取樣偏差有關(guān)。本研究中心臟多發(fā)畸形的染色體異常率與心臟單一畸形的染色體異常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。分析其可能與心臟多發(fā)畸形胎兒的家屬多數(shù)選擇直接引產(chǎn)且未做遺傳學(xué)檢查有關(guān)。因此，在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常時，既不能夸大診斷的嚴(yán)重性，也不應(yīng)盲目排除染色體異常的可能性[12-14]。應(yīng)根據(jù)指南和專家共識進(jìn)行超聲診斷，對于高風(fēng)險患者需告知家屬產(chǎn)前遺傳學(xué)檢查的必要性，在條件允許的情況下盡量行CMA 檢查，對于低風(fēng)險患者應(yīng)推薦后續(xù)隨訪心臟超聲[15-16]。本研究尚存在局限性：335 例胎兒心臟異常病例中僅有145 例做了產(chǎn)前診斷，無法全面分析胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常和遺傳因素的相關(guān)性。

綜上所述，胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常及合并其他異常與染色體異常存在相關(guān)性。