游逸升，曾美娜

福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院·福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014

依托咪酯是一種超短效非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)用于全身麻醉的誘導(dǎo)，由于其獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的血流動(dòng)力學(xué)特征，成為創(chuàng)傷性休克、嚴(yán)重低血容量或心血管疾病患者全麻用藥的理想選擇［1-2］。舒芬太尼具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，被廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)。然而，依托咪酯和舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)過程中的一些不良反應(yīng)，包括咳嗽、肌顫、嘔吐等，可能會(huì)增加患者的顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓以及腹內(nèi)壓等，對(duì)患者產(chǎn)生不利影響［3-4］。由于依托咪酯對(duì)上氣道反射的抑制作用較弱，易誘發(fā)咳嗽、嘔吐和肌顫等不良反應(yīng)。與其他阿片類藥物一樣，咳嗽是舒芬太尼全麻誘導(dǎo)期最常見的副作用。有研究［5］報(bào)道了麻醉誘導(dǎo)期間抑制咳嗽和肌顫的方法，包括預(yù)先靜脈注射利多卡因、地佐辛、地塞米松、可樂定，或吸入選擇性β2受體激動(dòng)劑特布他林等。然而，由于藥物作用的起效時(shí)間和副作用等限制了這些藥物的臨床應(yīng)用。舒芬太尼是一種臨床常用的全麻誘導(dǎo)藥，用小劑量舒芬太尼預(yù)注射可以避免使用其他藥物帶來的額外副作用。因此，本研究評(píng)估小劑量舒芬太尼預(yù)注射對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)期間依托咪酯和舒芬太尼誘發(fā)咳嗽和肌顫的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020 年9 月1 日—2020 年10 月31 日 在 福 建 省 腫瘤醫(yī)院接受全麻氣管插管擇期手術(shù)的100 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲；（2）ASA 分級(jí)為I～I(xiàn)I 級(jí)；（3）所有患者均已簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 吸煙；（2） 體重指數(shù)（BMI） 超過28 kg/m2；（3）術(shù)前顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓或眼壓升高；（4）既往呼吸系統(tǒng)疾病史；（5）其他全身性疾病的病史；（6）長(zhǎng)期服用阿片類藥物或其他引起咳嗽的藥物史，以及止咳藥。最終納入86 例患者，排除14 例患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為治療組（n=44）和對(duì)照組（n=42）。治療組男19 例，女25例，平均年齡（43.0±14.5）歲；ASA 分級(jí)I 級(jí)22 例，ASA分級(jí)II 級(jí)22 例，平均BMI（24.0±2.7）kg/m2。對(duì)照組男20例，女22 例，平均年齡（43.1±13.1）歲；ASA 分級(jí)I級(jí)21例，ASA 分級(jí)II 級(jí)21 例，平均BMI（24.4±2.5）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

所有患者于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)手臂靜脈穿刺置入20 G靜脈留置針，并連接到三通接頭上以便給藥。麻醉誘導(dǎo)前通過面罩給氧（6 L/min）并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）、心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)以及生命體征記錄由1位對(duì)分組情況不知情的麻醉醫(yī)師完成，每一種試驗(yàn)藥物均在10 mL的注射器中制備，并被標(biāo)記為“試驗(yàn)藥物”，由1名對(duì)分組不知情的護(hù)士進(jìn)行管理。治療組患者在麻醉誘導(dǎo)前1 min三通給予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀釋至2 mL）；對(duì)照組患者經(jīng)三通給予生理鹽水2 mL。兩組患者的試驗(yàn)藥物（舒芬太尼或生理鹽水）均在5 s 內(nèi)注射完畢。注射1 min后，兩組患者均在5 s 內(nèi)經(jīng)三通靜脈注射0.5 μg/kg 的舒芬太尼進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。注射舒芬太尼1 min后給予依托咪酯0.3 mg/kg 和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，不論患者是否有咳嗽和肌顫。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄注射依托咪酯后1 min 內(nèi)患者咳嗽的次數(shù)，并根據(jù)咳嗽的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)（輕度1～2 次/min；中度3～4 次/min；嚴(yán)重者≥5 次/min）。（2）記錄注射依托咪酯后1 min 內(nèi)患者發(fā)生肌顫的例數(shù)和嚴(yán)重程度（0 級(jí)=無肌陣攣，1 級(jí)=單手或雙腳抽搐，2 級(jí)=單臂或雙腿抽搐，3 級(jí)=頸部或軀干張力增高）。（3）記錄兩組患者舒芬太尼或生理鹽水給藥前（T0）、給藥后3 min（T1）、插管后1 min（T2）和插管后3 min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），以及全麻誘導(dǎo)期呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)參數(shù)比較重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級(jí)資料比較采取秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者咳嗽發(fā)生情況

對(duì)照組患者咳嗽的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者咳嗽情況 例（%）

2.2 兩組患者肌顫發(fā)生情況

對(duì)照組患者肌顫的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肌顫發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者全麻誘導(dǎo)前后不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR情況

全麻誘導(dǎo)前后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP） 和心率（HR） 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。且兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制等相關(guān)并發(fā)癥。

表3 兩組患者全麻誘導(dǎo)前后不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR情況（±s）

表3 兩組患者全麻誘導(dǎo)前后不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別對(duì)照組（n=42）治療組（n=44）t值P值MAP（mmHg）HR（bpm）T0 92.9±9.7 92.1±9.5 0.386 0.700 T1 85.1±6.7 85.6±7.6 0.323 0.748 T2 92.4±8.4 92.7±7.9 0.171 0.865 T3 85.9±7.7 85.6±8.8 0.168 0.867 T0 82.8±14.2 82.5±13.1 0.102 0.919 T1 77.0±18.1 79.8±16.8 0.744 0.459 T2 77.0±13.7 78.2±12.7 0.421 0.675 T3 73.5±12.8 75.4±14.1 0.653 0.515

3 討論

依托咪酯對(duì)心血管功能的影響最小，使其成為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者和晚期心臟病患者的合適選擇。然而依托咪酯的常見副作用限制了其臨床應(yīng)用，尤其在危重患者中的應(yīng)用［6-8］。舒芬太尼作為一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在臨床麻醉工作中常常與依托咪酯的鎮(zhèn)靜作用進(jìn)行互補(bǔ)用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持［9-12］。但是，阿片類藥物固有的副作用，如咳嗽、惡心嘔吐和肌強(qiáng)直等，已成為舒芬太尼臨床應(yīng)用中的突出問題［13-14］。全麻藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以顯著減少藥物用量，降低相關(guān)副作用的發(fā)生率。本研究證實(shí)小劑量（0.1 μg/kg）舒芬太尼預(yù)處理可降低舒芬太尼和依托咪酯全麻誘導(dǎo)期咳嗽和肌顫的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，而對(duì)麻醉誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響［15-16］。

阿片類藥物引發(fā)咳嗽與多種機(jī)制有關(guān)，有研究［17-18］表明，阿片受體二元論可能是阿片類藥物誘發(fā)咳嗽的重要機(jī)制。依托咪酯靜脈注射后肌震顫的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，研究［19］表明可能與大腦皮層抑制后的皮層下結(jié)構(gòu)（如錐體外系）脫抑制有關(guān)。以往研究［20］報(bào)道了咪達(dá)唑侖、右美托咪定、地佐辛等預(yù)處理均能降低依托咪酯和阿片類藥物誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但由于起效時(shí)間、呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)及其他相關(guān)副作用等，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)。而中小劑量舒芬太尼預(yù)處理能夠顯著改善舒芬太尼和依托咪酯全麻誘導(dǎo)期咳嗽和肌顫的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。阿片類藥物可以直接作用于延髓的咳嗽中樞來抑制咳嗽反射，劑量遠(yuǎn)低于鎮(zhèn)痛所需劑量。小劑量舒芬太尼預(yù)注射以后與體內(nèi)阿片受體的相互作用，能夠緩解麻醉誘導(dǎo)期舒芬太尼本身血藥濃度的劇烈波動(dòng)，可能與其中樞鎮(zhèn)咳作用有關(guān)。此外，小劑量舒芬太尼對(duì)于肌震顫的抑制作用也可能與其中樞抑制作用相關(guān)。

在本研究中舒芬太尼預(yù)處理的給藥劑量較低，沒有觀察到對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，也未產(chǎn)生呼吸抑制等相關(guān)副作用，同時(shí)避免了全麻誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用其他類型藥物的額外副作用或潛在風(fēng)險(xiǎn)，可能成為改善舒芬太尼和依托咪酯全麻誘導(dǎo)期咳嗽和肌顫的一種理想的預(yù)處理方式。但本研究尚存在一定的局限性：舒芬太尼預(yù)處理劑量和對(duì)全麻誘導(dǎo)期咳嗽肌顫的臨床療效之間的量效關(guān)系目前尚未可知，能否應(yīng)用更低劑量的舒芬太尼達(dá)到相同的療效并提高阿片類藥物臨床應(yīng)用的安全性有待進(jìn)一步研究。此外，預(yù)處理給藥后對(duì)于麻醉維持期和圍蘇醒期并發(fā)癥和患者血流動(dòng)力學(xué)和麻醉深度的影響尚需要進(jìn)一步研究。