張 瑾，史亞偉，胡萬(wàn)娟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南京 210003

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是口腔頜面部的一種嚴(yán)重疾病，也是口腔頜面部常見(jiàn)疾病之一。由于異常的纖維組織和骨組織在顳下頜關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織生長(zhǎng)，最終會(huì)取代正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者張口受限甚至完全無(wú)法張口，繼而導(dǎo)致咀嚼、吞咽和語(yǔ)言障礙，口腔衛(wèi)生不佳，齲齒增加和心理健康問(wèn)題［1-2］。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直一般多發(fā)生于兒童時(shí)期，其主要致病因素為顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，而感染則為另一重要病因［3］。張口困難也被稱為張口受限，指開(kāi)口小于正?；蛲耆珶o(wú)法張口。臨床上，正常成年人的張口度可達(dá)3 指，即上下頜切牙盡可能張大時(shí)，可以達(dá)到食指、中指、無(wú)名指并排豎列可以放入的高度。而臨床上，張口受限分度如下。（1）輕度張口受限：上下切牙切緣間僅可置二橫指，2.0～2.5 cm；（2）中度張口受限：上下切牙切緣間僅可置一橫指，1.0～2.0 cm；（3）重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指，1.0 cm 以內(nèi)；（4）完全性張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。選取2021 年11 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治的1 例雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者作為研究對(duì)象，該患者有營(yíng)養(yǎng)不良、張口受限等健康問(wèn)題，在接受營(yíng)養(yǎng)專家和康復(fù)鍛煉組專家的特殊指導(dǎo)和治療后，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，住院11 d，患者及其家屬滿意，康復(fù)出院。

1 臨床資料

該患者為女性，38歲，因“張口困難伴口腔衛(wèi)生不佳30 年余”入院，患者在5 歲時(shí)因騎車摔倒致右側(cè)關(guān)節(jié)骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后張口度逐漸減小，近年來(lái)不能張口。入院查體：體溫36 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓：117/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺無(wú)明顯異常。專科檢查：（1）口外。頜面部左右不對(duì)稱，下頜明顯右偏，患者口角右側(cè)偏斜，患者右側(cè)抬眉稍弱。右側(cè)頜下見(jiàn)明顯長(zhǎng)約5 cm 瘢痕，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)紅腫、右側(cè)壓痛、無(wú)彈響，張口度約0 cm，雙側(cè)頜下及頸部未及淋巴結(jié)腫大。（2）口內(nèi)。牙列式：11～17， 21～27， 31～37， 41～47，咬合正常，口內(nèi)異味明顯，口腔衛(wèi)生一般。輔助檢查，CBCT 示右下頜骨升支見(jiàn)金屬結(jié)扎影，右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)消失，融合成一團(tuán)塊。入院后完善術(shù)前檢查與術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，擇期于2021 年11 月25 日在全麻下行“導(dǎo)航下右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)+右側(cè)顳肌筋膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+肌筋膜懸吊術(shù)+面神經(jīng)松解解壓術(shù)+顳下頜關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)刨削術(shù)+右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)盤手術(shù)+深部腫物切除術(shù)+雙側(cè)下頜骨C 型截骨術(shù)+頜間結(jié)扎術(shù)”，術(shù)后予以抗炎補(bǔ)液等治療。于2021 年12 月4 日康復(fù)出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

2.1.1 心理護(hù)理 本病例患者對(duì)手術(shù)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，受疾病的影響，存在焦慮不安等負(fù)面情緒。有研究［4］表明，在伴有開(kāi)口受限的顳下頜關(guān)節(jié)疾患患者的心理健康狀況并不樂(lè)觀。在患者入院后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的心理健康狀況，再采取有效的護(hù)理應(yīng)對(duì)措施。入院后，護(hù)士應(yīng)熱情地接待患者及家屬，向患者及其家屬介紹主診醫(yī)生及病房環(huán)境，鼓勵(lì)患者積極交談，以聊天的形式介紹患者的疾病知識(shí)、疾病康復(fù)過(guò)程及疾病預(yù)后，并幫助患者及其家屬建立克服疾病的信心。在心理疏導(dǎo)過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該友好、尊重患者、有足夠的耐心、肯定和鼓勵(lì)患者。運(yùn)用換位思維，切實(shí)滿足患者的心理、精神、生理等多層面的需求。通過(guò)各種方法減輕焦慮、緊張、恐懼、不安等不良情緒，使患者處于最佳狀態(tài)能積極配合治療和護(hù)理。在疾病治療方面，臨床醫(yī)生對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注度較少，責(zé)任護(hù)士應(yīng)多關(guān)注患者的心理狀態(tài)，助其保持良好的心態(tài)，積極面對(duì)手術(shù)，同時(shí)對(duì)手術(shù)效果應(yīng)有一個(gè)理性的期望值。

2.1.2 增加營(yíng)養(yǎng) 與營(yíng)養(yǎng)小組聯(lián)合，認(rèn)真做好患者的身體狀況評(píng)估，術(shù)前通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，分值＞3 分，存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)輔以營(yíng)養(yǎng)支持治療［5］?；颊咭驒C(jī)械因素張口受限（開(kāi)口度為0 cm）造成食物的攝入量不足，體重偏低，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值為16.77 kg/m2。患者入院后，通過(guò)詢問(wèn)患者的飲食習(xí)慣、飲食方式，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)小組為患者制定合適的營(yíng)養(yǎng)餐食，盡力改善患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，適當(dāng)?shù)脑黾芋w重。同時(shí)應(yīng)囑患者鍛煉身體，增加機(jī)體免疫力。根據(jù)患者的開(kāi)口度，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式和途徑，并對(duì)患者及家屬普及相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)［6］。

2.2 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 密切觀察病情變化 術(shù)后應(yīng)予以患者心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)監(jiān)測(cè)和記錄患者生命體征以及術(shù)后的病情變化。該患者術(shù)后保留經(jīng)鼻氣管插管，予以術(shù)后氣管插管護(hù)理常規(guī)，保持適當(dāng)?shù)捏w位，防止插管脫落。給予低流量的氧氣吸入，氧流量2 L/min。保持患者呼吸道通暢，及時(shí)有效地抽吸呼吸道、氣管插管內(nèi)分泌物，以免造成氣管插管內(nèi)堵塞，同時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌操作及勿過(guò)度刺激［7］。檢查氣囊壓力，應(yīng)定時(shí)放充氣囊。氣囊壓力監(jiān)測(cè)頻率為每6 h1次，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O 之間適宜。另外應(yīng)避免充氣過(guò)多，以免壓迫氣道壁，引起氣管局部黏膜的血液供應(yīng)受限，避免因黏膜缺血、缺氧導(dǎo)致壞死。如果氣囊充氣量不足，可能導(dǎo)致漏氣等情況出現(xiàn)。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的皮膚狀況，防止壓瘡。要重視患者的心理狀態(tài)，護(hù)理治療過(guò)程中讓患者感到被重視。應(yīng)密切觀察術(shù)區(qū)傷口有無(wú)滲血，腫脹，如有異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)處理［8］。

2.2.2 術(shù)后疼痛的護(hù)理 疼痛是一種復(fù)雜的感覺(jué)，伴隨著對(duì)身體有害的刺激而引起不愉快的情緒反應(yīng)。疼痛通常伴隨著一系列的生理和心理反應(yīng)。尤其是術(shù)后創(chuàng)傷產(chǎn)生的疼痛對(duì)外科患者的破壞性更大，往往引起心率加速、血壓上升和呼吸困難等生理改變，嚴(yán)重的疼痛可以降低血壓，減弱心臟活動(dòng)；疼痛引起睡眠差，不利于傷口的愈合?；颊叱３０橛薪箲]、易怒和恐懼等情緒反應(yīng)。樣本科室針對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者術(shù)后多給予術(shù)后鎮(zhèn)痛泵預(yù)防疼痛，本病例患者在全麻術(shù)后同意使用鎮(zhèn)痛泵，但在使用鎮(zhèn)痛泵期間以及予以拔除鎮(zhèn)痛泵（48 h）后，均未主訴疼痛。因多數(shù)顳下頜關(guān)節(jié)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，且嚴(yán)重程度因人而異，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好術(shù)后疼痛評(píng)估，并進(jìn)行干預(yù)。應(yīng)注意關(guān)節(jié)處的保暖，睡眠時(shí)可墊高頭部。護(hù)士可以采用播放音樂(lè)、播放電視等方法協(xié)助患者找到減輕痛苦的方法；對(duì)于無(wú)法忍受的疼痛，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑適當(dāng)服用止疼片，并監(jiān)測(cè)用藥后的反應(yīng)。

2.2.3 術(shù)創(chuàng)與引流管的護(hù)理 患者術(shù)后第1 天開(kāi)始，需給予醫(yī)用彈力繃帶頭帽和紗布，局部持續(xù)加壓10 d，可以加壓止血，促進(jìn)傷口愈合。紗布團(tuán)放置在耳道下緣前方1 cm，如加壓不正確，可能會(huì)出現(xiàn)局部滲血腫脹，不利于手術(shù)傷口愈合。彈性繃帶是手術(shù)后常用和不可缺少的一種包扎敷料。對(duì)于復(fù)雜的軟組織損傷，可消除死腔，減少出血，保護(hù)術(shù)區(qū)和傷口，預(yù)防外傷性涎瘺。管床護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者正確佩戴彈力繃帶頭帽。出院當(dāng)天，應(yīng)指導(dǎo)和評(píng)估患者及家屬是否可以正確的佩戴頭帽［9］?；颊呷樾g(shù)后留有兩個(gè)負(fù)壓引流管，本科室引流管在護(hù)理過(guò)程中班班交接，采用五步法。 一展開(kāi)：沿切口平面展開(kāi)引流管。二檢查：（1）管路及引流球標(biāo)識(shí)。（2）查看負(fù)壓引流球開(kāi)關(guān)（確認(rèn)保持打開(kāi)狀態(tài)）。（3）看引流液色、質(zhì)。交班護(hù)士報(bào)告各管路引流量。三擠壓：分段式檢查管路通暢度。（1）近切口端：左手反折管路上段，右手向下方拉伸管路（引流球端），松開(kāi)反折處，查看液柱是否波動(dòng)。（2）近負(fù)壓球端：左手反折管路中段，右手向下方拉伸管路（引流球端），松開(kāi)反折處，查看液柱是否波動(dòng)。四探查：術(shù)區(qū)未覆蓋敷料者，輕輕按壓確認(rèn)無(wú)皮下血腫。五整理：理順管路，勿折疊受壓，放回引流球，交代患者注意事項(xiàng)。術(shù)后2～3 d，醫(yī)師予以拔除術(shù)區(qū)留置的負(fù)壓引流管，拔除引流管后，仍需局部壓迫包扎5～7 d，以促進(jìn)傷口愈合，責(zé)任護(hù)士需觀察松緊是否適中，是否影響呼吸，應(yīng)做好拔管后的護(hù)理。

2.2.4 飲食護(hù)理 患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以免影響術(shù)后傷口愈合。因此，應(yīng)給予患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)康復(fù)。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)指導(dǎo)患者食用半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食需要大幅度咀嚼的硬食物，盡量避免牙齒咬合，選用高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的易消化飲食，少量多餐。1個(gè)月后可進(jìn)軟食，3個(gè)月后恢復(fù)正常。食物的溫度不宜太燙，進(jìn)食后應(yīng)立即使用漱口水，保持口腔清潔。在圍手術(shù)期間，應(yīng)用NRS 2002 評(píng)分表，配合個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療，能夠顯著減少患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，避免因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致預(yù)后不良情況的發(fā)生［10］。

2.2.5 用藥護(hù)理 患者術(shù)后可能會(huì)造成面神經(jīng)受損，表現(xiàn)為抬眉、閉眼障礙。應(yīng)注意休息，避免熬夜和過(guò)度用眼，可滴眼藥水緩解不適。術(shù)后可能出現(xiàn)耳前麻木的癥狀，這是因?yàn)槭中g(shù)牽拉導(dǎo)致耳顳神經(jīng)損傷引起的，神經(jīng)的恢復(fù)需要時(shí)間，一般在術(shù)后6 個(gè)月～1 年麻木癥狀會(huì)明顯減輕或消失。日常生活中注意術(shù)區(qū)保暖，遵醫(yī)囑服用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物甲鈷胺片1個(gè)月。

2.2.6 佩戴頜墊 術(shù)前需要關(guān)節(jié)科取模，制作頜墊。從術(shù)后1 d 起應(yīng)遵醫(yī)囑佩戴頜墊，將頜墊置于上下牙列，可改變上下頜的垂直距離，從而緩解關(guān)節(jié)區(qū)的壓力，調(diào)節(jié)咬合關(guān)系，緩解疼痛。切勿用力咬牙，需24 h 佩戴（除吃飯，刷牙時(shí)可取下）。頜墊每天可用涼水清洗保持干凈。需要佩戴3 個(gè)月。3 個(gè)月后來(lái)院復(fù)診，由醫(yī)生決定是否繼續(xù)佩戴，半年后進(jìn)行正畸治療。

3 術(shù)后功能鍛煉

正常人開(kāi)口度為3.7～4.0 cm，大約為三橫指，該患者開(kāi)口度為0 cm，術(shù)后張口功能鍛煉是康復(fù)的重點(diǎn)。臨床實(shí)踐證明，輔以術(shù)后張口訓(xùn)練對(duì)于保持術(shù)后遠(yuǎn)期療效十分重要，正確的張口康復(fù)訓(xùn)練可以幫助患者盡快恢復(fù)張口度，減少?gòu)埧谑芟藓完P(guān)節(jié)強(qiáng)直的復(fù)發(fā)，應(yīng)堅(jiān)持有效的張口功能鍛煉?；颊咝g(shù)后1 周，應(yīng)視創(chuàng)口愈合情況進(jìn)行張口功能鍛煉。張口功能鍛煉包括被動(dòng)張口訓(xùn)練和主動(dòng)開(kāi)口訓(xùn)練?；颊哂么竽粗傅肿∩涎酪Ш厦?，食指抵于下牙咬合面，作比心手勢(shì)，緩慢撐開(kāi)下頜，有規(guī)律地行張、閉口運(yùn)動(dòng)，輔以下頜前伸-后縮運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、側(cè)頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及下頜抗阻訓(xùn)練，使張口度逐漸增大。 等訓(xùn)練一段時(shí)間后，可轉(zhuǎn)為患者主動(dòng)用力，手指給阻力的抗阻開(kāi)閉口練習(xí)，以不引起疼痛和持續(xù)酸脹為宜。再輔以使用開(kāi)口器的被動(dòng)張口訓(xùn)練。張口訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，手術(shù)后一周開(kāi)始，每次操作時(shí)間為30 min，每天至少3 次，持續(xù)6 個(gè)月以上。使用金屬開(kāi)口器時(shí)，開(kāi)口器前端需用紗布包裹，以減少對(duì)牙齒的磨損，防止牙齒松動(dòng)及脫落；訓(xùn)練過(guò)程中也不能過(guò)度張口，以免造成關(guān)節(jié)脫位。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者恢復(fù)情況定期評(píng)估功能情況，并在患者主動(dòng)參與的前提下，不斷調(diào)整訓(xùn)練方法和強(qiáng)度。遵循康復(fù)訓(xùn)練原則：因人而異，循序漸進(jìn)，持之以恒，全面康復(fù)，主觀能動(dòng)。

4 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

患者術(shù)后傷口愈合良好，心理狀態(tài)佳。在責(zé)任護(hù)士的有效指導(dǎo)下，患者及其家屬均能準(zhǔn)確掌握張口功能鍛煉方法，對(duì)治療和護(hù)理效果滿意，入院后11 d 遵醫(yī)囑予以出院?；颊叱鲈簳r(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患者術(shù)后1 月、3 月、6月、12月需帶核磁片門診復(fù)查，微信掃描添加醫(yī)師聯(lián)系方式，如有問(wèn)題可通過(guò)小程序及時(shí)咨詢。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士可以通過(guò)小程序與患者進(jìn)行交流，觀察術(shù)后張口練習(xí)情況，了解患者的張口情況并可進(jìn)行相關(guān)的指導(dǎo)。

5 護(hù)理體會(huì)

綜合性護(hù)理干預(yù)對(duì)解決該患者護(hù)理問(wèn)題具有較理想的效果，更容易被患者所接受，有利于取得患者的認(rèn)可，提高患者的治療依從性。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者大多存在著不同程度的心理問(wèn)題，在所有的護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)以良好的形象，貼切的語(yǔ)言，熱情真誠(chéng)的態(tài)度去對(duì)待患者，基于馬斯洛的人類基本需要層次論，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者的基本要求，幫助患者樹(shù)立信心，有助于患者的治療與康復(fù)。通過(guò)綜合性護(hù)理干預(yù)，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，告知患者及家屬保證營(yíng)養(yǎng)需求的重要性。出院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)張口功能鍛煉應(yīng)堅(jiān)持不懈。每月通過(guò)電話或小程序了解患者張口功能鍛煉的情況，如果鍛煉效果不理想，應(yīng)立即分析原因及時(shí)處理。顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直術(shù)口腔頜面外科中一項(xiàng)復(fù)雜且高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。因此，在治療護(hù)理過(guò)程中，本科室結(jié)合顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直護(hù)理中的臨床情況，進(jìn)行完善的護(hù)理操作規(guī)程。通過(guò)完善的制度，實(shí)施科學(xué)的、規(guī)范的護(hù)理工作，有助于提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。